翼状胬肉术后复发风险及其与病情特征的相关性

盛书华 赵军民 姜河

[摘要]目的：探讨翼状胬肉术后复发风险及其与病情特征的相关性。方法：选取2017年3月-2022年3月于笔者医院收治的189例翼状胬肉患者为研究对象，所有患者均接受翼状胬肉切除和自体角膜缘干细胞移植术。收集所有患者一般资料以及病情特征。术后对所有患者进行为期1年的随访。根据术后有无复发分为复发组和未复发组，采用多因素Logistic回归分析影响两组患者复发的相关因素，收集手术切除组织，采用免疫组织化学法检测血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor， VEGF）水平；采用Pearson相关性分析翼状胬肉相对长度（Relative length， RL）、相对宽度（Relative width， RW）、相对面积（Relative area， RA）、血管指数（Vascularization index， VI）间的相关性。结果：随访结束后共有7例失访病例，最后共计纳入研究病例数为182例。两组性别、合并疾病、吸烟、饮酒，以及家族史比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者翼状胬肉RL、RW、RA、VI以及血VEGF對比差异具有统计学意义（P＜0.05）；多因素Logistic回归结果显示，VEGF[OR=0.695，95%CI（0.568，0.851）]、RL[OR=0.920，95%CI（0.876，0.966）]、RA[OR=0.871，95%CI（0.784，0.969）]以及VI[OR=0.911，95%CI（0.867，0.957）]均是术后翼状胬肉复发的相关因素（P＜0.05）。Pearson相关性分析得出RL、RW、RA、VI各指标间呈正相关（P＜0.05）。结论：翼状胬肉RL、RW、RA、VI各指标间呈正相关且RL、RW、VI以及VEGF是影响术后翼状胬肉复发的相关因素。

[关键词]翼状胬肉；复发；病情特征；血管内皮生长因子；相关性

[中图分类号]R779.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）04-0001-05

Risk of Postoperative Recurrence of Pterygium and Its Correlation with Disease Characteristics

SHENG Shuhua1， ZHAO Junmin2， JIANG He1

（1.Department of Ophthalmology， the Eighth People's Hospital of Hefei， Hefei 238000， Anhui， China; 2.Department of Ophthalmology， the First People's Hospital of Hefei， Hefei 230000， Anhui， China）

Abstract： Objective  To explore the risk of postoperative recurrence of pterygium and its correlation with the characteristics of the disease. Methods  From March 2017 to March 2022， 189 patients with pterygium in the author's hospital were taken as the research object. All patients underwent pterygium excision and limbal stem cell transplantation. Collect the general information and disease characteristics of all patients. All patients were followed up for one year after operation. According to whether there was recurrence after operation， the patients were divided into recurrence group and non-recurrence group.Multivariate Logistic regression was used to analyze the related factors affecting the recurrence of the two groups. The resected tissues were collected and the vascular endothelial growth factor （VEGF） was detected by immunohistochemical method. Pearson correlation was used to analyze the correlation among relative length RL， relative width RW， relative area RA and Vascularization index VI of pterygium. Results  After the follow-up， there were 7 lost cases， and finally 182 cases were included in the study. There was no significant difference in sex， comorbidity， smoking， drinking and family history between the two groups （P＞0.05）. There were significant differences in pterygium RL， RW， RA， VI and vascular endothelial growth factor （VEGF） between two groups （P＜0.05）. Multivariate Logistic regression results showed that VEGF[OR=0.695， 95%CI（0.568，0.851）]， RL[OR=0.920， 95%CI（0.876，0.966）]， RA[OR=0.871， 95%CI（0.784，0.969）] and VI[OR=0.911， 95%CI（0.867，0.957）]. Pearson correlation analysis showed that there was a positive correlation among RL， RW， RA and VI （P＜0.05）. Conclusion  There is a positive correlation between RL， RW， RA and VI of pterygium， and RL， RW， VI and VEGF are related factors affecting the recurrence of pterygium after operation.

Key words： pterygium; recurrence; characteristics of illness; vascular endothelial growth factor; correlation

翼状胬肉是一种由紫外线照射、气候干燥、接触粉尘、油烟等原因导致的发生于球结膜鼻侧或颞侧的局部球结膜纤维血管组织呈三角形增生并侵犯角膜而影响视觉的眼表疾病[1]，研究显示我国该疾病的发病率可达9.9%，且男性发病率高于女性，早期以眼发红、发绀以及异物感为主要临床症状，随着翼状胬肉的发展其可影响视力，造成视力下降[2]。目前手术是临床治疗翼状胬肉的首选治疗方式[3]，但因手术为创伤性行为，切除翼状胬肉组织的同时还会对眼部造成其他创伤，引起新生血管以及纤维组织的增生，故翼状胬肉切除后复发率仍可达到24%～89%，近年来随着羊膜移植、前板层角膜移植、结膜或角膜缘自体移植，以及抗代谢药物的应用虽然降低了一定的复发率，但是仍无法避免复发的发生[4]。先前的研究表明VEGF和血管内皮细胞生长因子受体（Vascular endothelial growth factor receptor， VEGFR）的活性同翼状胬肉的发生紧密相关[5]，陈兰[6]的研究显示VEGF的表达水平对术后翼状胬肉的复发具有一定的指导价值，但是上述指标只有在翼状胬肉手术切除后才能确定这些活性。导致测量VEGF和VEGFR的表达对预测翼状胬肉复发的价值有限。裂隙灯眼前段处理系统由于其直观、方便、快捷、易操作和准确反映眼部病变的优越性在临床得以广泛的应用[7]，但是目前其在翼状胬肉复发的运用中尚缺乏相关研究。故本研究通过探讨翼状胬肉患者裂隙灯眼前段照片相关参数，分析其和术后复发的相关性。

1  资料和方法

1.1 一般资料：以2017年3月-2022年3月笔者医院收治的189例翼状胬肉患者为研究对象，其中男104例，女85例；年龄30～80岁，平均年龄（58.42±13.29）岁；BMI17～31 kg/m2，平均BMI（22.34±3.68）kg/m2；吸烟史：有114例，无75例；饮酒史：有131例，无58例；病变眼睛：左侧101例，右侧88例；形态学分级1级35例，2级60例，3级94例；RL：10.33%～51.95%，平均（24.74%±9.45%），RW：25.57%～87.43%，平均（47.54±11.12）%；RA：3.47%～39.89%，平均（12.9±3.51）%，VI：0.12%～78.54%，平均（27.24±15.23）%。根据患者术后是否复发分为复发组（n=47）和未复发组（n=135），两组性别、年龄、病程、合并疾病、吸烟、饮酒等一般资料组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经笔者医院伦理委员会审批通过，患者及其家属对本研究内容知情同意。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合翼状胬肉的诊断标准[8]；②年龄30～80岁；③首次确诊；④翼状胬肉切除和自体角膜缘干细胞移植术。

1.2.2 排除标准：①伴有系统性血管炎、青光眼和糖尿病视网膜病变；②既往有眼部手术史和眼部创伤史；③结缔组织疾病；④对术中所用药物过敏者。

1.3 方法

1.3.1 资料收集：患者入院后收集其性别、年龄、BMI等一般资料。

1.3.2 手术方法：术前均接受0.5%左氧氟沙星滴眼液（规格0.5% 5 ml/盒，生产批号H20203457，四川美大康华康药业有限公司）滴眼，1～2滴／次，3次／天。手术当天，采用盐酸丙美卡因滴眼液予以表面麻醉（规格：15 ml∶75 mg，生产批号：HJ20160133398178，生产厂家：s.a. ALCON-COUVREUR n.v.）滴眼，1～4滴／次；采用盐酸利多卡因注射液（2% 0.5 ml）（规格：5 ml∶0.1 g，生产批号：H32025054，生产厂家：江苏悦兴药业有限公司）做结膜下浸润麻醉。麻醉后，用剪刀分离胬肉头、颈、体部，保留正常组织，将胬肉头颈部及体部结膜下增生组织剪干净。然后在术眼上方取角膜缘植片，要求包含部分透明角膜上皮、结膜以及角膜缘，其弧长与术面角膜缘相似。将植片角膜缘侧与切除处角膜缘侧贴附平整，间断缝合固定，包扎后缝合结膜伤口。

1.3.3 VEGF检测方法：采用免疫组织化学法进行检测，收集手术切除翼状胬肉组织，立即采用10%福尔马林固定，然后石蜡包埋，再进行标记切片。运用二步法进行染色后用DAB显色，再用苏木精复染，然后封片观察。在显微镜下（100倍）观察切片中的着色细胞数，记录每个切片中的数量。

1.3.4 检查方法：手术前使用重庆康华SLM-7E裂隙灯显微镜（重庆康华SLM-7E）和数码相机（尼康D5000）以10倍的放大率拍摄眼前段照片。使用Image J软件计算面积、长度，以及翼状胬肉涉及的角膜区域的宽度。长度为从翼状胬肉头部边缘到角膜缘的水平距离（A）。RL是通过将长度（A）除以角膜水平直径（B）来计算的。宽度为翼状胬肉与角膜缘相交的2个点之间的距离（C）。通过将宽度（C）除以角膜垂直直径（D）来计算RW。通过将翼状胬肉覆盖的角膜面积（E）除以总角膜面积（F）来计算RA。涉及角膜的翼状胬肉的长度被确定为从翼状胬肉头部边缘到角膜缘的水平线的距离。翼状胬肉的RL=长度/角膜水平直径。翼状胬肉宽度定义为翼状胬肉与角膜缘相交的两个点之间的距离。RW=宽度/角膜垂直直径。RA=翼状胬肉覆盖的角膜面积/整个角膜的面积。使用CLAHE算法测量VI，VI范围从0到100.23。

1.4 随访以及复发的定义：采用门诊随访方式对所有手术患者出院后的复发情况进行随访，起点时间为患者行翼状胬肉切除手术的日期，以随访满三个月为随访截止时间，终点事件为患者出现翼状胬肉复发。具体方法：于术后1 d，1周、2周、3周、4周、3个月、6个月和12个月拍摄眼前节照片复查翼状胬肉复发情况。复发被定义为角膜缘上的纤维血管组织存在于先前翼状胬肉切除区域的角膜上。结膜复发被定义是纤維血管组织局限于球结膜。

1.5 质量控制：严格执行纳入、排除双标准，经专门人员收集患者临床资料并核对是否与患者身份信息匹配信息并予以Epidata软件进行数据平行双录入，确保数据导入准确性。

1.6 统计学分析：应用SPSS 25.0软件进行统计学数据分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；多组间比较采用单因素方差分析。计数资料组间比较采用χ?检验或Fisher确切概率法，以n（%）表示。采用有序多分类Logistic回归分析翼状胬肉术后复发情况的相关独立因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 随访结果：患者出院后进行为期1年的随访，随访结束后共有7例失访病例，最后共计纳入研究病例数为182例。其中复发组47例、未复发组135例。

2.2 两组患者病情特征比较：复发组RL、RA、RW、VI以及VEGF水平均高于未复发组（P＜0.05），见表2。

2.3 翼状胬肉术后复发的多因素Logistic回归结果：以是否复发为因变量，上述差异具有统计学意义的指标为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，VEGF、RL、RA以及VI均是术后翼状胬肉复发的相关因素（P＜0.05）。见表3～4。

2.4 RL、RW、RA、VI间的相关性：RL、RW、RA、VI各指标之间均呈正相关（P＜0.05），见表5。

2.5 典型病例：某男，系“发现右眼部鼻侧新生物8年”，查体右眼视力0.8，外眼（-），鼻侧可见球结膜及其下纤维血管组织呈三角形侵入角膜约4.0 mm，余未见明显异常。患者于局部麻醉下行“右眼翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术”术后眼部情况。见图1。

3  讨论

大量临床研究表明[9-10]，引起翼状胬肉患者角膜表面形态出现异常的病理机制主要包括角膜受到机械性牵拉；角膜上皮层和泪膜出现明显的异常以及角膜基质发生明显的改变。故大部分翼状胬肉尽管经过手术治疗后，病情可以得到控制或者達到完全治愈的状态，但是仍有相当一部分患者出现术后复发，单纯翼状胬肉切除术术后复发率较高。国内报道复发率在20%～70%，国外报道的复发率在24%～89%，且复发者的疾病状况往往比术前更差，严重者术后可出现翼状胬肉组织呈侵袭性的快速生长，诱发严重的瘢痕增生、睑球粘连等并发症，给患者带来更大痛苦[11]。预防翼状胬肉术后复发对翼状胬肉患者的临床治疗具有重要意义。郑兰育[12]的研究显示年龄岁以及翼状胬肉分期是术后翼状胬肉复发的相关因素，但董彦平等[13]的研究发现年龄和翼状胬肉分期不是影响翼状胬肉复发的相关因素。

本研究中通过图像分析量化翼状胬肉的长度、宽度、涉及角膜的面积和翼状胬肉的血管分布。由于考虑到角膜垂直和水平直径以及面积的个体差异，本研究选用在测量长度、角度和面积方面较为可靠的Image J软件确定RL、RW和RA，另外选用CLAHE算法从图像中自动提取血管，并且在该算法中还消除了照明的影响。研究结果发现复发组患者RL、RW、RA以及VI显著高于未复发组，并就上述因素同翼状胬肉术后复发的关系进行了评估，发现RL、RW以及VI均为术后复发的相关因素。同时VI与RL、RW和RA也有显著相关性，表明血管分布可能与翼状胬肉的增殖活性及其对角膜的侵袭有关[14]。通过多变量分析，RL、RW、以及VI与复发有显著关联，而RA同复发无显著关联，但是在相关研究中报道VI同RA具有相关性，因此RA可通过VI来反映[15]。同时还与本研究研究对象的个体差异等因素有关。

翼状胬肉复发主要是由萎缩的结膜上皮构成的头部与高度血管化的弹性变性的结缔组织构成的体部重新侵入角膜所致[16]。Lin H等[17]的研究结果显示，相比较于术后翼状胬肉未发生复发的患者，复发性翼状胬肉患者术后切除翼状胬肉组织中的血液和淋巴微血管密度显著增加，而相关的研究结果还发现血管增多的翼状胬肉复发的风险更高，可证明翼状胬肉同血管增加紧密相关。Detorakis ET等[18]研究表明，VEGF的表达与翼状胬肉的大小和术后复发有显著相关性，VEGF作为血管内皮细胞的特异性有丝分裂原，其通过结合相应的受体，引起受体的自身磷酸化，从而激活有丝分裂原活化蛋白激酶，实现VEGF的有丝分裂原特性，诱导内皮细胞增生，因此VEGF表达水平越高，诱导内皮增生效果越明显，越容易导致翼状胬肉复发。贺梦璇等[19]的研究结果报道翼状胬肉的典型病理特征包括上皮细胞增生、杯状细胞增生、新生血管形成、成纤维细胞增生等，因此新生血管更容易形成，且其研究表明高表达的VEGF患者翼状胬肉更容易复发。国外通过研究翼状胬肉的标本得知，翼状胬肉标本中VEGFA、VEGFC和碱性成纤维细胞生长因子2（Fibroblast growth factor 2， FGF2）的mRNA水平显著高于结膜炎标本，且复发性翼状胬肉标本中VEGFA、VEGFC和FGF2的mRNA表达水平显著高于原发性翼状胬肉标本[20]。Gumus K等[21]证明的研究发现VEGF及其受体的过度表达反映了翼状胬肉组织的侵袭性，在上述因子的影响下产生大量的新生血管，进一步阐明高表达的VEGF是翼状胬肉复发的相关因素。

综上所述，翼状胬肉RL、RW、RA、VI各指标间呈正相关且RL、RW、VI以及VEGF是影响术后翼状胬肉复发的相关因素。

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[收稿日期]2023-05-04

本文引用格式：盛书华，赵军民，姜河.翼状胬肉术后复发风险及其与病情特征的相关性[J].中国美容医学，2024，33（4）：1-5.