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两种手术方法治疗翼状胬肉的疗效比较

2016-05-20魏建房张媛媛

中国实用医药 2016年14期
关键词:翼状胬肉复发率

魏建房++张媛媛

【摘要】 目的 研究两种手术方法治疗翼状胬肉的疗效。方法 对240例(240只眼)翼状胬肉患者分别行角膜缘干细胞移植术(190例)、羊膜移植+角膜缘干细胞移植术(50例), 观察两种手术方法的复发率。结果 随诊215例, 总复发率为8.37%。角膜缘干细胞移植术复发12例, 复发率为7.10%;羊膜移植+角膜缘干细胞移植术复发6例, 复发率为13.04%。结论 两种手术方法与非显微镜下单纯手术切除胬肉手术相比, 复发率大大降低。

【关键词】 翼状胬肉;干细胞移植;羊膜移植;复发率

翼状胬肉是眼科常见病、多发病, 治疗的主要手段为手术治疗。以前非显微镜下翼状胬肉单纯切除手术复发率高达30%~50%[1]。2011年1月~2014年1月, 本科共收治240例

(240只眼)翼状胬肉患者, 其中190例行角膜缘干细胞移植手术, 50例复发性胬肉行羊膜移植+角膜缘干细胞移植手术, 观察复发率。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本科2011年1月~2014年1月共收治240例

(240只眼)翼状胬肉患者, 年龄最小38岁, 最大75岁。年龄主要集中在55~68岁。其中男115例, 女125例。纳入标

准:翼状胬肉或复发性翼状胬肉头部进入角膜缘内≥2 mm。患眼无泪囊炎, 无干眼症, 无倒睫, 眼压在正常范围内。全身病如高血压、糖尿病及其他不能承受手术的疾病控制至正常范围。

1. 2 方法

1. 2. 1 术前准备 术前冲洗泪道, 测眼压、血压、血糖、血常规、凝血四项、传染病等。滴抗生素眼液4次/d。≥2 d。

1. 2. 2 手术方式及操作

1. 2. 2. 1 角膜缘干细胞移植 方法:所有手术均在显微镜下操作。患者仰卧于手术台上, 术眼滴奥布卡因滴眼液1次, 常规消毒术眼, 铺无菌巾, 术眼贴膜, 开睑器开睑, 结膜下及胬肉下注射2%利多卡因液+盐酸肾上腺素混合液0.3 ml, 与角膜缘胬肉颈部剪开胬肉表面的球结膜, 自结膜下向内眦部分离致半月皱襞, 切除其下方胬肉体部。于角膜上胬肉头部外0.5 mm划一弧线, 深达前弹力层, 小心向角膜缘方向分离胬肉头部, 尽最大可能使角膜表面平整、光滑, 巩膜面出血烧灼止血, 胬肉组织清除干净即可。依巩膜面结膜缺损面积大小取角膜缘外上方结膜瓣, 要求大于创面0.5 mm, 分离至角膜缘灰线上0.5 mm。角膜缘上下固定于浅层巩膜

4针, 间断缝合剩余结膜瓣, 涂红霉素眼膏, 包扎患眼。

1. 2. 2. 2 羊膜移植+角膜缘干细胞移植 方法:主要用于复发性翼状胬肉。按1.2.2.1中方法切除胬肉, 尽量使角巩膜面光滑、平整, 视创面大小制作大于创面2 mm的羊膜植片, 将植片平铺于角巩膜缘后创面上, 将植片间断缝合固定于浅层巩膜表面, 然后按1.2.2.1中方法行角膜缘干细胞移植术。术后涂红霉素眼膏, 加压包扎患眼。

2 结果

所行240只眼的手术, 均为术后12 d拆线, 术后滴妥布霉素地塞米松眼液, 4~5次/d, 共4周。要求不适随诊, 术区结膜充血1个月后消退。3个月~2年共随诊215例, 其中复诊96例, 电话随诊119例;其中角膜缘干细胞移植术169例, 羊膜移植+角膜缘干细胞移植术46例。总计复发18例, 其中角膜缘干细胞移植术12例, 复发率为7.10%;羊膜移植+角

膜缘干细胞移植术6例, 复发率为13.04%, 总复发率为8.37%, 与非显微镜下单纯手术切除胬肉手术相比, 胬肉复发率大大降低。

3 讨论

翼状胬肉又称角膜及角膜缘结膜日光性变性, 现代医学研究其主要病因及发病机制有:①细胞凋亡;②角膜缘干细胞的转化与缺失;③P53基因突变;④端粒酶的异常活化;⑤免疫机制问题[2-4]。本病常发生于眼鼻侧, 亦可发生于颞侧, 或鼻颞两侧睑裂部角结膜缘, 单眼或双眼, 发展缓慢, 或持续数年或数十年无明显进展, 亦可发展迅速, 大多数病侧发生在睑裂斑的基础上, 其头部伸向或越过角膜缘, 颈部位于头部之后稍窄的区域, 体部较肥厚, 大多位于睑裂部结膜及角膜缘附近, 头部呈白色浑浊, 微隆起, 静止期胬肉较薄不充血, 进行期胬肉生长较快、肥厚, 较多新生血管, 伴结膜充血, 胬肉可深达或越过角膜中央, 严重影响视力。本病常见于户外工作者, 或长期暴露于日光或风沙的人群, 翼状胬肉切除后, 部分患者在切除处出现隆起的血管性瘢痕, 此种瘢痕也可进行性长大, 通常称之为复发性翼状胬肉。

翼状胬肉手术在本院眼科手术量排在第二位(首位是白内障手术), 以往采用肉眼下单纯切除手术, 复发率为30%~50%, 并且复发性胬肉生长更快, 有的复发胬肉在还未出院就已经开始复发。术区长期充血不消退。从2008年, 本科采用角膜缘干细胞移植、羊膜移植+角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉, 复发率大大降低, 收到很好的治疗效果。研究证实角膜缘干细胞存在于角膜缘基底细胞中, 人类角膜缘的vogt栅栏结构即角膜缘干细胞所在区, 是分开角膜和结膜的独特结构。有研究认为[5], 人角膜缘上下两个部位角膜干细胞较多。作者手术的结果可以明显看出角膜缘干细胞移植复发率低, 是因为角膜干细胞是角膜上皮再生的来源, 且可阻止异常组织和浅层新生血管侵入角膜的栅栏和屏障, 可防止翼状胬肉复发。手术病例要严格掌握适应证:像高血压、糖尿病及严重的其他全身病;眼局部的泪囊炎, 高眼压、倒睫, 严重的睑缘炎, 睑板腺功能障碍等, 待治疗后再手术。局部麻醉药和付肾素不能用得太多, 作者用的量大为0.3 ml, 因为其本身可以引起组织充血、水肿及炎症。角膜表面的胬肉组织要去除干净, 表面光滑, 但不能清除过深, 一般至前弹力层, 深入角膜基质层会遗留瘢痕。巩膜表面也要清除干净。取结膜瓣尽量取外上方的, 因为此处角膜缘干细胞较丰富, 必须分到角膜缘内≥0.5 mm, 结膜瓣下筋膜尽量去除干净, 防止挛缩。移植瓣的四个角缝线移动要固定在浅层巩膜上, 确保平整, 不挛缩, 完整的贴附在裸露的巩膜面上, 不要有层间积液、积血。只要不是复发性的胬肉, 没必要缝太多的线。复发性胬肉尤其注意, 角膜上的瘢痕组织既要清除干净, 防止角膜穿孔的可能, 巩膜面也不能刮除太深, 近内眦的浅层巩膜不要破坏, 否则瓣很难成活[6]。要注意, 提起胬肉体部来切除, 以防切到经常粘连在胬肉下的直肌。本院术中所用羊膜尽量新鲜, 但均要排除传染病供体。羊膜与取得的瓣应大于巩膜创面, 缝合应致密, 注意结膜对结膜缝合。术后双眼遮盖加压2~3 d。

翼状胬肉手术是眼科常见外眼手术, 其复发率高, 有潜在的严重并发症, 有时比原发病更严重, 所以术后应严密观察。

参考文献

[1]孙秉基, 徐锦堂.角膜病的理论基础与临床.北京:科学技术文献出版社, 1994:431-438.

[2]李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社, 1997:201-202.

[3]葛坚.眼科学.北京:人民卫生出版社, 2005:143-144.

[4]宋琛.手术学全集(眼科卷).北京:人民军医出版社, 1994:77-78.

[5]李冬梅.眼部整形美容手术图谱.北京:人民卫生出版社, 2008: 385-386.

[6]李绍珍.眼科手术学.北京:人民卫生出版社, 2002:606-608.

[收稿日期:2016-01-22]

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