从肝肾论治耳石症复位后残余眩晕*

方鸽，曾晖

上海市杨浦区中医医院 上海 200082

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）也被称为“耳石症”，症状的出现通常在某种特定体位或头位之后，表现为短暂的、旋转性的头晕或眩晕，患者可伴恶心呕吐感，强烈旋转性眩晕持续时间一般不超过60s[1]。耳石症发病率随着年龄的增长而逐渐升高，高发年龄段为40岁以后[1]。手法复位治疗是耳石症患者的主要治疗方法，根据不同的眩晕类型可选择不同的耳石复位方法，但由于患者个体差异性，不少患者虽然耳石复位成功，即眼震与强烈旋转性头晕消失，却仍有平衡障碍的不适，伴随较长时间的漂浮感和头重脚轻、头部昏沉不适，并出现焦虑等情绪障碍，这些被称为复位后残余症状（ residual dizziness，RD）[2]。眩晕始称于眩冒，最早见于《内经》，耳石症中医属“眩晕”。眩晕与肝的关系最为密切，《素问·至真要大论篇》记载“诸风掉眩，皆属于肝”，肝木旺，风气盛，则发为眩晕。老年人随着肾气的衰减与肾精的亏虚，中医认为肾主骨生髓，脑失髓养，则脑转耳鸣。本文从肝肾论治耳石症复位后残余症状的相关心得作一总结简述。

耳石症现代医学认识

目前BPPV的发病机制仍未完全明确，刺激学说为目前比较公认的学说，半规管结石学说与壶腹嵴帽结石均为刺激学说，前庭刺激信号的接受处理，被来源于椭圆囊碎片的半规管耳石影响，不均衡的前庭信号输入则会导致眩晕，且在位置变化时诱发淋巴液流动[3]。也有研究认为耳石症可能与耳石器官及球囊、椭圆囊神经病变，导致耳石抑制功能缺乏相关，而并非与半规管内脱落的耳石有关，并在患耳石症患者半规管内未发现脱落的耳石[4]；内耳循环障碍学说也是目前比较公认的学说之一，临床上随着年龄的增长，耳石症发病率也越高，青年与儿童很少见发病，血管的改变伴随着老化过程而发生，导致内耳微循环障碍的影响因素有后循环缺血、高血压、糖尿病、高血脂，内耳供血不良或内耳微循环障碍导致耳石碎片脱落，从而诱发眩晕[5]。目前RD的发生的相关危险因素尚未明确，许多研究表明RD的发生主要与治疗前患者的老龄、自主功能神经障碍、焦虑抑郁状态、眩晕的持续时间等相关[6]。毛正盛等研究发现，针对耳石症复位后残余头晕，口服黛力新联合前庭康复训练治疗效果优于单纯前庭康复训练，通过调节患者的情绪，能有限改善残余头晕，提高生活质量[7]。

耳石症病因病机

1 木郁而藏泄失调

肝气升发，肝属木，木性曲直，具有升发、调达的特性。大量耳石症患者发病前，均存在焦虑、抑郁等情绪，BPPV患者在急性期通常会存在担心、害怕等情绪，手法复位后虽然天旋地转位置性眩晕消失，然而残余症状反复发作或慢性症状，让患者主观的感受更强烈，大量患者手法复位后残余症状期间，心理承受能力下降，伴随情绪障碍、失眠、负性心理状态[8]。《类证治裁·眩晕》曰：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升；或由情志抑郁………以致目昏耳鸣，震眩不定”。肝为刚脏，其气具有伸展舒畅、冲和调达特点。肝气的升降出入失调，气的运行不畅，可造成气的升发太过，而致眩晕。若情志障碍，肝失疏泄，肝气郁结，气郁日久，血脉痹阻，头目失养，发为眩晕；或气郁化火，肝气上逆，上扰头目，发为眩晕。《证治汇补·卷之四》记载：“以肝上连目系而应于风，故眩为肝风”。肝在窍为目，肝气调和，肝血充足，目才能发挥正常的视物功能，若肝气郁滞，久则动火痰生，可致视物不清，目眩昏蒙。

患者的心理因素、焦虑状态显著影响疾病的预后与病程。有研究表明，自主神经症状也是焦虑内在属性的一部分；前庭神经核群发出纤维与脑干网状结构、迷走神经背核、疑核等联系[9]。焦虑、抑郁等消极情绪通过自主神经系统可影响前庭功能进而诱发眩晕发作，一旦自主神经系统症状得以控制以后，焦虑不再与眩晕、耳闷等症状具有相关性[10]。

2 精亏而髓海空虚

有研究表明，耳石症的发病率具有随着年龄的增长而升高的趋势，耳石症的发病高峰在50～70岁[11]。年龄是耳石症复位成功后出现残余头晕的高危因素[12]，脑为髓海，《素问·五藏生成》记载：“诸髓者，皆属于脑”。髓居骨内，由肾精化生，髓汇聚入脑而为髓海。老年人年老体亏，肾精亏虚，或体虚久病，肾精消耗，可致髓海空虚，无法上聚于脑，脑失所养，即“脑转耳鸣，胫酸眩冒”。且年龄较大的患者对跌倒的恐惧以及自身的焦虑状态或与老年患者复位后残余头晕高发相关[13]。肾在志为恐，恐则伤肾，情志的失常会导致脏腑气机失常，《灵枢·本神》记载：“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥”。肾为先天之本，久病、过劳、体虚等伤肾，或房劳过度伤肾，或年老体亏肾精亏虚，髓海不足，上下居虚，发为眩晕。肾藏精而化气，恐使肾气下行，不能疏布全身，老年人患者耳石症后，复位成功后，对摔跤的恐惧，会加重肾精的亏耗，精伤骨酸痿厥，骨密度的降低也是BPPV的高危因素，均会加重残余头晕的发作。

《素问·痿论篇》记载：“肾，主骨生髓，”《素问·阴阳应象大论篇》说“肾生骨髓”。肾藏精，精生髓，髓居于骨中，肾的精气盛衰，影响骨的生长发育，肾精盛，骨髓充盈，为骨提供营养，促进骨的生长发育，骨骼在髓的滋养下而强壮有力、运动捷健。《素问·六节脏象论篇》记载：“肾，其充在骨。”肾精亏虚，骨骼失养，故老年人易于骨折，骨质脆弱疏松。耳石从囊斑脱落是目前耳石症的病因和发病机制的重要生理基础，耳石是人体位置觉感受器，是碳酸钙结晶，存在于内耳的球囊斑和椭圆囊斑上[14]。随着年龄的增长，耳石的功能和半规管的功能会逐渐退化，耳石碎片脱落，内耳的微循环障碍，进而影响椭圆囊，而造成耳石的脱落[15]。

3 阴伤而肝阳上逆

“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升，全赖神水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有”（《临证指南医案·卷一》）。肝体阴用阳，肝实体属阴，功能属阳，体阴为阴易虚，肝气的调达舒畅需依赖阴血的濡养才能发挥其生理功能；用阳则阳易亢，肝内寄相火，肝藏血得依赖肝气的温煦功来推动维持，肝主疏泄为阳脏，肝藏血为体阴，一旦肝体阴柔之性减弱，则易致阳亢之病，从病理上易于升发动风，阳亢于上导致头晕、眩晕。肾为先天之本，生命之源，藏五脏六腑之精，命门水火，十二脏之化源，肝胆赖之，肾阴为全身诸阴之本，肝的疏泄与肾的闭藏是相反相成的，肾气闭藏可制约肝疏泄太过，又可弥补其疏泄不及。母病及子，在肝，肝阴血不足，阴精亏而阳亢于上，则发为眩晕，天旋地转，手足麻木。刘凌岩等认为本病病位脏腑在肝，针对耳石症复位后残余眩晕患者，分别予天麻钩藤饮与甲磺酸倍他司汀治疗，结果显示，经天麻钩藤饮治疗患者残余症状改善情况明显优于服用甲磺酸倍他司汀患者[15]。

“从肝肾论治耳石症复位后残余眩晕的应用

1 疏肝，木郁达之

手法复位后残余症状患者多伴有情志障碍，临床常表现为头部昏沉、昏蒙感，时时叹气，对病情反复询问，对疾病预后的反复确认，对正常生活的影响与困扰严重者甚至易累及脾胃，而食不知味，脘腹胀满，易于疲乏，舌苔多薄而淡白，脉弦而空虚无力。《临证指南医案·卷六·郁》记载：“悒郁动肝致病，久则延及脾胃中伤”。肝属木，与春气相对应，春天万物始生，万物充满生机，条达舒畅，对应肝气以调和冲达为顺，应保持舒畅柔和，既不亢奋，也不抑郁，才能发挥肝气疏泄正常的生理功能。BPPV患者常为老年人，多伴有气血亏虚，肝血亏虚，清窍、头目失于濡养，亦发为眩晕。肝属木，需土以培之，遂得其生长之意，以逍遥散为基础方剂，奏以疏肝解郁，健脾养血之效，肝主升发，柴胡、性辛，主升散，顺肝之性，薄荷辅助柴胡疏肝理气，舒畅全身气机；当归且当归味甘可缓急、芳香行气；白芍敛阴养血、柔肝平肝；白术、茯苓、甘草健脾补土。若肝郁化火，性情急躁易怒，可加丹皮、栀子。

2 柔肝，滋水涵木

《医参》记载”精不足者，补之以味，皆上行至脑，以为生化之源”。肾主骨生髓，肾精亏虚，脑髓失养，故而眩晕发作，临床表现常为耳石症反复发作，或残余症状缠绵不愈，兼有腰膝酸软。疾病日久又加重肾精的亏耗，继而影响脊髓和脑髓的充养，脑与肾关系密切，故脑的疾病，常常予补肾填精之法。 根据五行学说中“子母相及“，针对母子关系的虚证，治疗应为”虚则补其母”。水不涵木即为肾阴虚，肝木不能受其滋养，母病及子，治疗应补肾之虚，而非直接治肝。“在下为肾。在上为脑，虚为皆虚”，肾精充足则脑髓充足。肾系肝母，水生木，所以补肾水以生肝木。肾填精生髓充脑，肾精为生命机体物质活动的基础，肾精充足则脑有所养，肾精化肾阴，养阴填精，髓海充足，则脑的正常生理功能得以发挥，骨骼充实健壮，即耳聪目明，精力充沛，则眩晕缓解。以“左归丸”基础方剂，熟地黄补精益髓，和脑海得以充养，为阴阳提供物质基础；山药性平，气阴双补，补而不滞，养而不腻，滋肾固精；山茱萸固精气补精血；枸杞子性平偏温，补肾精兼养血；龟板益肾健骨，滋补肝肾之阴，助熟地黄滋阴；鹿角胶补肾阳，阳能化阴；牛膝、菟丝子强筋骨补肝肾。

3 平肝，体阴而用阳

《内经》说“诸风掉眩，皆属于肝”，《临证指南医案》记载“肝为风脏，木少滋荣，肝阳偏亢，内风时起”。肝与春气相通应，体阴而用阳，五行属木，为阴中之阳。体阴为肝为血海，生血藏血，需要阴血的濡润滋养才能发挥正常的生理特性，血能养肝，使肝阳勿亢，若肝血不足而肝气有余，则会升发太过；用阳为肝为刚脏，肝性喜调达，肝主动主升，容易动风，总易阳亢，升发太过，肝气上逆，临床表现常为眩晕欲扑，口苦失眠，头目胀满。用药不宜伐而宜和，使用药物非柔润不能和。平肝重在压制、制约，平肝的同时注意顾护阴精，以”天麻钩藤饮”加减，天麻、钩藤平肝熄风；石决明咸寒重镇，助君药平肝降逆；肝热逆于上，牛膝潜降火气；杜仲、桑寄生补肝肾以治本；黄芩、栀子性寒，清肝热降火；益母草活血利水，若阴虚较甚，腰膝酸软，加龟板、鳖甲滋阴潜阳。

典型案例

张某，男，56岁，2022年6月16日初诊。自诉：4月内耳石症反复发作2次，一天前再次发作，躺下和起床出现天旋地转，持续时间不超过1min，位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震。既往2次位置性眩晕每次予手法复位后消失，但仍余由头晕、昏沉，抬头或视物时漂浮感，持续时间2周，口服倍他司汀未见明显缓解，严重影响患者正常生活，故想予中医调理。患者中风（缺血性脑梗死）5月余，左侧肢体活动欠利，时时叹气，胃纳可，夜寐差，常半夜醒来无法再次入睡，大便干结，2～3d/次，小便调，舌红，苔黄，脉弦。查头颅CT未见明显异常。予手法复位后，位置性眩晕消失，自觉昏沉、漂浮感。西医诊断：良性阵发性位置性眩晕，中医诊断：眩晕，阴虚阳亢证，治逆滋阴潜阳，平肝疏肝，方药如下：天麻15g，钩藤30g，夜交藤30g，茯神15g，石决明10g，牛膝15g，柴胡5g，龟甲20g，鳖甲20g，栀子15g，黄芩15g，当归10g，鸡血藤15g，川芎15g，地龙15g，甘草5g，连服7帖。联合针刺董氏奇穴上三黄穴、正会穴、三重穴，1次/d，连续一周。复诊：一周后，患者漂浮感消失，3月、6月后随访，患者BPPV未再复发。

按：患者肝肾阴虚，阳气失于制约，肝阳亢于上，气血上冲于脑，发为中风，中风后忧郁太过，肝气郁结，肝失调达，气郁化火，上扰头目发为眩晕，治拟滋水涵木。天麻性平、平肝潜阳兼可祛风通络；钩藤性寒，清肝热平肝；夜交藤、茯神宁心安神定志；石决明性寒味咸，文献记载“久服益精”，潜阳兼滋阴，标本兼治；牛膝引血下行，肝热亢于上，牛膝可使火气潜降；柴胡性微寒，味辛、苦，归肝、胆、肺经，为治肝郁气滞之要药，辛行苦泄，疏肝解郁，调达肝气；龟甲、鳖甲性微寒，味咸，均为血肉有情之品，既可平肝潜阳治肝阳上亢之标，又可滋补肝肾治肝肾阴虚之本；栀子味苦性寒，清热泻心火，用于烦躁懊恼不眠；黄芩清肝热；当归、鸡血藤养血活血，鸡血藤兼可舒筋活络，用于缺血性中风后的肢体活动不利；川芎行气长于疏肝，气血同治，行血活血通血脉；地龙性寒，通行通络，长于治中风半身不遂等症；甘草调和诸药。正会穴位于头顶正中央。诸风调眩皆属于肝，而颠顶之上唯风可到，正会穴引以治顶上之病。上三黄三穴均位于足厥阴肝经上。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……上出额，与督脉会于巅。”肝经上达巅顶，肝主疏泄，肝藏魂，脑为元神之府，故针刺此三穴也可使人魂有所居，解郁疏肝。三重穴可以治疗头面部诸疾。共奏疏肝解郁、养心安神、补肾定眩之效。