平胃散合四逆散加味治疗湿秘*

赛亚辉，吴欢云，付望 ，尚德师

1 上海市亭林镇社区卫生服务中心 上海 201504

2 上海市第六人民医院金山分院 上海 201599

随着居民饮食习惯和生活条件的改变，便秘的发病率也随之增加，我国老年人便秘患病率为18.1%，儿童的患病率为18. 8%，均显著高于一般人群的8.2%[1]。中医学对于便秘的认识源远流长，在《内经》中有“大便难”的记载；至东汉时期，张仲景将便秘分为阳结、阴结、脾约，并有大承气汤、小承气汤、麻子仁丸等方药；清代沈金鳌首次提出了“便秘”的病名，并沿用至今。《便秘中医诊疗专家共识意见（2017）》[2]中将便秘分为热积秘、寒积秘、气滞秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘几类，为我们临床辨证论治提供了指导，然而古籍和文献对于“湿秘”的记载和论述较少。现代人大多嗜食烟酒及肥甘厚味，这些加重了肠胃负担，也容易滋生体内的湿浊，有的患者自服大黄粉、番泻叶等泻下之剂，虽能短期见效，然长期服用则伤脾，脾运化失常，不能运化水湿，湿阻气滞，最终形成顽固不愈的“湿秘”，故将从湿论治便秘的临证经验报道如下。

湿秘的病机分析

“湿秘”一词，最早见于《重辑严氏济生方·大便门》曰：“夫五秘者，风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也”。后世医家在此基础上多有发挥，危亦林《世医得效方》载“肠胃有湿，大便秘涩”，认为湿浊内停亦可引起便秘，并提出以槟榔散或香苏散多加枳壳、槟榔治之。指出湿浊是引起便秘的重要病因之一。

虽然教材和指南很少提及湿秘，但湿秘在临床上颇为常见，近年来对湿秘的研究亦受到广泛关注。李克绍[3]定义其为“湿秘是湿热等阻碍气机下降，以致大便不能顺利排除”。叶腾辉[4]认为湿秘是湿邪内蕴，阻滞脾胃升降之气机，以致闭塞不通为病机。朱凌云[5]认为湿秘的核心病机为脾胃虚弱、湿浊内停、气滞不行。随着时代的变化，便秘的病因病机也在变化，其病机并不仅限于肠道津枯、气机紊乱。我们更应适应时代发展，做好继承和发展，总结前贤经验和临床实践，提炼其病机为“湿阻气滞”属于本虚标实证，其治法应以健脾祛湿与调畅气机为主。

临床观察患者诉排便不尽，大便黏腻，不易冲刷，同时伴有身重困倦，嗳气或恶心呕吐，食少纳呆等症状，苏凤哲[6]将其症状总结为大便粘滞，虽虚责努力而大便难下，大便不是干而是黏稠，虽有便意，但排出困难，或量少不畅，且肛门周围手纸不易擦净。这些症状就与大便干结如球之便秘有较大区别，也为临床辨证提供了重要依据。

湿秘的治则

治疗便秘，若仅关注大便通下与否，妄用通下、润下之药虽可达到治疗目的，但此时大便虽下，而病邪未除，停药后病情必然反复；若遇虚弱之人，妄用攻下而伤及正气，则病情往往加重；若遇痰阻、湿壅、血瘀等证，有时即使运用大剂攻下之品，也难以达到治疗效果。当治病求本，谨守病机，所谓治病求本也。

1 健脾祛湿

脾胃居中焦，脾主运化，胃主受纳，脾气主升，胃气主降，脾胃运化饮食水谷，将水谷精微布散全身，糟粕之物下传至肠腑。脾主运化津液，脾虚不能运化体内津液，一方面这是导致痰湿产生的根本原因，痰湿凝滞则大肠气机的运行不利；另一方面，津液输布失常，津液不能输于大肠，导致大便燥结。痰湿是人体津液运行代谢失常而形成的一种病理产物，痰湿形成后，又会成为致病因素，从而反过来影响人体，使津液疏布代谢失常更加严重，故缠绵难愈。五脏皆能生湿[7]，尤以脾为关键，《寓意草》云“中脘之气旺，则水谷之清气上升于肺，而灌输百脉，水谷之浊气下达于大小肠，从便溺而消”，临床观察久坐的脑力劳动者中更多见便秘，脑力劳动者，思虑伤脾，影响脾之运化；常坐办公，体力活动过少，体内阳气少于流通，容易引起气机阻滞、气血不通。湿化、气行的核心动力则源于脾胃阳气旺盛通达。脾胃为气机升降之枢纽，调理脾胃关键在运脾降胃，脾气健运则湿浊无所生，大便粘滞之性可解。以健运脾胃为本，治其痰湿生成之源，也就是纠正产生痰湿的根本原因。这是取得长久疗效的保证。

2 调畅气机

湿秘除健脾化湿外，仍需调理气机。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》中拟三仁汤来除解湿温，其中之法便是宣畅气机，使三焦湿热上下分消，气行湿化，以清利湿热。脾胃位居中焦，上承心肺，下接肝肾，为气机升降运行之枢纽，然湿秘不仅需要调理脾胃，仍须调理其余脏腑气机。

李梴《医学入门·五脏穿凿论》云 ：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主”，肝的主要生理功能为主疏泄，肝木能维持全身气机疏通条达，是全身气机调节的枢纽。肝主疏泄，一是调畅气机促进脾胃运化；二是通过促进胆汁分泌，帮助脾胃运化。若肝的疏泄功能失常，胃气不降，则为便秘，胆汁分泌减少，脾胃运化无力，痰湿亦随之生成，临床有时取得疗效就是把握肝脾关系。另一方面我们在临证时受便秘即大便干结的影响，而往往忽略湿秘的存在。湿秘因其引起的腹胀、大便不畅等症状，亦常常影响患者的生活质量，给患者带来一定的思想压力;同时由于湿性粘滞，缠绵难愈，临床用药往往疗程较长。这些都加重了患者的思想负担，用药时加入疏肝解郁之药往往有意外收获。

《四圣心源》载： “肾司二便 ，而传送之职 ，则在庚金 ”肺居于上焦，主气司呼吸，与大肠互为表里，有宣发肃降之功用。一方面，肺主宣发，布散津液，濡润脏腑，使肠腑得以濡润；另一方面，肺与大肠相表里，肺主肃降，大肠传导功能依赖于肺脏的肃降之功。若湿邪上犯于肺脏，将影响其宣发肃降之功效，肺脏宣发无力，津液失其布散，则肠腑无以濡养；肃降失司，大肠糟粕之物无以传导，发为秘结。调理肺气的宣发与肃降，亦有“开上窍以通下窍”之意。在气机调节方面，肺主肃降而肝主升发，二者相互协调，对维持人体气机升降具有重要作用。

调畅气机为针对性治法，不仅能使痰湿去而肠腑通利，而且能迅速改善症状，还能够促使脾胃运化有序，从而标本兼治，收到满意的效果。诚如王孟英[8]所言：“人身之气贵流行，百病皆由愆滞，设如此义，则平易之药，清淡之方，每可以愈重证。”

方药分析

临床上将健脾祛湿与调畅气机相结合选取平胃散合四逆散加减。方药如下：炒苍术9g，生白术30g，厚朴9g，陈皮12g，甘草3g，柴胡9g，炒枳实9g，生白芍15g，苦杏仁9g，全瓜蒌15g。

1 平胃散健脾祛湿

《太平惠民和剂局方（卷二）》[9]中详细介绍了平胃散，主治湿阻脾胃，以脘腹胀满 ，苔白厚腻为辨证要点。方中苍术、厚朴合用，苍术性燥为主，厚朴行气为辅，升脾气、降胃气相得益彰。陈皮、厚朴芳香化浊，醒脾开胃行气，气行有助于湿化。甘草甘温助脾及调和药性。吴昆[10]认为此方主治“湿淫于内，脾胃不能克制，有积饮痞膈中满者”；费伯雄对该方更是推崇，认为“平胃散乃治脾胃之圣剂”，研究表明苍术、厚朴、陈皮水煎服均有较强的促进大鼠胃排空功能[11]，厚朴对十二指肠平滑肌有松弛作用，对胃底平滑肌运动有加强作用，促进胃的蠕动，有利于胃的排空[12]。诸药相合，痰湿得化，脾胃功能得以恢复，浊气下降，清阳得升，病症则减轻，即所谓“陈腐去而肠胃洁，肠胃洁而营卫畅，营卫畅而诸病愈”。

2 四逆散调畅气机

《神农本草经》记载： “柴胡，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。可见，柴胡能够治疗胃肠气滞、食积等胃肠病证，而“推陈致新”说明它还具有一定的通便功能。四逆散中柴胡、芍药相配调畅肝木气机，陈士铎常以柴芍为君，疏肝解郁，行气行水行血，调畅全身气机，现代研究[13]表明，白芍具有抗抑郁的作用，其活性成分白芍总苷可以加强肠道收缩幅度，发挥促动力功效；芍药、甘草相伍，芍药配甘草意为芍药甘草汤，可缓解胃肠平滑肌痉挛；柴胡、枳实，一升一降，升清降浊、推陈致新，有研究表明：枳实可促进胃排空，加快胃运动[14]。肝疏泄太过则横逆犯胃导致胃气上逆，胃气不降则便秘；如果肝气过旺反侮肺气，则木火刑金，肺气上逆，肃降不足亦致便秘；或者肝气疏泄不及，气机郁结以致脏腑气机阻滞，清气不升，浊气不降，肠道之气不下行亦可成便秘之症。大便通畅与否有赖于气机通降，而气机通降又取决于肝气条达疏泄正常。肝主疏泄是一身气机顺畅的必要保证。《素问·六微旨大论篇》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”肝气疏泄能够配合胃气降浊，肺气宣发肃降，脾气转输，以维持人体气机的正常运转平衡。运用四逆散疏肝理气配合平胃散健脾祛湿，体现了“见痰休治痰，治痰先治气”的治则。此外四逆散疏肝解郁，对缓解患者因便秘而产生的焦虑亦有作用，丁淑平等[15]则通过调查研究发现，老年人便秘的发病与焦虑抑郁的发生密切相关； 周立平等[16]研究指出，有焦虑性倾向的青少年，其功能性便秘的发病率明显高于无焦虑倾向者。

3 生白术通便

《伤寒论》第174条：“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”，这是最早使用白术治疗便秘的记载。《本草通玄》则认为白术“补脾胃之药，更无出其右者，土旺则清气若升，而精微上逢，浊气苦降，而糟粕下输。”。白术健运脾阳，以助运化，其所含挥发油可增强小肠蠕动改善便秘[17]；刘红春[18]研究发现大剂量白术（ 35 ～ 60g） 作用缓和，通便作用更明显。治疗便秘如仅润肠角度入手，而不健脾，是为治标不治本，重用生白术健旺脾土，乃治疗之根本。

同时苍白术同用能健运脾胃之气，因脾主运化津液，故能使津液疏布恢复正常，痰湿产生无源，而使脾胃升降有序，大肠传导正常。且白术与枳实同用有枳术丸之意，王琦[19]临床应用时生白术与枳壳 2： 1 或3： 1之比例，以白术补脾胃之弱，少量枳壳行气导滞，攻补兼施。枳实与厚朴同用又是张仲景治疗不大便的常用组合。全瓜蒌甘寒质润可润肠通便；杏仁有降肺气、润大肠之功，苦杏仁的脂肪油具有润肠通便的作用。二药合用能使肺气肃降下通肠腑。

4 药物加减

若湿浊较盛，舌苔白腻，口黏可加用化浊醒脾的石菖蒲和芳香辟浊的佩兰；若中焦脾胃虚寒可加用温中散寒的干姜；若湿浊久羁，化热入里，下趋肠道，肠道闭塞不通，出现溏滞不爽，气味秽臭，舌苔浊腻，脉沉滑数者去白术加半夏、黄连、生薏苡仁，有小陷胸汤之意；若腹胀较甚可加下气消胀的槟榔、莱菔子，《济生方》中一味槟榔散“治肠胃有湿，大便秘涩”；若脾胃气虚见临厕努挣，便后乏力可加用党参、生黄芪；若伴有咳痰不爽，肺失宣降可加去胸中寒热结气的紫菀；若小便清长、四肢不温，喜热畏寒、舌淡苔白、脉沉者可加肉苁蓉、当归、牛膝，有济川煎之意温肾益精，润肠通便。徐艺等[20]认为湿邪困遏阳气，肾脏温化无权，湿与糟粕合而为滞，阻于肠腑，大便滞而不爽。

临证医案

杨某，男，60岁，2021年5月10日以“排便困难1年”为主诉。患者1年前饮食不慎后出现排便困难，大便3～5d1行，有便意但难以排出，依赖番泻叶、开塞露始通，伴腹胀，得矢气后稍舒，纳呆，口黏，无黏液脓血、肛门疼痛、口苦，舌胖，晨起舌苔较白腻，脉缓。中医诊断：便秘，证属湿浊困脾，治则健脾祛湿，行气通便，治以平胃散合四逆散加减：炒苍术9g，生白术30g，厚朴9g，陈皮12g，柴胡9g，炒枳实9g，生白芍15g，生甘草3g，苦杏仁9g，全瓜蒌15g，槟榔12g，石菖蒲9g，佩兰12g，炒鸡内金15g。7剂，1剂/d，400mL水煎服，早晚饭后温服。

5月17日二诊。大便2d1行，腹胀较前缓解，晨起舌苔白腻减退。炒苍术9g，生白术30g，厚朴9g，陈皮12g，柴胡9g，炒枳实9g，生白芍15g，生甘草3g，苦杏仁9g，全瓜蒌15g，槟榔12g，石菖蒲9g，佩兰12g，炒鸡内金15g，炒麦芽15g。7剂，1剂/d，400mL水煎服，早晚饭后温服。嘱其清淡饮食、适量运动。

按：患者排便周期延长，伴腹部胀闷不适，当通腑泻下，但湿邪禁峻下，湿性黏腻，采用峻下之法，则湿邪不去而正气更伤。患者用番泻叶和开塞露效果不佳，当治病求本，故运用平胃散合四逆散为底方，健脾祛湿、行气通便，加槟榔增强行气通腑作用，石菖蒲和佩兰增强祛湿的作用，首诊患者纳呆，加炒鸡内金消食健脾。此方寓行气于健脾化湿之中，气行则湿化，虽不专用泻下药，但脾得健运，湿浊得散，则肠腑得通，是为治本之法。二诊时症状减轻加炒麦芽开胃健脾。

结语

湿秘一病临床上越来越多，大多因脾胃失健，湿浊弥漫，气机升降失常所致，如若仅以通下之法则易耗伤正气，甚至变生他证。临证时可谨守其“湿阻气滞”的病机，立足于健脾祛湿为主疏肝行气、宣降肺气为辅；同时调整脏腑功能，或温脾，或补脾，或温肾，还应兼顾湿邪化热的可能。湿秘其实也是“脾虚”的一种表现，是因实致虚，即长期过食肥甘厚腻之品生湿妨碍后天之本脾胃，临床上每遇便秘患者，便会嘱患者饮食清淡，忌食肥甘厚腻及辛辣刺激之品，宜多食蔬果等富含粗纤维食物，以减轻胃肠道负担；适当运动，保持心情舒畅。临床亦多配合针灸，针刺大肠背俞穴、募穴及下合穴为主，灸神阙、关元，得效较佳。