从脉痹论糖尿病下肢动脉硬化症辨治*

杨仲原，霍晶晶

1 辽宁中医药大学研究生学院 辽宁沈阳 110847

2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110033

糖尿病下肢动脉硬化症现已明确被认为2型糖尿病最常见的慢性并发症之一，其发病因素受年龄增加、病程迁延、胰岛素抵抗、血脂代谢异常、高尿酸血症及高血糖等危险因素影响[1-2]，基本西医病理改变为动脉粥样硬化，它是老年糖尿病导致伤残和死亡的主要病因。糖尿病下肢动脉硬化症最开始的表现仅为患者患肢的末端出现发凉、麻木不仁、疼痛以及间歇性跛行，但随着病程迁延，日久后患者的患肢趾（指）则可出现坏死变黑，甚至严重会出现趾（指）节的坏死、脱落。还有很多患者因为患肢血流速度的减慢，导致血管闭塞而出现肢体坏疽的现象，有的甚至导致截肢。本文基于脉痹理论对糖尿病下肢动脉硬化症进行了详细的病因病机分析和论治总结。

脉痹与糖尿病下肢动脉硬化症的关系

糖尿病下肢动脉硬化症多在消渴病日久的基础上发生，而消渴病主要的病理性质则是以阴虚为本，燥热为标[3]。消渴日久，耗气伤阴，气虚则无法推动血行以致行血无力，血脉瘀阻，阴虚生热，火热则直接烧灼津液致使血液浓缩，血行艰涩，最终瘀阻血脉。“脉痹”病名首载于《素问·平人气象论篇》，其中有“脉涩曰痹”之说，而《素问·痹论篇》中又说“痹……在于脉则血凝不流”。因此血液运行流通不畅，血液凝结于脉道而无法流动则是对脉痹最具形象的描述。关于对脉痹病机的论述为“在于脉则血凝而不流”，由此可见，糖尿病下肢动脉硬化症与脉痹“在于脉则血凝不流”的病机相一致。糖尿病下肢动脉硬化症若不提早干预治疗，严重者可发展为下肢动脉闭塞，血液无法流通，出现皮肤溃烂、坏死等症状。这与脉痹进一步发展为脱疽的病程演变相符。气为血之帅，糖尿病下肢动脉硬化症作为糖尿病的并发症之一，当它出现气虚时，则无力推动血行，使血流缓慢，停滞于脉道，可见脉痹和糖尿病下肢动脉硬化症在气虚血瘀致病因素上是一致的。阴虚血竭，患者阴虚表现得更为明显时，阴虚燥热，蒸灼津液，使血脉中血液浓缩，继而凝聚、瘀阻，导致瘀阻血脉的发生。同时口渴多饮症状表现得更加明显，侧面反映出此时患者血糖较高，这与高血糖作为糖尿病下肢动脉硬化症的影响因素相符合，它可以产生大量的糖基化终末产物，糖基化终末产物又可以与受体结合从而促进炎症的发生，最终导致下肢动脉硬化症的出现。当糖尿病患者体内痰湿较多时，中医学理论认为“肥人多痰”，《丹溪心法》曰“手足乃胃土之末，十指麻木，乃胃中有食积湿痰死血所致”，痰湿聚集中焦，凝滞于脉，国内外研究已经证实，胰岛素抵抗为影响糖尿病下肢动脉硬化症一个重要因素，而肥胖，尤其是中心性肥胖已经作为胰岛素抵抗的一个标志[4]，所以当体重指数和腰围越大时，肥胖越为明显，因此与胰岛素抵抗相关导致糖尿病下肢动脉硬化症的致病因素为痰凝血瘀。从糖尿病下肢动脉硬化症的角度来看，饮食上过食辛辣、肥甘厚味，致使湿热内生，导致湿热血瘀的发生。它们在中医范畴分别属于“脂浊”“膏病”和“血浊”“浊毒”等因素，这与西医认为脂代谢异常和高尿酸血症是重要的影响因素的观点一致，脂代谢异常中以TG和LDL-C升高为主，糖尿病患者的LDL-C更易发生氧化糖基化，其终末产物与其受体结合，促进了下肢动脉粥样硬化的发生；高尿酸血症的因素主要为嘌呤代谢的终产物沉积于血管内膜，干扰脂代谢导致下肢动脉硬化症。糖尿病下肢动脉硬化症与脉痹在临床表现和体征上大致相同，临床上也公认了糖尿病下肢动脉硬化症与脉痹的关系密切。

脉痹的病因病机

中医学理论认为，人体全身的气血运行是“如环无端”，“血脉营卫，周流不息”，“以营四末，内注五脏六腑”。血液在脉道中循环流通、周而复始，主要是维持着人体正常的生理功能，并且还担负起濡养五脏六腑和充盈经脉的作用。因此只有在血液充盈其脉道的状态才能使它发挥出正常的作用，否则会出现血液在脉道中涩滞不行。本文主要从外因和内因两方面探讨，进行详细论述。

1 外因

外因主要是由于风湿寒热毒等病理因素侵袭人体，进入血脉，《素问·痹论篇第四十三》：“风寒湿三气杂至，合而为痹，以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹”。其中骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹统称为五体痹[5]，是由风寒湿三气在不同的季节时，侵入五脏所合的五体所致。夏气通心，夏季易心气不足，所以夏季受邪则易累及于心，而心有主血脉这一特性，可调控心气推动、调控血液在脉道中的运行的作用，使脉道通畅流利，血流顺畅不滞。从阴阳角度，夏季为阳中之阳，而正如风邪为阳邪，风又为百病之长，无孔不入，风邪则常常和他邪一起侵袭人体，其可作为先导载体，进而导致外邪致病的发生。而寒湿为阴邪，且常常相兼出现，阴阳最易出现对立制约，阴邪易侵袭阳气，导致人体阳气不仅不足以抵抗阴邪，反而被阴邪侵袭。寒性凝滞，寒邪侵袭人体时易使气血津液凝结，导致血脉肢体收缩，经脉受阻的现象，从而脉道内出现斑块；寒性收引，人体感受寒邪时则可出现筋脉挛缩，脉道紧缩导致血流变慢则易出现血液留滞脉道，最终使脉道变硬变窄，血管弹性变差而出现下肢动脉硬化症，即脉痹。湿邪在五脏中属脾，脾具有主运化水谷精微和运化水湿这一特性，湿邪尤易困脾，当湿邪困脾，脾气不生时，则无以运化水湿代谢，导致水液调节失常，停聚于体内，聚液成痰，凝聚脉络，最终导致瘀血的形成；脾主统血，血液的运行离不开脾气的统领，脾气不足时，血液无力前行，易于停滞脉络，脾又主四肢肌肉，湿性趋下、湿性粘滞，这些特性会导致湿邪易阻气机，可见易于阻滞下肢肌肉气机，出现气滞则血凝的症状，久而久之可演变成脉痹。《素问·五脏生成》谓：“血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥”。此处痹是指由风、寒、湿热三气所引起的行痹、痛痹、着痹，湿邪是痹证病因病机的关键因素，湿聚成饮，饮聚成痰，痰饮随经络血脉流窜无处不到而致瘀，痰瘀互结的形成则可以认为是血管发生实质性病变的过程[6]。外感热毒入侵肢体，导致肢体受伤，脉络闭阻，从而导致血瘀继而出现皮肤变色、瘀点瘀斑，肢体疼痛，热邪又会蒸灼津液，使血脉中血液浓缩，继而凝聚、瘀阻，导致瘀阻血脉的发生。《灵枢·痈疽》中曾提到：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿也”，血凝滞于脉道导致不通则痛。“血得温则行，得寒则凝”寒为阴邪，阴邪易侵袭下部血脉而导致血脉收紧，脉道变窄，筋脉挛缩，继而疼痛发生，侵袭肌肉时使之失于濡养，导致肌肉不荣，继而疼痛。湿性趋下，五脏中属脾，而脾主四肢肌肉，因此脉痹多发于下肢肌肉，湿邪有着粘腻重着这一特点，故会使病证病程较长，缠绵反复，难以治愈。

2 内因

内因则多为情志失调、饮食不节或素体体虚等因素，情志不舒则可导致肝气郁结、气机不畅继则出现气滞血瘀，淤血若阻滞在经络、血脉，则出现血脉不通导致疼痛的发生。因脾主运化，当出现饮食偏嗜，过食肥甘厚味时，从而导致脾的运化功能失调，脾气不足无以运化水谷精微，致使水湿内停的出现，水湿易凝聚成痰，最终导致痰湿中阻，郁而化热的发生，并且湿性具有趋下的特性，湿热更易侵袭下肢，继而阻遏经脉出现肢体的疼痛。体虚因多以气虚为主，气虚而无力推动血行，血则易于瘀阻脉道，导致瘀血阻络，继而出现疼痛。正如《素问·举痛论篇》中所言：“脉泣而血虚，血虚则痛”，脉络亏虚，血液无法充盈脉道，而导致血液艰涩难行，无以濡养脉道，出现不荣则痛的现象[7]。《素问·四时刺逆从论篇》中也有所提到“阳明有余，病脉痹，身时热。”这里的“有余”则是指脉道中的邪气过盛，有余，并非指气血，而气血是相对不足的。阳明经为多气多血之经，若气血亏损则脉道空虚，肢体失于濡养，导致虚不御邪，外邪侵于肢体，滞阻于脉络而致脉痹[8]。

3 病机

脉痹是因营卫失调，腠理空虚，风寒湿热毒邪乘虚侵入血脉，脉道瘀阻所致[9]。脉痹的病机主要也为血凝于脉，瘀血阻滞。本病多在消渴病日久的基础上发生，而消渴病主要的病理性质则是以阴虚为本，燥热为标[3]。消渴病以阴虚为本、燥热为标，患者消渴病日久，致脏腑气血阴阳亏虚为本，病久致瘀、致痰、致湿、化热、为标，因此以气虚血瘀、邪浊化毒阻络为基本病机[10]，同时将本虚标实作为本病的病理特性。

糖尿病下肢动脉硬化症的中医治法

以脉痹的病因病机为基础来探讨糖尿病下肢动脉硬化症的中医治疗，脉痹即在多种病因作用下致血脉瘀阻，脉道不畅和（或）不通，其病机重点为“血瘀”，血瘀贯穿脉痹发生、发展的全过程[11]。 《灵枢·本藏》曰：“血和则经脉流行，营复阴阳”，结合对糖尿病下肢动脉硬化症的病因分析和临床表现，因此将活血化瘀、通络止痛作为疾病治疗的主要原则，而活血化瘀这一治法将贯穿疾病始终，根据辨证再来确定补气、滋阴、温阳等其他治法。因此脉痹的治疗应以活血化瘀、通络止痛为主要原则，而活血化瘀这一治法将贯穿疾病始终。

1 温阳散寒通脉法

脉痹初起虽多见热象，但随后的病机有向寒湿内盛、虚寒等发展的趋势，不应见热便清热；治血脉贵在温通，如《素问·调经论篇》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”[12]。刘明[11]善用阳和汤，用其温阳散寒及活血化瘀之功效，在温阳同时不忘加入茯苓、白术等健脾化湿之药，寒象较重是，干姜、熟附子等温阳之药也可同用，以达到温阳化湿、活血化瘀之效。王振强等[13]使用复荣通脉组方（附子7g，水蛭10g，地龙15g，全蝎3g，黄芪20g，当归15g，玄参20g，葛根20g，首乌藤20g，川牛膝15g，穿山龙15g，甘草10g。）治疗100例糖尿病合并下肢动脉硬化症患者，其治疗疗效确切，能够显著改善患者临床症状，提高临床疗效，加快下肢动脉血液流速，降低血清炎症指标水平。

2 清热祛湿解毒法

脉痹的内因和外因均可导致湿热毒邪的发生，外因多由感受湿热之邪，内因多为脾胃不清、生湿化热所导致。庞鹤[10]善用五苓散来治疗脉痹的湿热毒邪之证中湿重于热型，其组方中君药茯苓性甘淡利水渗湿，可配伍白术以健脾燥湿，因脾胃为中焦枢纽，唯有当中焦健运则水湿得化。又因猪苓归脾肾二经、泽泻归膀胱及肾经，二者合用以促湿邪从小便排出，泽泻可泻热；善用甘露消毒丹化裁来治疗湿热并重型，滑石性甘淡利水渗湿、寒以清热解毒，配伍黄芩苦寒清热燥湿、泻火解毒，二药合用，使之增强其祛湿清热的作用；善用黄连解毒汤合二妙散加减方来治疗热重于湿型，黄连解毒汤中的黄芩、黄连、黄柏分别清泻上、中、下三焦之火，且均可清热燥湿解毒，而栀子可导热下行使热从小便排出，二妙散中苍术不仅有燥湿功效，其性温又可防止苦寒伤脾。综上三方的使用，不仅使脉痹病程的发展减缓，还大大减少了糖尿病足坏疽、溃烂的发生。

3 益气活血化瘀法

气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气虚则血滞。《灵枢·本藏》篇曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳。”“血和则经脉流行，营复阴阳”。气血充盈，脉道中血流通畅，阴阳平和，方可祛瘀除痹。研究表明，补阳还五汤加减方还可以有效改变下肢血流动力学，明显缓解糖尿病下肢动脉硬化症所产生的疼痛、发凉麻木等症状[14]。于世家[15]使用其研发的木丹颗粒配合基础疗法来治疗气虚血瘀型糖尿病下肢动脉硬化症临床疗效显著，总有效率可达77.41%。

4 滋阴益气和络法

脉痹作为消渴病的并发症，消渴病主要病机又为阴虚内热，因此脉痹易出现阴虚燥热、瘀阻脉络这一证型，金实[7]善用桃红四物汤合抵挡汤加减方，其中地黄为滋阴良药，而水蛭、干地龙、炮山甲等祛瘀通络功效最为显著。刘明[11]则认为患者多为年老久病、气阴两虚，气虚则无以推动血液运行，阴虚日久则致血虚，无以濡养脉道，因此他善用生脉散来益气生津，在临床上适当加入党参、黄芪、沙参、玉竹、黄精以补气阴；玄参、丹参、赤芍以活血化瘀，以达到既能祛瘀又可顾护津液的两全。

5 疏肝行气活血法

患者血瘀明显时，出现肢体发凉、怕冷、麻木、疼痛，肢体持续性固定性疼痛，严重者出现肢体瘀斑、瘀点，舌有瘀斑、瘀点，舌质紫红、暗红，脉沉细或弦涩。刘明教授认为这种患者多病于肝胆，肝主疏泄，条达气机，气行则血行，气滞则血瘀。当肝不能调畅气机，导致血瘀时，应注重行气活血之法，刘明[11]善用桃红四物汤加减方，配合陈皮等理气药以行气活血，继而重新达到气行则血行的状态。

6 其他治法

《灵枢·寿夭刚柔》 篇言：“久痹不去身者，视其血络，尽出其血”，道出刺络放血，可用于瘀血久居之祛痹治法。郭新苗等[16]通过240例临床研究表明刺络放血配合常规药物治疗时疗效显著。刘明教授提出临床当应常用熏洗法，即利用药物熏洗和浸泡患病部位，依靠热力和药物的作用，促进气血流畅，腠理疏通，达到活血化瘀、通络止痛的目的。罗艳玲[17]提出在内服中药的基础上，可以添加督脉灸的使用。现代临床研究表明，督脉灸的使用可以改善血管内皮功能状态，调节斑块中相关受体的表达，软化斑块，增加斑块的稳定性，防止其脱落。

小结

糖尿病下肢动脉硬化症作为2型糖尿病中常见的慢性并发症之一，西医来看，其主要发病机制是胰岛素抵抗，引起脂质代谢紊乱、血管内皮活化以及炎症因子释放，进而促进动脉粥样斑块形成，引起下肢血管狭窄、堵塞[18]。下肢动脉中内膜增厚、斑块形成作为主要临床表现，严重者将影响患者的生活质量和寿命，如果不及时发现治疗，极易给家庭造成较大负担。从中医角度讲，糖尿病下肢动脉硬化症的病位在血脉，病机为“脉络闭阻”，与脉痹“在于脉则血凝不流”这一病机相一致。主要是由于外感风寒湿热毒之邪和情志、饮食、素体体虚等因素导致，李庆海教授根据现代人社会环境和生活习惯的变化，总结认为脉痹的病因多外受于风寒湿之邪，内伤于饮食肥甘厚味、形寒饮冷，患者痰瘀型体质居多[6]。从五脏角度来看，其中心主血脉，而心又可以生血，当心气充足时，心气还可以推动血液在脉道中流通，若心气不足，导致无力推动血液通行，则可出现血停脉中，滞而不行，而生瘀血；中医还认为肝主疏泄、肝脏可以条达全身气机，气机畅达时才可出现通而不滞、散而不瘀的状态，所以只有气机通畅相配合，才能充分发挥心主血脉的作用，维持着脉道的通利而不会出现瘀阻；因脾为后天之本，若出现脾气虚弱不足则无法化生气血精微物质，脾主运化的功能如果减弱，运化失调则出现水湿停聚，继而聚液成痰，瘀阻脉道；肾主水，为先天之本，肾气虚弱则精血匮乏不足，而当肾阴、肾阳出现不足时则滋养、温煦之力减弱，出现虚火灼津，导致津液输布失调、发生障碍，进一步加重病情，脏腑虚损与实邪的产生互为因果，气滞、痰浊、瘀血、热毒相互搏结、互相影响[19]。因此中医认为脉痹病因多与心、肺、脾、肾相关，且其病理性质多为本虚标实。然而治疗上则应捉住脉络闭阻这一表现，以活血化瘀作为最根本的基础，兼顾临床表现，辨证立法以配合治疗。无论从哪方面着手，都应该做到早预防、早发现、早治疗，以延长患者的寿命，保障患者的生活质量。