从“实则阳明，虚则太阴”论治卵巢储备功能减退

龚思琦，王翠霞

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110847

2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032

卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）指的是育龄妇女因为卵母细胞的数量减少和（或）质量降低，造成卵巢功能不足，进而导致女性生育能力的降低。在临床上，多会出现月经频发或稀发、经量时多时少、不孕等症状[1]。近年来，DOR在临床上的患病率逐年增高，并有向年轻群体发展的趋势。如果不加以治疗，该病可在1～6年发展为卵巢早衰[2]。目前，DOR的发病原因及机制尚不明确，主要与遗传因素、免疫因素和医源性因素等[3]。此病在影响女性生育能力的同时，随着病情的发展，心血管疾病和骨质疏松症的患病率也随之升高，同时伴随着明显的认知功能的下降，严重影响患者生活质量，因此针对DOR的早期诊治至关重要。西医治疗本病多采用激素补充疗法，但临床研究表明，长期服用激素会加重肝肾的负荷，增加发生乳腺癌、子宫内膜癌的风险[4]，DOR属妇科疑难杂症，中医治疗以辨证论治为主，在调节机体整体平衡的同时缓解其伴随症状，疗效较好且不良反应少，具有相对突出的治疗优势，具有广阔的发展前景[5]。有报告表明部分中成药对改善卵巢功能减退患者的卵巢储备指标有一定的作用[6]。在传统的医学典籍中，并没有关于DOR的相关疾病的记载，以该病的临床表现为依据，对其症状的论述主要集中在月经先期、月经后期、月经过少、闭经、不孕等章节中[7]。中医学认为，月经病发生的本质不外乎阴阳失衡，脏腑功能失常，冲任气血失和。结合古代及现代医家对于此病的研究，可见本病与先天禀赋不足，后天情志不畅，以及外感淫邪密切相关，从而导致经水失调，闭经甚或不孕[8]。月经是女性生理特点的核心，“女子以经调无病”，因此临床上治疗妇女疾病多以调经为先。《素问·上古天真论篇》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……先天天癸始父母，后天精血水谷生”。肾藏精，既有来自于父母的先天之精，也有来自于脾胃的后天之精，唯有脾胃运化足够的水谷精华，才能将其输送到肾脏，使肾精得以源源不断地补充。因此，只有脾胃阳明津气血液充足，才能够使肾精充分发挥作用，精血化生之源不竭，则天癸不竭，冲任气血充盛，在全身脏腑、气血的协调作用下，使胞宫藏泻有时，来保证女性生殖功能处于正常的生理状态。中医辨证认为DOR主要由于虚实两端引起[9]。《内经》曰“阳道实，阴道虚”，清代医家柯韵柏在此基础上，提出“实则阳明、虚则太阴”的经典论述，这是对历代医家对阳明和太阴病变规律认识的一种高度概括和总结。本文围绕“实则阳明、虚则太阴”的观点，对DOR的基本病机及论治进行论述。

“实则阳明，虚则太阴”的内涵

“实则阳明，虚则太阴”，指的是与这两个经脉相应的脏腑，即阳明的胃和大肠，太阴的脾和肺，这里的“阳明”和“太阴”主要是指胃和脾；“实”“虚”则反应了各自的临床性质。生理状态下，胃主受纳腐熟水谷，喜润而恶燥，以津液为本，以降为顺；脾主运化水谷精微，喜燥而恶湿，以阳气为用，以升为健。脾胃为人体气化、气机升降的枢纽，食物在胃中消化，经阳明燥土的消化，传至脾脏，太阴脾土运化水谷，散布精微，纳运相济，燥湿相成，使机体处于气血津液协调的平衡状态，二者燥湿互济，一升一降，则气机调和。如《内经》云：“阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阴之上，湿气治之，中见阳明。”在病理状态下，胃受纳、腐熟功能失常，可能会导致胃失和降、胃气上逆，进而导致有形之物在胃肠中滞留，从而出现“邪气盛则实”的病理变化。而脾病多表现为运化功能失常、水谷津液代谢障碍、气血化源不足等一派虚象；如果寒湿、湿热之邪困阻中焦，并且侵入到脾脏，也会导致脾失健运。除此之外，久病也会导致脾不能正常运转，出现脾虚证。脾为脏，藏精气而不泻，故满而不能实，胃为腑，传化物而不藏，故实而不能满，也正是因为脏腑的这种生理特点，决定了阳明胃病实者居多，太阴脾病则多为虚证。

脾胃与月经的关系

人体生命活动所需的血液、津液等营养物质的产生，均离不开脾胃的运化，故称脾胃为“后天之本”和“气血生化之源”，如《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》云：“一有此身，必资谷气。谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾。”《素问·玉机真脏论篇》曰：“五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏之本也。”女性生殖功能的发育和成熟，除了肾脏和天癸以外，还需要脾胃的支持。女性的肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴是妇女月经以及胎孕的关键，肾与胞宫相系，为气血之根，肾气盛月事以时下，肾气衰则地道不通。肾决定着女性卵巢生理功能的实现，而肾气的充盛离不开后天脾胃的滋养，肾精充盛，是卵泡发育的基础，肾虚则无养，导致卵泡发育迟缓，甚至畸形[10]。女子以冲任为本，冲为血海，多与阳明交汇，任主胞胎，与太阴相连，可见脾胃与月经之间有着密不可分的关系。血液是女子月经的基础物质，主要由中焦所化生。脾胃功能强大，气血生化有源，才可以为月经提供必要的物质基础，如《女科经纶》云：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生。”可见脾胃与月经的产生有着密不可分的关系。胃中水谷充盛，脾气健运，气血化源充足，冲任气血盛足，经血适时而下[11]，若脾胃功能失常，冲脉气血不畅，则可导致月经失调。《诸病源候论》曰：“肠中鸣，则月事不来，病本于胃。”意指脾胃运化失职是造成月经停闭的主要原因。女性月经病与多脏腑有关，而全身各脏腑全依赖于后天脾胃的濡养，因此脾胃功能尤为重要。

病机分析

1 阳明燥热，经血不调

邪入阳明，多从燥化，如《伤寒论》180条“阳明之为病，胃家实是也”，邪热与胃肠中有形之物互结，停滞胃肠，造成腑气不通的阳明腑实证。随着社会的发展，生活节奏的加快和饮食结构的变化，现代女性多饮食偏嗜，喜食辛辣肥甘之品，日久便打破了人体阴阳的平衡，加上多食而好逸，导致受纳渐多，胃热蕴结，《素问·宣明五气篇》：“胃本多气多血，其火最盛”，气血有余，积热化火，脾胃运化失职，胃火上炎，迫血妄行，积热内蕴，化燥伤津，则多见胃火炽热之象；大肠者，变化出焉，传导之官，起着传导糟粕的重要作用，阳明胃肠燥结，脏腑之气不通，一方面胃气不降，失于通降，胃腐失职，气血生化无源；另一方面，大肠传化失职，糟粕不能及时排出，停滞于肠腑，酿生浊毒，气血生化之源以及传导之官的功能的失常必然会导致人体代谢紊乱。如果便秘持续存在，肠道内的细菌就会侵害其邻近器官，因为子宫和输卵管都有浆膜层保护，但是卵巢却没有，由于血液供应充足，所以更容易被浊毒所影响，长此以往就会对卵巢的功能造成影响，从而造成卵巢功能的降低[12]。

2 肝郁犯胃，冲任不畅

女子以肝为先天，女性月经的规律来潮和按时排卵，是肝气疏泄与肾气闭藏相互协调的结果，在这些过程中，肝气疏泄尤其重要。情志不遂、思虑过度也会引起脾胃升降失常[13]。肝藏血，主疏泄，具有储藏血液和调节情志的作用。肝气调达，血脉流通；肝气抑郁，则不能正常行血，冲脉不盛，任脉不通，胞宫便无法保持正常的生理活动。情志致病是中医病因学重要理论之一，若情志过极或长期情志不舒，就会引起气血、经络、脏腑发生改变。抑郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，引起脾胃功能失调，后天气血无源，冲任得不到滋养，胞宫细胞脉络失养，则肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴线不能保持其正常的生理机能，进而造成冲任失调，卵巢储备功能减退。《黄帝内经》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血。”有余于气就是指女子最易为情志所伤，进而导致肝气郁滞，肝气横逆犯胃，影响脾胃的运化功能，使脾胃的正常生理功能发生障碍，以致气血失调，冲任不能相资，则胞宫脉络失养，无法为胞宫提供行经、胎孕的物质基础。

3 脾肾两虚，血海不充

女性生殖机能的盛衰与卵巢生理功能的实现有着密不可分的关系[14]，卵巢机能障碍与脾肾两虚有很大的联系。肾为先天之本，主宰着天癸的至与竭，与人体生殖器官的发育、性机能的成熟与维持等密切相关[15]。脾胃为后天之本、气血生化之源，化生水谷精微以充养脏腑，肾中精气也依赖于脾所运化水谷精微的充养才能充盛。《傅青主女科》谓：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。武权生[16]认为本病的主要病机在于脾胃虚弱、肾虚精亏，因卵泡属“血”，与精血同出一源，脾为后天之本，主化生气血，肾为先天之本，主藏精，精生血。《医经原旨》云：“然水谷在胃，命门在肾。以精气言，则肾精之化因于胃；以火土言，则土中阳气根于命门。”从脾肾着手，先天滋后天，后天助先天，脾肾互资互助，使水谷精微更为充实，精血互生，肾精充盈，太冲脉盛，血海满则月事以时下，进而使卵巢储备功能得以改善[17]。如果肾精不足、脾失健运，则无精化血、冲任失养，血海不能盈满就会导致月经量减少、闭经、不孕不育。另外，脾肾两虚还可引起痰凝、血瘀等其他病变，从而导致卵巢功能的下降。

4 脾失健运，痰浊内生

脾喜燥恶湿，脾气健运，则运化水饮功能正常，脾气虚弱、运化失调则导致湿邪阻滞经络。朱震亨言：“若是肥盛妇人……经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”且“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窝囊。”《女科切要》：“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故。”百病多由痰作祟，痰湿是妇科疾病的多发因素之一。如《诸病源候论》言：“肠中鸣，则月事不来，病本于胃”“百病中多有兼痰者”“痰之为物，随气升降，无处不到”。脾胃运化不利、气机升降失常、三焦输布失畅皆可致痰湿为患。脾失健运，运化失司，痰湿内盛，导致气机郁滞，痰阻胞宫，冲任不畅，经血不能按时来潮。脾虚致津停，生痰核，则累及卵巢，致其形态结构及功能产生异变。若素体脾胃虚弱，或饮食失于节制，脾之运化功能减弱，升降失调，失于转输布散，水液蓄积于体内，聚湿为痰，痰湿阻塞胞宫，损及冲任诸经，影响卵巢储备功能，可致月经后期、闭经、不孕。

治疗方法

1 清热润肠，凉血调经

《素问·痿论篇》：“阳明者，五脏六腑之海也……冲脉者，经脉之海，主渗溪谷，与阳明合于宗筋……会于气街，而阳明为之长。”意指治疗阳明就是治疗冲脉[18]。《医宗金鉴》指出“阳明者，多气多血，若醇饮肥厚，炙煿过用，湿热壅于胃腑……治宜清胃。”胃与肠相连，胃有腐熟之物，肠有糟粕之浊，火旺于中焦，有形浊邪与火相结，不是纯用寒凉之品就能起到作用的，必须用苦寒清泻之剂来清除胃肠里的燥热。可在调经药的基础上加黄连以清阳明胃热，火麻仁以润肠通便给热邪出路，或伍用大黄、芦荟、芒硝、番泻叶等，使阳明胃热去腑气通，清润并通从而冲任调，月经如期而至。饮食水谷经过脾胃运化传输后，形成糟粕，下注大肠，这些糟粕中含有大量毒素，只有及时排便，出纳正常，才可以为卵巢功能的正常发挥提供足够的营养，并减少影响卵巢生理功能的有毒物质，从而达到保护卵巢功能的目的。

2 舒肝清胃，凉血调经

现代女性对自己的要求在持续提升，她们在社会生活的各个领域中发挥的作用也越来越大，同时也给自己带来了压力，因此肝郁已经成为现代女性的一种普遍体质。流行病学研究发现，长时间处于消极的情绪状态，会对下丘脑-垂体-卵巢轴等造成不利影响，从而对女性正常的生殖内分泌功能造成影响，导致排卵功能异常[19]。抑郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，引起脾胃功能失调，后天气血乏源，冲任失养，胞宫络脉得不到滋养，使肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴不能保持其正常的生理机能，从而引起卵巢储备机能低下。临床上可用柴胡、黄芩、焦栀子等药平抑肝阳，配少许月季花、郁金等疏肝解郁，伍以咸寒凉血之品，如牡丹皮、栀子、赤芍等，方可达到清泻肝火、凉血调经的目的。滕秀香[20]在治疗卵巢储备功能方面注重疏肝解郁，在滋肾的基础上佐柴胡、郁金、合欢皮等疏肝药。同时可加用清胃散或伍石膏、知母等以清胃火。在治疗期间，除了应用疏肝清胃的药物外，还要指导病人改变不良的生活习惯，帮助病人调整自己的心态，减少消极的情绪。刘雁峰[21]基于“肾虚肝郁”的病机理论，以补肾疏肝法为基本治法，兼活血解郁，治疗DOR疗效显著，可有效提高卵巢功能。

3 补肾健脾，养血调冲

在女性的肾-天癸-冲任-胞宫生育轴上，肾脏起着主导作用，肾精是“天癸之源”“气血之根”“冲任之本”，与胞宫相系、与脑髓相通，对于妇女正常行经和妊娠都有很重要的作用。脾为后天之本，气血生化之源。肾阳不足，脾阳亦失温煦，脾肾亏虚，则先后天化源不足。如《傅青主女科》载：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”脾为后天之本，是气血生化之源，而经血是月经的物质基础，所以月经的正常与否，与脾和肾的功能有很大的关系，故补肾健脾是调经的根本。卵巢形态中空，功能上储藏优势卵泡并排出卵子，具有藏泄双重功能，应属奇恒之腑[22]。当卵巢功能下降或衰退时，难以通过先天之精来补养，此时便可通过补益后天脾胃，生成气血津液，使之补充先天之精来补益卵巢。临床上常用女贞子、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、黄精、党参、白术、黄芪等药以补肾健脾养血益气。现代研究表明，补肾健脾中药同时具有益气养血的功效，可以充分的滋养卵泡，显著降低促卵泡激素水平，增加优质卵母细胞和胚胎的数量，从而使临床妊娠率明显提高[23]，史云等[24]采用滋肾育胎丸治疗脾肾虚弱型DOR患者20例，总有效率为90%，且有4例妊娠。滕秀香等[25]采用健脾补肾活血方治疗脾肾阳虚型卵巢早衰患者，可有效降低患者血清FSH值，治疗效果明显优于西药对照组。

4 燥湿化痰，健脾调经

胞宫由充足的气血来提供营养，而脾胃在人体的生理活动和病理机制中发挥着至关重要的作用。李淑萍[26]认为DOR与脾胃亏虚关系密切，对DOR采取“脾肾补血”“化痰活血”等治法，取得了较好的效果。正如《景岳全书》言：“调经之要，贵在补脾胃以益血之源。”脾虚无力运化水湿则痰饮内生，壅滞于冲任，导致胞宫藏泻失常，而脾肾两脏存在着“先天生后天，后天养先天”的关系，如《傅青主女科》曰：“补后天之脾，正所以补先天之肾也。耿红玲[27]以香砂六君子为基础，取枳壳行胃肠之气，去除胃肠湿气；焦三仙健脾开胃兼活血；加当归、鸡血藤以养血活血通络。若为脾虚夹湿，可加以山药、薏苡仁、白扁豆等药健脾化湿。在临床研究中发现，补肾健脾燥湿可以对DOR患者的性激素水平和基础窦卵泡数产生明显的效果，并可进一步提升体外授精-胚胎移植的胚胎植入及临床妊娠率[28]。冯桂玲等[29]采用补肾健脾方对免疫卵巢功能下降的小鼠进行干预，结果显示，大剂量补肾健脾方可显著降低小鼠的血清促性腺激素和尿促卵泡素水平，提高雌二醇水平，改善卵巢质量、卵母细胞数量和卵子质量。治疗除了以健脾和胃、祛湿化瘀为主，同时也需要嘱患者重视调整日常生活习惯，饮食有度，劳逸结合，使湿浊得化，瘀血得行，冲任得通，经孕正常。

结语

早期干预和治疗此病对提高女性的生育能力和改善其生活质量具有重大的意义。中医辨证认为DOR主要由于虚实两端引起[30]，以多脏腑功能失调并见。有研究表明，中医药治疗可明显改善DOR的临床症状及激素水平，延缓卵巢衰老[31]。清代医家柯韵柏根据《内经》“阳道虚，阴道虚”的理论，提出了“实则阳明，虚则太阴”的经典论述。在此基础上，笔者拟从阳明、太阴相应的脏腑入手，探讨其与DOR之间的联系，因人而异，辨证治疗，注重心理指导，辅以食疗和养生，力求为该病的防治提供新的思路。