医护-社工联动康复模式对美沙酮维持治疗患者心理状况的影响

黄巧芳 黄杏笑 林俊艺 段炼 庞振泰 伍少娟 邹彩媚 徐世超

广州医科大学附属脑科医院物质依赖科，广东省神经科学疾病研究重点实验室，神经致病基因与离子通道病教育部共建重点实验室（广州 510370）

药物滥用（drug abuse）是当前世界最严重的公共卫生问题之一，同时也是危害严重的社会问题［1］。阿片类物质是我国药物滥用者使用最多的成瘾药物之一。《2020 年中国毒情形势报告》［2］指出：截至2020 年底，我国现有吸毒人员180.1 万名，其中73.4 万名为阿片类毒品滥用者，占比高达40.8%。阿片类物质滥用除了影响到滥用者身心健康还给公共卫生事业及社会安全带来巨大挑战。

美沙酮维持治疗（methadone maintenance treatment， MMT）是一种以美沙酮来替代阿片类物质的综合疗法［3］。该疗法已被证实对控制阿片类物质滥用患者对阿片类物质的渴求［4］、降低艾滋病传播风险［5］、减少违法犯罪行为等有着积极的作用［6］。虽然，自推广以来，美沙酮维持治疗在阿片类物质成瘾患者治疗具有显著的优越性，但目前国内的美沙酮维持治疗服务模式仍存在着一些可以进一步优化的地方。相关研究［7-8］结果表明，在接收美沙酮维持治疗期间，仍有相当一部分患者会出现各种各样的心理问题，包括焦虑、抑郁、睡眠障碍等。而这些精神心理问题的出现，一定程度上影响了美沙酮维持治疗患者的治疗保存率，增加了他们复吸的风险［3］。与此同时，目前我国美沙酮服务模式仍不够全面，如规范化、个性化的心理干预服务欠缺，没有对患者治疗结束后重返社会提供指引及帮助［9］。

医护-社工联动康复模式（physician-nurse-social worker linkage rehabilitation model）是一种医生、护士及社工联合组成服务团队为患者提供包括药物治疗、心理评估及干预、社会关怀等服务的综合性个体化的全程康复服务。它的服务范围除了院内服务外还涵括院外的关怀和引导服务。既往的研究结果［10］表明：医护-社工一体化的服务模式能有效地改善存在精神心理问题的患者的心理状况并提升他们的生活质量。但该模式对接受美沙酮维持治疗的阿片类物质成瘾患者是否同样有效仍然是不明确的。

本研究运用医护-社工联动康复模式对美沙酮维持治疗患者进行为期6 个月的个性化综合康复服务，旨在探究医护-社工联动康复模式对美沙酮维持治疗患者心理状况的影响，为进一步提升美沙酮治疗服务质量提供有效的参考信息。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以2023 年1-8 月期间在广州医科大学附属脑科医院美沙酮治疗门诊接受美沙酮维持治疗的患者作为研究对象。符合以下标准的被纳入本研究：（1）年龄＞ 18 岁；（2）符合DSM-Ⅳ中“阿片类物质依赖”诊断标准；（3）截至入组时已累计接受美沙酮药物治疗12 个月及以上；（4）自愿参与到本研究，能配合医护人员及社工完成相关治疗、康复及资料收集工作等工作，并签署知情同意书者。排除标准：（1）患有严重的躯体疾病者；（2）合并有其他严重的精神疾病或智力障碍者；（3）不愿意参与到本研究或因各种原因不能配合完成相关药物治疗、心理干预、资料收集等工作；（4）未签署知情同意书。

本研究已获得广州医科大学附属脑科医院伦理委员会审核批准（伦理审查批件号：2022-052）。所有受试者在参与到本研究前均已签署知情同意书。

1.2 一般临床资料收集 收集所有受试者的一般临床资料，包括：性别、年龄、居住状况、婚姻状况、收入情况、吸烟情况、饮酒情况等。

1.3 既往阿片类物质使用情况 收集所有受试者既往阿片类物质使用情况，包括：既往阿片类物质使用时长及既往平均每天阿片类物质使用剂量。

1.4 分组及干预方式 使用随机数表法将所有受试者分为两组：观察组和对照组，并予以对应的干预。

1.4.1 观察组 运用医护-社工联动康复模式对观察组受试者进行个体化干预：由医护人员及社工组成的服务团队在干预前对受试者进行总体的评估，包括：一般个人情况、美沙酮治疗情况、心理状况等。根据干预前对每位受试者的治疗状态及心理状态评估结果，医护人员与个案的主负责社工共同讨论并有针对性的制定个性化干预方案。

医生主要负责根据受试者当下的躯体状况及精神状况制定个体化的药物治疗方案，定期每周1 次对受试者进行躯体状况及精神状态的再评估，并根据患者的具体情况调整美沙酮治疗剂量和（或）其他精神专科药物的治疗剂量。

护士主要负责为受试者提供护理服务及心理关怀服务。个案责任护士每天在受试者接受美沙酮药物治疗后询问受试者过往一天的自我感觉（包括有无躯体不适及心理状态改变等），并每周1 ～ 2 次定期进行健康宣教（包括防复吸相关知识、传染病防范相关知识、心理问题自我调节知识等），定期每周1 次对受试者进行个案心理关怀服务（内容包括了解近1 周受试者心理状态变化情况、渴望得到服务团队提供的心理援助的内容等）并根据相关信息制定心理干预方案，定期每个月1 次组织受试者进行团体心理治疗以促进受试者的社会功能康复。

个案责任社工主要负责为受试者提供院外关怀服务及再就业服务等服务。个案责任社工定期每周1 次对受试者进行家访，了解受试者在生活中遇到的困难，并根据家访获得的信息为受试者提供相有针对性的关怀服务。此外，定期每月1 次为受试者们提供再就业服务（包括就业技能培训及提供周边招聘信息）。

1.4.2 对照组 如常每天接受美沙酮药物治疗，定期接受治疗门诊医护人员提供的预防艾滋病、梅毒、丙肝等传染病、应对心理问题的策略等相关知识的宣教。

1.5 随访数据收集 分别在干预前、干预3 个月及干预6 个月三个时间点对所有受试者当前美沙酮治疗情况及心理状况进行评估并收集相关数据。

1.5.1 药物治疗情况数据收集 记录每位受试者的美沙酮维持治疗情况，包括：累计接受美沙酮维持治疗时长、每天美沙酮治疗剂量变化情况等。

1.5.2 心理状况评估

1.5.2.1 抑郁状况 使用《贝克抑郁自评量表》（Beck Depression Inventory，BDI）评估受试者的抑郁状况。根据BDI 总得分将受试者划分为：0 ～13 分为“无抑郁”；＞ 13 分为“有抑郁”。

1.5.2.2 焦虑状况 使用《贝克焦虑自评量表》（Beck Anxiety Inventory，BAI）评估受试者的焦虑状况。根据BDI 总得分将受试者划分为：0 ～ 9 分为“无焦虑”；＞ 9 分为“有焦虑”。

1.5.2.3 生活质量评估 使用《药物成瘾者生命质量测定量表》（Quality of Life for Drug Addicts， QOLDA）评估受试者的生活质量。

1.6 统计学方法 采用软件 SPSS 27.0 进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数 ± 标准差表示，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示，计数资料以例数（百分比）表示。基线期，两组组间计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。采用广义估计方程（generalized estimation equation， GEE）模型进行两组受试者各因素（包括美沙酮治疗剂量、BDI 评分、是否有抑郁、BAI 评分、是否有焦虑和QOL-DA评分）随访数据的比较，事后两两比较采用Bonferroni 校正进行多重检验校正。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共招募到100 例美沙酮维持治疗受试者。其后，将100 例受试者随机平均分到两个组，观察组和对照组各50例受试者。观察组中，有2例受试者后期因居住地更改后转移到其他治疗点接受美沙酮治疗，并退出了本研究。对照组中，有3例受试者同样因转移到其他治疗接受美沙酮治疗而退出本研究，还有1 例受试者因个人原因退出了本研究。最终，观察组中的48 例受试者和对照组中的46 例受试者的数据被纳入到统计分析。

2.1 两组受试者基线情况对比 基线期，两组受试者在年龄、性别、居住状况、婚姻状况、是否有固定收入、吸烟状况、饮酒状况、既往阿片类物质使用情况及美沙酮维持治疗情况等方面差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 两组受试者人口学资料、既往阿片类物质使用情况及基线美沙酮治疗情况比较Tab.1 Comparison of subjects' demographic data， previous opioid use and baseline methadone treatment between the two groups ±s

表1 两组受试者人口学资料、既往阿片类物质使用情况及基线美沙酮治疗情况比较Tab.1 Comparison of subjects' demographic data， previous opioid use and baseline methadone treatment between the two groups ±s

年龄（岁）性别［例（%）］男女居住状况［例（%）］独居与他人同居婚姻状况［例（%）］单身已婚是否有固定收入［例（%）］是否是否吸烟［例（%）］是否是否饮酒［例（%）］是否既往阿片类物质使用时长（月）既往平均每天阿片类物质使用剂量（g）累计美沙酮维持治疗时长（月）美沙酮治疗剂量（mg）观察组（n1 = 48）55.79 ± 2.77 44（91.7）4（8.3）21（43.8）27（56.3）26（54.2）22（45.8）12（25.0）36（75.0）48（100.0）-21（43.8）27（56.3）241.10 ± 44.41 0.30 ± 0.26 136.40 ± 34.95 28.73 ± 14.01对照组（n2 = 46）55.30 ± 2.45 41（89.1）5（10.9）28（60.9）18（39.1）28（60.9）18（39.1）10（21.7）36（78.3）46（100.0）-19（41.3）27（58.7）240.67 ± 41.96 0.29 ± 0.25 144.41 ± 32.68 24.72 ± 12.82 t/χ2值0.903 0.175 0.369 0.432 0.139-0.057 0.048 0.044-1.148 1.447 P值0.369 0.676 0.544 0.511 0.709-0.811 0.962 0.965 0.254 0.151

2.2 两组受试者每日美沙酮治疗剂量的改变经过干预后，观察组和对照组受试者的每日美沙酮治疗剂量均呈现逐渐减少的趋势（P＞ 0.05）。无论是干预前、干预3 个月还是干预6 个月后，两组受试者在每日美沙酮治疗剂量方面差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 不同时间点两组受试者美沙酮治疗剂量、心理状况及生活质量变化情况比较Tab.2 Comparison of methadone dose， psychological status and life quality changes between the two groups at different time points ±s

表2 不同时间点两组受试者美沙酮治疗剂量、心理状况及生活质量变化情况比较Tab.2 Comparison of methadone dose， psychological status and life quality changes between the two groups at different time points ±s

美沙酮治疗剂量（mg）BDI评分［M（P25，P75），分］是否有抑郁［例（%）］是否BAI评分［M（P25，P75），分］是否有焦虑［例（%）］是否QOL-DA评分干预前观察组28.73 ± 14.01 4.5（0，12.5）11（22.9）37（77.1）3.5（0，8.5）11（22.9）37（77.1）150.15 ± 6.61对照组24.72 ± 12.82 6（2.5，12.5）11（23.9）35（76.1）2（0，9）10（21.7）36（78.3）152.96 ± 7.64 P值1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 0.814干预3个月观察组25.90 ± 12.67 0（0，8.5）10（20.8）38（79.2）0（0，5）10（20.8）38（79.2）169.71 ± 9.74对照组22.76 ± 12.37 6（0.5，14.5）12（26.1）34（73.9）0（0，10）12（26.1）34（73.9）165.74 ± 8.06 P值1.000 0.489 0.682 1.000 0.682 0.441干预6个月观察组21.54 ± 10.45 0（0，1）5（10.4）43（89.6）0（0，0）4（8.3）44（91.7）183.77 ± 8.90对照组20.83 ± 11.04 2.5（0，13.0）13（28.3）33（71.7）0（0，10）14（30.4）32（69.6）174.76 ± 11.14 P值1.000 0.012 0.045 0.020 0.035＜ 0.001

2.3 两组受试者抑郁状况改变 观察组受试者组的BDI 评分随着干预的进行逐渐降低（P＜ 0.001）。而对照组中，受试者的BDI 评分干预6 个月后才呈现显著性下降（P＜ 0.05）。在干预6 个月后，两组受试者在BDI 评分方面开始呈现出显著性差异（P＜ 0.05）。根据贝克抑郁评定量表评分准则进一步对两组受试者的抑郁级别进行划分。观察组中，被判定“是”抑郁状态的受试者比例随着干预时间的推移而逐渐降低。而对照组中，被判定“是”抑郁状态的受试者的比例随干预时间的推移而逐渐升高。但这些改变差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。值得注意的是，在干预6 个月后，观察组中被判定“是”抑郁状态的受试者的占比显著低于对照组（P＜ 0.05），提示在改善抑郁状态方面观察组是优于对照组的。见表2。

2.4 两组受试者焦虑状况改变 观察组受试者组的BAI 评分随着干预的进行逐渐降低（P＜ 0.001）。而对照组中，受试者的BAI 评分干预前与干预后相比无显著变化（P＞ 0.05）。在干预6 个月后，两组受试者在BAI 评分方面开始呈现出显著性差异（P＜ 0.05）。在干预6 个月后，观察组中被判定“是”焦虑状态的受试者的占比显著低于对照组（P＜ 0.05），提示在改善焦虑状态方面观察组是优于对照组的。见表2。

2.5 两组受试者生活质量改变 在生活质量方面，两组的受试者的QOL-DA 评分均随着干预时间的推移而逐渐升高（P＞ 0.05），提示两组受试者的生活质量均不断提升。但接受干预6 个月后，观察组受试者的QOL-DA 评分显著高于对照组（P＜ 0.01），提示在生活质量改变方面观察组是优于对照组的。见表2。

3 讨论

美沙酮维持治疗自2004年在我国推广以来［11］，已有超过30 万阿片类物质成瘾患者使用美沙酮维持治疗这一综合疗法进行脱毒治疗。美沙酮维持治疗的推广不仅帮助阿片类物质成瘾患者降低他们对阿片类物质的渴求［12］，还减少他们因共用注射器而导致的艾滋病、丙型病毒性肝炎等传染病的传播［13］，同时也减少因毒品引起的违法犯罪行为［14］。

然而，本研究发现本研究纳入的受试者中有相当一部分存在焦虑和（或）抑郁问题。这与既往的研究结果是一致的。既往研究［15-16］表明：有相当一部分美沙酮维持治疗患者在接受美沙酮治疗期间仍会出现各种各样的心理问题，包括：抑郁、焦虑、睡眠障碍等。BAHJI 等［17］的调查研究结果表明有65%的美沙酮维持治疗患者在接收美沙酮药物治疗期间会遭受焦虑症状的折磨。而另一项研究［18］则表明：有超过60%的美沙酮维持治疗患者在接收美沙酮药物治疗期间仍出现抑郁症状。还有研究［19］表明：有将近30%的美沙酮维持治疗患者睡眠质量是较差的。而这些心理问题的出现，不仅影响到美沙酮维持治疗患者的服药依从性和治疗保存率［20-21］，不利于他们的全面康复，还会提高他们复吸阿片类物质［22］和进行违法犯罪活动的风险［23］。还有研究［24］指出，心理问题的出现还会提高美沙酮维持治疗患者的自杀风险。因此，根据美沙酮维持治疗患者的心理状况为他们提供心理支持服务是必要的。然而，目前国内的美沙酮维持治疗服务更多仅仅关注药物治疗及其在降低阿片类物质渴求方面的疗效，往往忽略患者潜在的或已经存在的心理问题［9］。这也反映了当前的美沙酮维持治疗服务模式是不够全面的。

既往的研究［25］表明：充分的心理支持对促进美沙酮维持治疗患者的全面康复，降低他们复吸阿片类物质的风险均有着积极的意义。然而现实中，美沙酮维持治疗患者因其身份的特殊性，往往能获得的家庭、社会支持都是很少的。本研究运用的医护-社工联动康复模式是一种医生、护士及社工联合组成服务团队为患者提供包括药物治疗、心理评估及干预、社会关怀等服务的综合性个体化康复服务。这正是弥补了目前国内美沙酮维持治疗服务中缺乏心理干预和适当的社会支持的不足。在服务的起始阶段，由医生、护士和社工组成的服务团队会先对患者进行一个全面的评估，内容包括：美沙酮治疗情况、躯体状况、心理状况、社会功能、家庭状况等，做的尽可能全面地了解患者的个体状况和服务需求，为后续制定个性化服务方案提供可靠的参考信息。在干预执行阶段，服务团队会定期对患者的个人情况进行再评估，并根据评估的结果对服务方案进行适当的调整，让干预模式更符合患者当下的情况，有利于患者获得更好的个性化康复服务，也有利于患者的全面康复。此外，所有的干预服务均由医生、护士及社工联合组成服务团队提供，涵括了院内服务和院外服务，包含了躯体、心理、社会功能等的康复，具有较强的全面性。

本研究发现，接受医护-社工联动康复模式干预6 个月后，美沙酮维持治疗患者在抑郁状况、焦虑状况和生活质量方面均有着显著性的改善。与仅接受常规的美沙酮药物治疗的患者相比，接受医护-社工联动康复模式干预的患者无论是抑郁状况、焦虑状况还是生活质量方面的改善均更为明显。这体现了医护-社工联动康复模式的优越性。

综上所述，医护-社工联动康复模式的应用一定程度上能有效改善美沙酮维持治疗患者的心理状态并提升他们的生活质量，在促进美沙酮维持治疗患者的全面康复上具有一定的优越性，值得被推广应用。当然，本研究仅进行了为期6 个月的干预，并且接收干预的受试者在这6 个月内均坚持持续接受美沙酮药物治疗。因此，本研究现阶段的成果仅能说明医护-社工联动康复模式对于正在接受美沙酮药物治疗的患者在改善其心理状况及生活质量方面是有效的。而在后治疗时期（患者减停药物阶段及退出治疗后），该服务模式是否也能在保持美沙酮维持治疗患者良好的心理状态、提升他们的生活质量、帮助他们重新融入社会等方面仍能表现出一定的优越性仍需进一步探究。

【Author contributions】HUANG Qiaofang performed the experiments and wrote the article. HUANG Xingxiao， LIN Junyi，DUAN Lian， PANG Zhentai， WU Shaojuan and ZOU Caimei performed the experiments.XU Shichao designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.