胡斌名老中医舌诊脾胃病经验

李海涛 张晓明 郭婷婷 鄢雪辉

浙江中医药大学附属金华中医院，浙江金华 321017

舌诊属于中医望诊，历来受到医家的重视，在辨证过程中舌象对于证候性质的把控，特别是寒、热、虚、实的定性，具有重要的指导意义，另外通过五脏六腑在舌的不同反射区，舌诊对于疾病的定位也具有重要作用。《内经》云“脾足太阴之脉，上膈，挟咽，连舌本，散舌下”，舌是脾的外候，是“胃之镜”，舌苔是胃气蒸化谷气生成，因此舌象诊断在脾胃病领域更具意义，应用最为广泛，舌象的变化在临床处方用药中具有很好的指导作用[1]。胡斌主任在脾胃病领域有较深造诣，特别是对慢性胃炎与慢性腹泻的治疗有显著效果，其辨舌用药治疗脾胃病较有特色。本文通过现代数据挖掘的方法，收集整理胡斌主任治疗脾胃病，特别是慢性胃炎及慢性腹泻的医案处方及舌象特点，录入中医传承计算平台，建立舌象与用药数据库，分析舌象与用药之间的关联规则、处方规律、用药特点，探讨胡斌主任舌诊脾胃病的临床用药思路，以便对其辨舌用药的经验更好地继承与创新。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从浙江中医药大学附属金华中医院（本院）2020年1月至2022年12月的“医院信息管理系统”中检索胡斌治疗脾胃病的处方医案，得到符合中医脾胃病诊断的医案200例，处方721首。输入“中医传承计算平台”，利用其自带的数据管理分析功能，建立数据库。

1.2 数据分析

①对200例医案进行舌象及脉象分析；②提取数据：在系统平台中查询治疗慢性胃炎及慢性腹泻的全部方剂；③频次统计分析：将慢性胃炎、慢性腹泻方剂中的所用药物统计频次；④组方规律分析：在“支持度个数”为200，“置信度”为0.9的设置下，挖掘药物组合频次；⑤通过熵聚类分析挖掘新处方。

2 结果

2.1 医案舌苔及脉象记录

淡白舌85例、淡红舌76例、暗紫舌39例；苔薄白70例、苔薄黄42例、苔厚腻88例、有齿痕83例、有裂纹62例；脉浮21例、脉弦65例、脉紧20例、脉滑60例、脉数15例、脉沉11例、脉缓8例。

2.2 脾胃病用药频次

对数据库中慢性腹泻医案药物频次统计，频次高于20的共有24味，使用频次前5位分别是姜厚朴、炒黄连、乌贼骨、甘草、党参，见表1。分析此24味药物的四气五味与归经，探讨与常见舌象之间的关系。

表1 脾胃病用药频次

排名前5位的药物，姜厚朴性温，归肺、脾、胃、大肠经，味苦、辛，舌淡，苔白厚腻者多用。黄连性寒，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，味苦，舌红，苔黄者加用，炒制后寒性减弱，亦可少量用于舌淡苔白的患者。乌贼骨性温，归脾、肾经，味咸、涩，对于胃炎、腹泻疗效较好，舌淡、舌红、苔白、苔黄均可应用。甘草性平，入心、肺、脾、胃经，味甘，苔厚腻者少用。党参味甘，性平，归脾、肺经。舌淡苔薄白的患者多用。

2.3 依据数据平台中的关联规则分析，获取药对舌象之间的关系

根据所出现的频次对药物的关联度排名，药对的药物属性与作用，分析对应的舌象。常见药对有“厚朴、乌贼骨”，舌象多为淡白舌，厚腻苔；“厚朴、炒黄连”，舌象多为淡红舌，厚腻苔；“炒黄连、乌贼骨”，舌象多为淡红舌，薄白苔。“甘草、炒黄连”，舌象多为淡红舌，苔少。“干姜、炒黄连”，舌象多表现为淡白舌或淡红舌，苔薄白或薄黄；“姜半夏、炒黄连”，舌象多为淡红舌，苔黄厚腻；“厚朴、炒黄连”，舌象多有淡红舌，苔白腻。

2.4 核心组合挖掘

从数据挖掘系统平台中的系统熵聚类对药物进行核心组合分析出主要的核心组合如下：厚朴、乌贼骨、海螵蛸；代赭石、仙鹤草、旋复花；徐长卿、姜黄、羌活、石菖蒲；金银花、浙贝母、炙枇杷叶、制紫菀；鳖甲、青蒿、忍冬藤；沉香曲、葛根、白僵蚕；小茴香；盐炒黄柏、益母草、玉米须；盐车前子；藁本、蔓荆子、天麻、生石决明；牛蒡子、紫苏梗、射干、桔梗；炒扁豆、炒稻芽、炒麦芽、焦山楂；藿香、草果；紫草、白鲜皮；厚朴、代赭石、煅瓦楞、旋复花、乌贼骨；肉豆蔻、炮姜、仙鹤草；白僵蚕、海螵蛸、白豆蔻、浙贝母；盐炒黄柏、益母草、萆薢；威灵仙、天麻、鸡血藤；太子参、炒稻芽、党参；乌贼骨、生米仁、白豆蔻；炒白术、防风、陈皮、杭白芍；生米仁、砂仁、白豆蔻、杏仁。

2.5 新处方挖掘

慢性胃炎新处方：煅瓦楞子、三叶青、香茶菜、鸡血藤、太子参、姜半夏、炒黄连、八月札。

慢性腹泻新处方：乌梅、仙鹤草、酒黄芩、马鞭草、炒白术、干姜、石榴皮、蚕沙、党参。

3 讨论

通过以上数据挖掘分析，胡斌主任治疗慢性胃炎核心处方为：太子参、仙鹤草、甘草、干姜、姜半夏、砂仁、炒黄连、党参、乌贼骨、姜厚朴、木芙蓉叶、丹参、酒黄芩、八月札。慢性腹泻核心处方：炒白术、酒白芍、肉豆蔻、炮姜、防风、茯苓、广藿香、陈皮、马齿苋、砂仁、太子参、木香、炒黄连、姜厚朴、海螵蛸。核心处方下的药物加减与舌象变化，舌体胖大伴有齿痕深大，多为脾胃虚弱有湿，基本方加补气健脾利湿之品，如八珍散；舌质淡苔薄白，多为脾胃虚寒偏气虚，基本方加用温中健脾之品，如附子理中丸、归脾丸；舌淡白胖嫩，苔水滑舌边齿痕多，常属脾胃虚寒、水湿上泛，基本法加健脾散寒除湿，如五苓散，车前子，白茅根等；舌质青紫而暗，瘀斑，舌下紫黑，多属瘀血导致，基本法加温胃散寒、活血化瘀，如元胡，丹参、三七之类；舌质红，舌苔黄腻厚，多属脾胃湿热、痰热内扰，基本方加清热化湿之品，如三仁汤，炒黄芩等；舌嫩红伴齿痕，多属脾虚伴内热，基本法加健脾清热之品，如四君子汤合蒿芩清胆汤；舌质淡白苔厚腻，多属虚实、寒热错杂，基本法合泻心汤类；舌淡腐腻苔，多为食积，基本方加焦三仙；舌质紫暗有瘀点瘀斑，苔白腻厚者，多为痰瘀互结，基本方加丹参饮等化瘀之品；属气阴两虚者基本方加沙参麦冬汤；阴虚火旺者，基本方合一贯煎。

脾胃后天之本，决定了舌苔的生成。脾胃虚弱，运化乏力，导致湿邪泛滥，郁久化热上蒸导致舌苔增厚，热盛则苔黄，湿盛则苔腻，寒盛则苔白，燥盛则苔松。根据舌苔的表现，判断寒热湿燥的变化，从而指导胃炎的用药。

慢性肠炎的舌象加减药物，舌淡白加用党参、高良姜等温热药物以温中健脾；舌淡红重用黄芩、黄连、马齿苋等清凉药物以清热；舌紫加用丹参、失笑散以活血化瘀；苔厚腻多用白术、广藿香、肉豆蔻、陈皮、草果、佩兰、三仁汤等以健脾利湿。临床用药根据寒热阴阳变化，表现在舌质舌苔上的变化，用药宜辛开苦降，寒温并调。代表药对有干姜与黄连、半夏与黄连、吴茱萸与黄连、木香与黄连。方中黄连清心泻胃，凉肝胆，并能燥湿。干姜散寒通脉，温肺化痰。半夏味辛、性温，能温燥脾湿，祛痰降逆。吴茱萸温胃暖肝，并能引热下行。干姜、黄连辛开苦降，能温能清，有止呕吐，制反酸，和胃泻痞开结甚妙。半夏、黄连寒热互用，辛开苦降，开太阳，降阳明。黄连、吴茱萸清肝和胃，出自左金丸。胡斌治疗脾胃病时，黄连和吴茱萸，随证加减，偏热者黄连多用，吴茱萸少用或不用；偏寒者吴茱萸多用，黄连少用或不用。木香与黄连伍用，名曰香连丸，具有健胃消食，行气消胀，行气止痛，厚肠止泻之效。

近年来学者们研究舌象和脾胃病相关理论，并应用临床，很多名老中医都认为舌诊不但能够辅助诊断，还能指导用药，同时是临床疗效评价的重要指标[2-3]，特别是舌诊仪的出现，对舌诊有了客观依据，在中医药临床疗效评价、中医健康管理等领域得到广泛应用。翁维良等[4]运用计算机图像处理技术，对舌质、舌苔定量分析，对927例患者观察，探讨舌诊定量变化规律。黄景斌等[5]通过观察“日节律”相关因素对舌象图像特征的影响，发现舌象图像特征呈现出“日节律”变化趋势。任芳华等[6]通过对不同营养状态胃肠肿瘤患者中医客观化舌象特征探究，发现肿瘤患者的舌象与营养状态密切相关。吴喜庆等[7]应用舌脉象仪和量表，总结“冠心病”“乙肝”等疾病临床状态及疗效。国医大师葛琳仪在治疗脾胃病方面，谨守仲景“保胃气，存津液”之法，又强调中焦气机升降合宜，同时灵活运用“清”法[8]。连建伟教授临床上高度重视脉证合参，对于脾胃病的诊治，多从关脉辨治入手，以关脉辨证为主，抓住重点，或补或泻，或攻补兼施，将古方变通加减运用于临床中[9]。姜树民治疗脾胃病强调寒热并用，强调恢复脾胃功能为根本[10]。曹越等[11]总结心下痞、满而不痛舌色稍淡 ，苔白或微黄，是半夏泻心汤应用要点。郭元怡等[12]通过多中心临床研究探讨慢性胃炎在癌前病变不同阶段的舌象特点，认为其变化规律呈现出由实至虚、再由虚至实的过程。

胡斌主任对《脾胃论》有深入研究，临床重舌诊，认为舌为脾之外候，主要体现脾开窍于口，脾的经脉循口挟舌，故脾气通于口，达于舌，使舌能主味觉，故《灵枢·脉度》认为“脾和则口知五谷”。若脾失健运，则食欲不振，舌淡乏味；湿热困脾，常口腻舌甜。此外，脾主肌肉，《灵枢·经脉》中言“唇舌者，肌肉之本也”，若脾虚生化无源，气血不足，舌体失于气血充养，则舌萎软无力，舌色淡嫩。胡斌在传统观察舌象脉象的基础上，结合现代的舌象仪、脉象仪等先进仪器，能够更加精准地对脾胃病进行辨证用药，并通过中医辅助传承平台等工具对名老中医的用药经验进行总结挖掘[13-15]。认为舌象诊断脾胃病的特异性高，临床往往根据舌诊辨证用药，舌象的动态变化更能反映脾胃功能的强弱，有助于脾胃病的精准辨证。因而胡斌治疗慢性胃炎病案中舌象的描述尤其详细，逐渐形成了以四诊合参，注重舌诊，辨舌用药的临床特色，并认为传统中医的四诊结合现代医学舌象仪、脉象仪等客观依据，特别是结合人工智能技术的应用，符合未来中医发展的趋势。

4 验案举隅

患者曹某，男，53岁，农民，2021年12月29日初诊。诉胃脘胀满不适半年余，口干，口苦，纳可，大便正常。胃镜报告非萎缩性胃炎伴糜烂，病理结果慢性浅表活动性胃炎伴中度肠化。患者口服奥美拉唑、莫沙必利等西药治疗效果不佳。舌质淡，苔薄白稍腻，边有齿痕尚浅，脉象弦滑。辨证为胃痞病，脾虚湿盛证，治以健脾和胃，疏肝理气。处方：姜半夏9 g、炒黄连6 g、炒枳壳12 g、甘松10 g、白豆蔻6 g、太子参10 g、木蝴蝶6 g、金银花10 g、干姜4 g、酒黄芩10 g、香橼10 g、姜厚朴10 g、梅花6 g、柿蒂10 g、薏苡仁30 g、升麻12 g、煅瓦楞子30 g、醋延胡索10 g、木芙蓉叶15 g、海螵蛸30 g。7贴，水煎服，日1剂。2022年1月5日二诊，诉服药后腹胀有缓解，舌苔厚减轻，口干口苦症状减少。舌淡苔稍厚，齿痕较前变淡，脉弦。处方：姜半夏9 g、炒黄连5 g、梅花6 g、太子参10 g、木蝴蝶6 g、豆蔻6 g、金银花10 g、煅瓦楞子30 g、海螵蛸30 g、麦冬10 g、制吴茱萸2 g、炒枳壳15 g、醋元胡索10 g、木芙蓉叶15 g、柿蒂10 g、薏苡仁30 g、香橼10 g、姜厚朴10 g、炒柯子6 g、西青果10 g。7贴。2022年1月12日三诊，服药后腹胀基本消失，口干苦症状缓解。舌淡苔薄白，齿痕轻微，脉弦。处方：姜半夏9 g、炒黄连5 g、梅花6 g、木芙蓉叶15 g、柿蒂10 g、炒薏苡仁50 g、香橼10 g、姜厚朴10 g、煨肉豆蔻10 g、白花蛇舌草15 g、制吴茱萸2 g、炒枳壳15 g、太子参10 g、木蝴蝶6 g、豆蔻6 g、金银花10 g、煅瓦楞子30 g、海螵蛸30 g、西青果10 g、土茯苓20 g。14贴。

按：本患者非萎缩性胃炎伴糜烂、肠化诊断明确，西药治疗效果不佳。症状以腹胀为主，兼有口干口苦症状。中医辨病与辨证相结合，健脾和胃，疏肝理气的基础上，结合舌象的变化，加用清热解毒等药物治疗肠化。肠上皮化生作为胃癌的癌前病变已被证实，患者对于此类疾病有较深的恐惧感，形成焦虑状态，往往导致肝郁脾虚症状出现，一般的抑酸护胃药物治疗不能改善症状，患者又拒绝抗焦虑抗抑郁的药物，寄希望于中医药治疗。该患者口服中草药治疗3个月，后复查胃镜及病理，胃糜烂、肠化已消失。