手术治疗的肝细胞癌患者微血管侵犯的发生及其与预后的关系研究

杨继林 尹泽新 张文坚 崔理锋 吴美龙 刘利平▲

1.暨南大学第二临床医学院，广东深圳 518020；2.深圳市人民医院肝胆胰外科，广东深圳 518020

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球癌症相关病死的第三大常见病因，发病率与病死率高居不下[1]。手术治疗是根治性治疗HCC的首选治疗方式之一，但是患者术后仍存在高复发率[1]。研究表明，微血管浸润（microvascular invasion，MVI）是影响肝癌患者预后的重要因素之一，与肝癌患者的早期复发以及转移都密切相关[2]。本研究旨在利用多中心数据探究经手术治疗的HCC患者的预后与MVI之间的共同影响因素，预测MVI的发生以及与预后的关系，帮助临床医生制订个性化的治疗方案，最终改善HCC患者的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集从2015年7月至2022年6月共1633例（深圳市人民医院305例、南昌大学第一附属医院591例、南昌大学第二附属医院578例、中山市人民医院159例）行手术治疗的HCC患者的临床资料，包括患者的一般临床资料（年龄、性别、肝功能、乙肝、肝硬化等）、实验室指标（甲胎蛋白、总蛋白、白蛋白、白细胞、血小板、中性粒细胞、淋巴细胞、凝血指标、综合炎症指标等）、术前影像学资料以及病理资料（肿瘤数目、肿瘤直径、MVI等）。纳入标准：①首次行手术治疗的HCC患者，术前未接受其他抗肿瘤治疗；②术后病理诊断为HCC且切缘阴性；③术前资料和随访资料完整。排除标准：①术后病理提示伴有淋巴结转移或肝外转移；②严重器质性病变；③同时患有其他恶性肿瘤。本研究为回顾性研究，通过了医院医学伦理委员会的伦理审批（伦理编号：LL-KY-2023064-01）。

1.2 观察指标及评价标准

无复发生存时间（disease-free survival，DFS）为治疗开始时间到肿瘤复发时间或最后一次随访时间，总生存时间（overall survival，OS）为治疗开始时间到病死时间或最后一次随访时间，早期复发为初次手术后2年内的肝癌复发，而晚期复发是指2年以上的肝癌复发[2]。手术切除后，患者前3年每3个月接受一次血清肿瘤标志物以及影像学检查，3年之后每半年复查一次。随访于2022年12月30日结束。

1.3 统计学处理

所有数据由R语言（4.2.3版）进行统计分析。非正态分布的连续数据采用曼-惠特尼U检验，以中位数和四分位间距[M（P25，P75）]表示；分类数据采用Pearsonχ2检验，以[n（%）]表示；通过Cox风险回归分析确定DFS和OS的独立预后因素；根据与时间相关的受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线来比较各个预后因素对于患者预后的预测价值。Kaplan-Meier生存曲线用于分析各个影响因素以及MVI与预后的关系。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

本研究包括1633例患者，截至随访时间有621例患者复发（早期复发550例），315例患者病死。754例患者MVI阳性，占总例数的46.2%，MVI阳性患者的1、3和5年的DFS（57.4%、37.4%和36.2%）以及OS（88.4%、61.4%和59.3%）均低于MVI阴性患者1、3和5年DFS（87.3%、70.5%和59.6%）和OS（96.1%、85.3%和73.9%），差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

2.2 MVI影响因素和Cox回归分析。

将1633例HCC患者分为MVI阳性组和MVI阴性组，结果显示相比MVI阴性组患者，MVI阳性组中肝硬化患者组内所占比例更大，甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）水平更高、肿瘤直径更大，而淋巴细胞-单核细胞比（lymphocyte-monocyte ratio，LMR）的水平更低，MVI阳性患者中49.3%的早期复发率也高于MVI阴性组的20.1%，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 MVI阳性和MVI阴性HCC患者的临床特征

单因素和多因素分析结果显示肝硬化、AFP、LMR、肿瘤直径、MVI是DFS以及OS的共同独立预后因素，Child-Pugh分级是OS额外的独立预后因素（表2）。利用ROC曲线分别对DFS以及OS的独立预后因素对比分析发现，MVI在DFS的1、3和5年以及OS的3年和5年的曲线下面积（area under curve，AUC）均为最大值，与预后影响关系最密切（图1）。

表2 HCC患者DFS和OS的多因素分析结果

图1 复发（ABC）和病死（DEF）的独立预后因素1、3和5年的ROC分析

2.3 预后因素与MVI的联合分析

为进一步探究MVI的发生以及与HCC患者预后的关系，本研究联合MVI组间差异有统计学意义的临床指标和COX回归分析的复发和病死的预后因素，将两者共同的临床指标（AFP、肝硬化、肿瘤直径、LMR）纳入本研究中，并根据其临床意义进行分层处理：根据LMR中位数分为两组（LMR≤3.4，LMR＞3.4）；根据AFP分为AFP阳性组（AFP≥20 ng/ml）和APF阴性组（AFP＜20 ng/ml）[3]；肿瘤直径分为肿瘤直径≤20 mm、20 mm＜肿瘤直径≤50 mm以及肿瘤直径＞50 mm三组。利用χ2检验，发现4个预后因素分组在MVI组间的差异有统计学意义（P＜ 0.05）（表1）。肝硬化、AFP阳性、肿瘤直径＞50 mm以及LMR≤3.4组患者中MVI阳性占比明显高于其他组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。此外，通过生存分析结果显示四组患者中MVI阳性患者的术后复发率以及病死率均高于MVI阴性组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）（图2～3）。

图2 MVI在预后因素分组（AD：AFP阳性；BE：LMR≤3.4；CF：肝硬化）中的Kaplan-Meier生存分析

3 讨论

HCC是最常见且恶性程度极高的肿瘤之一，手术切除后仍然存在较高复发率和较差远期预后[1]。研究表明MVI是HCC患者术后复发和远期生存重要的独立危险因素[2]。通过预后因素探究MVI的发生以及与预后之间的关系，是改善HCC患者不良预后的关键。

肝硬化会导致肝血管结构的明显扭曲，这种扭曲会导致门静脉高压和肝合成功能障碍[4]。既往研究表明肝硬化和MVI是共同影响手术切除的肝癌患者预后重要预后因素，肝硬化的HCC患者因伴随反复炎症和细胞坏死会导致HCC新灶的发展加速，进而也促进了MVI的形成[5]。本研究结果显示，肝硬化不仅是HCC患者术后复发和病死的独立危险因素，同时在MVI组间比较中差异有统计学意义（P＜ 0.05）。在本研究的1200例肝硬化患者中，MVI阳性患者有574例，占47.8%，高于非肝硬化患者中的41.5%，表明肝硬化患者更容易发生MVI。同时通过生存分析发现MVI阳性患者在肝硬化分组中1年的DFS（56.1%）和1、3、5年的OS（87.8%、57.5%和55.0%）低于在MVI阴性患者的DFS（61.6%）和OS（90.1%、73.3%和73.3%），但3年和5年的DFS差异不明显，这一结果表明MVI主要影响了肝硬化的HCC患者的早期复发和远期生存率。在对复发类型进行分类后发现，发生早期复发的550例HCC患者中有372例（67.6%）患者为MVI阳性，而晚期复发以及非复发患者中MVI阳性患者仅分别占33.3%和35.4%，并且MVI阳性患者中49.3%的早期复发率也远高于MVI阴性的20.1%，差异有统计学意义（P＜ 0.05），表明MVI与早期复发密切相关。

低LMR目前已经在许多研究中被证实与多种恶性肿瘤疾病的预后相关[6-8]。LMR的降低往往是由于单核巨噬细胞的增加引起，其分泌的白细胞介素-8可以促进肿瘤细胞的增殖、侵袭转移和免疫逃逸，因此增加了发生MVI的可能[9-10]。关于LMR的截断值，目前还没有统一的标准，本研究选择以LMR的中位数3.4进行分层。研究结果显示，MVI阳性患者的LMR水平低于MVI阴性患者，其无论是在未分组还是在分组的情况下，组间的差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。同样，LMR≤3.4组中MVI与HCC患者术后的DFS与OS有密切相关。结果显示低LMR组中MVI阳性患者术后有更高的早期复发率以及更差的远期生存率。

AFP在HCC的发展中常被观察到上升至很高的水平[11]。然而，据研究表明HCC患者中仅有只有60%～70%的患者会出现AFP升高[12]。因此在本研究中，将AFP以20 ng/ml[3]分为AFP阴性组（664例，40.6%）和AFP阳性组（696例，59.4%）。结果显示，AFP阳性患者中MVI阳性占54.6%，高于AFP阴性组的33.9%，生存分析发现在AFP阳性患者中MVI与患者的不良预后密切相关（P＜ 0.05）。AFP可以降低树突状细胞和自然杀伤细胞的活性，增强了HCC细胞系的增殖、细胞运动性和侵袭性，从而增大了MVI的发生率[13-14]。肿瘤直径同样作为预后以及MVI的共同影响因素被纳入到本次研究中。既往研究表明[15]，肿瘤直径是发生MVI和HCC术后复发的重要危险因素。HCC患者的MVI发生率和复发率伴随肿瘤直径增大而升高[15]。本研究以20 mm和50 mm为截断值将肿瘤大小分为三组，肿瘤直径＞50 mm的患者无论是在MVI阳性患者的占比还是在术后复发率和病死率，都远高于另外两组患者。在肿瘤直径≤20 mm的患者中MVI阳性占比明显低于另外两组，并且MVI分组的OS差异无统计学意义（P＞ 0.05），表明MVI的发生与肿瘤大小密切相关，肿瘤直径越大的患者越容易发生MVI，而其中MVI阳性的患者术后的复发率以及病死率也更高。

本研究通过纳入1633例经手术治疗的HCC患者临床资料，发现肝硬化、AFP阳性、肿瘤直径＞50 mm和LMR≤3.4的患者术后更容易发生MVI，并且在各分组患者中MVI阳性患者有更高的早期复发率以及更差的远期预后。根据以上研究结果，临床工作中对评估为MVI发生高危患者，可以建议术后联合进一步的辅助治疗措施，以预防MVI的发生，同时应该增加术后3年内的随访频率，及时发现早期复发并给予干预措施，从而改善HCC患者的预后。