刘红旭教授运用“三平一化”法论治青年高血压病

刘巍 刘子豪 刘红旭

摘要  总结刘红旭教授治疗青年高血压病的用药规律。刘红旭教授认为代谢紊乱是现代青年高血压病发病的重要环节，肝阳上亢，浊邪（痰浊、湿浊）内生是其病机关键，据此提出了“三平一化”的治法，即以平肝化浊为本，加以“清热、潜阳、滋阴”之法分期论治，临床疗效显著。

关键词  青年高血压；眩晕；刘红旭

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.033

基金项目  国家自然科学基金项目（No.82204997）；第六批北京市级中医药专家学术经验继承工作项目

作者单位  1.首都医科大学附属北京中医医院（北京 100010）；2.首都医科大学

通讯作者  刘红旭，E-mail：lhx_@ 263.net

引用信息  刘巍，刘子豪，刘红旭.刘红旭教授运用“三平一化”法论治青年高血压病［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（2）：378-381.

高血压是临床常见的慢性非传染性疾病，亦是近30年来严重侵袭着全球心血管健康进程的重要公共卫生问题。2021年国际顶尖学术期刊Lancet发表了一项迄今为止关于全球高血压趋势的最大规模研究，指出目前全球高血压患病人数已由1990年的6.48亿人增至2019年的12.78亿人［1-2］。我国正面临着人口老龄化和代谢危险因素流行的双重压力，高血压患病率不断上升，且发病呈年轻化趋势［3］。据2021年《中国心血管健康与疾病报告》推算，我国成年高血压病患病人数达2.45亿人，患病率为27.9%，控制率仅为15.3%［4］。研究显示，青年高血压问题日益严峻。一项横断面调查显示，20～39岁青年高血压的患病率已从1991年的4.5%上升至2015年的11.0%，此年龄段患病率升高最显著［5］。2018年中国慢性病及危险因素监测调查报告提示，18～29岁及30～39岁的青年高血压患病率分别为8.9%和13.4%［6］。此外，青年高血压的知晓率、治疗率及控制率均低于老年高血压，其心血管事件的发病风险较前增加［4］，因此，青年高血压的早期筛查及防治刻不容缓。

目前青年高血压的临床治疗方案以干预不良生活方式及降压西药为主，但西药存在不同程度的不良反应，且青年高血压病人的依从性差等问题亟待解决。中医药对本病的病因病机及辨证论治规律有全面深刻的把握，其治疗青年高血压的疗效和安全性已得到多项临床研究的证实［7-11］，具有改善临床症状、提高生活质量、减少危险因素及逆转靶器官损害等优势。刘红旭教授是首都医科大学附属北京中医医院首席专家，从事心血管疾病的临床工作30余年，对于高血压的中西医结合治疗有着丰富的临床经验。本研究梳理了青年高血压病合并代谢紊乱的当代病因及病机规律，总结了刘红旭教授治疗青年高血压的临床用药经验，以期为临床治疗提供新的思路。

1  代谢紊乱是青年高血压病的病理环节

随着科技现代化、社会竞争压力的不断增加以及不良生活方式的逐步形成，代谢紊乱已成为青年高血压显著的病理环节。有研究显示，80%以上的高血压病人合并不同形式的代谢紊乱，以合并肥胖、高尿酸血症、糖脂代谢紊乱为著［12］。在高血压住院病人中，不足20%的病人呈现单纯血压升高，大部分均合并多种代谢异常［13］。大量流行病学调查和临床研究证实，青年人群中超重/肥胖和代谢综合征均会增加高血压的患病风险，且初发青年肥胖高血压病人合并糖脂代谢异常、高尿酸等临床代谢综合征的特征更为显著［14-16］。有研究提示，青年高血压病的病理机制与交感神经系统活性亢进、内皮细胞功能紊乱、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活及血管平滑肌细胞舒缩变化等密切相关，而代谢紊乱参与了其多个发病机制［10］。肥胖的青年高血压病人因脂肪对肾脏的长期物理性挤压可导致长久性交感神经激活、肾小管重吸收钠增多、肾血流改变及RAAS激活。实验表明，常用的肥胖遗传模型，如ob/ob和db/db小鼠和Zucker肥胖大鼠，均有脂肪因子（如瘦素）信号通路和/或神经系统网络［如阿黑皮素原（POMC）-黑皮质素信号通路］紊乱，从而介导肥胖中的交感神经亢进和高血压［17-18］。肥胖高血压大鼠模型的脂肪传入反射增强可激活交感神经活性，使血压升高［19-20］。代谢紊乱如高血糖、高血脂、高胰岛素血症和胰岛素抵抗，可能通过多途径直接激活内皮细胞表达的内皮细胞黏附分子（CAMs）和介导氧化还原敏感转录因子［包括核因子-κB（NF-κB）和激活蛋白1（AP-1）］等，破坏一氧化氮（NO）的合成或降解，从而过度的氧化应激和炎症导致内皮功能障碍，进一步影响血管平滑肌细胞介导的血管收缩改变，加重高血压［21-23］。此外，现代多重压力与心理威胁（例如工作压力、社交焦虑以及自然灾害）均可导致代谢紊乱及高血压。流行病学研究表明，现代生活方式中的慢性精神压力可诱发高血压、心血管疾病、代谢综合征和糖尿病发病［24］，其发病机制可能为压力激活交感神经系统（SNS）和下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴，通过分泌儿茶酚胺和糖皮质激素及激活免疫反应，导致对糖脂代谢的负面影响，诱发代谢综合征［24-25］。然而即使是短暂的精神压力，如日常生活中的精神压力也会导致短暂的内皮功能障碍，使血压升高［26］。

2  肝阳上亢，浊邪（痰浊、湿浊）内生为青年高血压病的病机关键

青年高血压病临床表现多为眩晕、头痛、烦躁易怒、失眠等，根据其临床表现，多属中医“眩晕”“头痛”“燥证”及“不寐”等范畴。刘红旭教授认为青年高血压病多虚实夹杂，病因多与情志不遂、饮食不节相关，病位在肝脾。大部分青年高血压病人因早期诊断，尚未予降压药物干预，或干预疗程较短，仍处于高血压初期阶段，故证型多以肝阳上亢证为表现，但因代谢紊乱已成为青年高血压病发病的重要病理环节，仅传统的从肝论治不足以完全契合青年高血压病的现代病因病机规律。刘红旭教授指出肝阳上亢，浊邪（痰浊、湿浊）内生是其病机关键。肝阳上亢是青年高血压的经典传统病机。在《内经》已有从肝论治眩晕的经验，从肝论治高血压病仍是现代中医临床治疗青年高血压病的重要治则治法［27］。临床研究显示精神压力严重影响着青年高血压的发生与发展［28］，荟萃分析提示精神心理疾病如焦虑及抑郁与高血压关系密切［29-30］。在中医学中，肝主疏泄，情志郁动，疏泄失常，肝气郁结，气郁化火，故肝火上炎，热灼肝阴，肝阳上亢，病久肝肾阴虚，致以阴虚阳亢，正如《三家医案合刻》云：“经营不遂，情怀怫郁，少火化为壮火，风木挟阳上巅，眩晕不寐”。

浊邪（痰浊、湿浊）内生为贯穿青年高血压始终的重要病机。流行病学及临床研究表明，高血压合并代谢紊乱发病多与饮食过盛及久坐不动的不良生活方式相关［31］。首先，饮食失节伤及脾胃，浊邪内生。《黄帝内经·素问》：“饮食自倍，肠胃乃伤”，因青年病人多饮食不节，过食肥甘厚味，困阻脾土，损伤脾胃，水湿运化失司，痰浊、湿浊内生，困遏清阳、脑窍失养，临床多见眩晕、头困重感、嗜睡、乏力倦怠、胸脘痞闷、腹胀、口渴不欲饮或饮不解渴，或下肢肿胀，小便不利，大便不爽，舌苔腻，边有齿痕，脉滑或濡。此外，长期过度饮酒，亦可聚湿生热，如《本草衍义补遗》中记载：酒“湿中发热近于相火”，堪称湿热之最。其次，过于安逸，久坐少动，浊邪内生。《素问·宣明五气篇》曰：“久卧伤气，久坐伤肉。”随着科学技术的不断进步，当代社会青年长期伏案工作，喜卧久坐少动，生活作息紊乱，夜卧晚起导致气血运行不畅，脾胃运化呆滞，不能运化水湿，聚湿致痰，浊邪内生［32］。如清·王士雄《温热经纬·薛生白湿热病篇》：“脾主为胃行津液者也，脾伤而不健运，则湿饮停聚，故曰脾虚生内湿也……盖太饱则脾困，过逸则脾滞，脾气困滞而少健运，则饮停湿聚矣。”

3  “三平一化”法在青年高血压病中的临床运用

平肝化浊贯穿始终。刘红旭教授提出平肝化浊法治疗以代谢紊乱为主的青年高血压病效果较为显著。临床研究显示平肝化痰法可通过多途径、多靶点调节 RAAS、改善内皮功能及血管内皮舒缩等机制进而降低血压，改善血液流变学及延缓靶器官损害［33-34］。临床常选用化浊平肝的经典名方半夏白术天麻汤加减，该方出自清代医家程国彭的《医学心悟·眩晕》，记载：“半夏白术天麻汤：半夏一钱五分，天麻、茯苓、橘红各一钱，白术三钱，甘草五分，生姜一片，大枣二枚”，本方可平肝息风化痰，在既往的文献与临床研究中显示，该方具有减轻肥胖病人的体重、平稳降压、改善脂代谢及胰岛素抵抗等作用［35-37］。《脾胃论》曰：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，非天麻不能除”，方中半夏配伍天麻是刘红旭教授常用药对，临床具有平肝祛痰、化浊止眩之效，陈皮（化橘红）化痰健脾，茯苓、白术健脾利湿，“清热、潜阳、滋阴”分期防治。结合青年高血压的病程进展及病位，刘红旭教授常在化浊的基础上加用“三平”（平肝清热、平肝潜阳、平肝滋阴）之法分期防治［38］。青年高血压早期，病程尚短，且未应用药物干预等，多兼有肝郁气滞，气郁化火，肝火上扰，出现肝火挟痰浊上扰清阳，正如《丹溪心法·头眩》中“头眩，痰挟气虚并火……无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰”。此期多加用菊花、钩藤以清肝火，牛膝引热下行，栀子、黄芩清热除烦，故视为天麻钩藤饮加减；若病程早期未予干预，进而肝阳随热升，肝阳上亢，该期多加用药对石决明、代赭石平肝潜阳息风，磁石镇静安神，玄参、白芍、麦冬滋养肝阴生津，酌情加用柴胡、薄荷清热疏肝，故视为滋生青阳汤加减；若日久伤阴，肝肾阴虚，阴虚阳亢，适当加用生地黄、麦冬、白芍、五味子滋阴敛阴潜阳，代赭石平肝潜阳，生龙骨、生牡蛎镇肝潜阳安神，川楝子疏肝泄热，故视为镇肝熄风汤加减。此外，青年高血压临床常合并其他症状，如乏力、耳鸣、眼胀、口苦、便秘、失眠、情绪易怒等，临床可随症加减用药。偏于气虚者加用太子参、黄芪益气健脾、和中生津，偏于阴虚者用枸杞子、山茱萸补益肝肾阴，便秘者可用瓜蒌、熟大黄通腑泄热通便，血热者用赤芍、丹皮、黄连清热凉血，血瘀为甚者加用川芎、延胡索行气活血，血虚者加用鸡血藤、当归养血补血，湿邪重者用薏苡仁、茯苓皮淡渗利湿，热蒙心窍者用石菖蒲、远志醒神开窍，心神不宁者用炒酸枣仁、珍珠母养心安神，肝郁气滞者用郁金、合欢花行气解郁。

4  医案举隅

病人，男，35岁，2022年2月22日初诊。主诉：间断头晕4个月，加重1周。4个月前病人间断头晕，时有耳闷胀感，无肢体活动不利，无视物旋转，无耳鸣，无恶心呕吐，无头痛，就诊当地医院，监测血压波动在（140～165）/（80～95） mmHg，除外继发性高血压后诊断为原发性高血压，予缬沙坦胶囊80 mg每日1次降压治疗，后血压波动在（130～135）/（78～85）mmHg。1周前病人精神紧张及饮酒后出现头晕加重，伴眼胀感，遂就诊我院。现症见：间断头晕，伴眼胀，体型肥胖，时有口苦，纳可，眠差，小便黄，大便黏。既往史：高脂血症1年、高尿酸血症半年余。家族遗传史：父母均患有高血压病。舌脉：舌红，中裂纹，苔黄腻，脉弦滑。查体：神清，精神可，血压138/90 mmHg，心率85次/min，律齐，双下肢无水肿。西医诊断：高血压2级（高危组）；高脂血症；高尿酸血症。中医诊断：眩晕；肝郁化火，痰热内阻。治法：平肝清热、化痰降浊。处方：清半夏10 g，生白术15 g，天麻15 g，泽泻15 g，黄连9 g，陈皮10 g，菊花12 g，怀牛膝25 g，钩藤15 g，炒栀子9 g，生龙骨、生牡蛎各先煎30 g。7剂，水煎服，每日1剂。嘱咐病人复查血生化全项，低盐低脂低嘌呤饮食，注意休息，适当运动，禁烟酒，规律口服西药降压。

二诊（2022年3月1日）：病人告知血生化中血脂仍偏高，尿酸正常值高限。7剂药后头晕明显减轻，口苦、眼胀及耳闷胀感等均减轻，血压波动在（128～134）/（80～84）mmHg。嘱病人处方不变，继续服用14剂以巩固疗效。后在此方基础上随证加减，巩固2月后随访，病人血压一直稳定，未见不适症状。

按：本例病人为青年男性，结合主证属中医“眩晕”病范畴，病位在肝脾。因长期紧张，工作压力大，导致肝疏泄失司，气机郁滞，日久化热；又该病人体型肥胖且合并代谢紊乱，“肥人多痰”，多属于痰浊内阻，而病人长期饮酒，喜食肥甘厚味，损伤脾胃，运化失司，痰浊内生，痰热互结，上扰清阳，故头晕；肝开窍于目，肝火上炎，痰热上壅，见眼胀；痰热内阻，故见口苦，脾失运化，痰（湿）热下注大肠及小肠，故见大便黏腻不爽，小便黄，病人病程尚短，舌红，中有裂纹，苔黄腻，脉弦滑，当属热，属实，均为肝火夹痰之象。故中医辨证肝郁化火，痰热内阻，针对病因及病机特点，刘教授治以清热平肝，化痰降浊。方选半夏白术天麻汤加清热平肝之品，服数剂后，病人头晕、眼胀等诸症改善明显，血压控制良好。

5  小  结

随着高血压病防治战略的前移，青年高血压病因其逐年上升的患病率不容小觑［39］。由于现代社会的饮食、运动、作息等生活方式的改变，青年高血压病的病机及发病规律也随之发生了变化。刘红旭教授认为，肝阳上亢，浊邪（痰浊、湿浊）内生更切合现代青年高血压病合并代谢紊乱的病机，据此提出了“三平一化”的治法，即以平肝化浊为本，加以清热、潜阳、滋阴之法分期论治，临床疗效显著。虽然青年高血压病已受关注，现代临床多位名家已提出该病的病因病机及用药规律，但由于未见严格的随机对照试验和系统评价等较高等级证据，因此，中医药治疗青年高血压的新治则治法值得进一步发掘、整理。在今后的研究中，应围绕青年高血压合并代谢紊乱的机制，利用较为成熟的实验动物（如代谢性高血压模型、盐敏感高血压模型、自发性高血压模型）及细胞模型等，从器官、组织、细胞及分子水平等不同层次，经多渠道、多途径、多靶点开展高质量的临床和基础研究，为平肝化浊法治疗青年高血压病改善临床症状、稳定血压、逆转危险因素、减少病死率等提供循证医学证据。

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（收稿日期：2023-04-19）

（本文编辑王丽）