基于升阳育阴法调节“气机升降”治疗多系统萎缩直立性低血压

李雨桐 孙林娟 陈文洁 何春颖 陈芷妍 杜毅达 扈潇华 宁侠

摘要  多系统萎缩是一种神经系统变性疾病，其病程早期常出现以直立性低血压为主的自主神经功能障碍，临床表现为头晕、晕厥，常伴有卧位高血压，严重影响病人生活。在传统脏腑亏虚的基础上，气机升降失调也是此病的重要病因病机。通过升阳育阴的治疗原则，补气升阳，疏肝养阴，使得气机升降有度，可以在短时间内改善症状，提高病人生存质量。

关键词  多系统萎缩；直立性低血压；气机升降；升阳育阴

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.034

基金项目  中国中医科学院科技创新工程“脑病学”项目（No.C12021A01307）

作者单位  1.北京中医药大学（北京 100029）；2.中国中医科学院西苑医院（北京100091）

通讯作者  孙林娟，E-mail：sunlinjuan888@163.com；宁侠，E-mail：ningxia20056789@sina.com

引用信息  李雨桐，孙林娟，陈文洁，等.基于升阳育阴法调节“气机升降”治疗多系统萎缩直立性低血压［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（2）：382-384.

多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）是以进展性自主神经功能障碍，伴帕金森症状、小脑性共济失调症状及锥体束征为主要表现的神经系统变性病。其神经病理学标志是神经胶质细胞细胞质内由α-突触核蛋白组成的包涵体（glial cytoplasmic inclusions，GCI）。多系统萎缩的平均发病年龄在54～63岁，临床诊断后生存期通常只有6～10年（中位生存期为9.5年），起病3年内有约半数以上的病人行走需要帮助，5～6年后多需借助轮椅［1］。此病严重影响病人的生存质量，缩短病人生存期。多系统萎缩的主要临床特征是早期出现的进展性自主神经功能障碍，主要包括直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）、排尿障碍、性功能障碍等。Mckay等［2］发现约73%的多系统萎缩病人以自主神经功能障碍为首发症状，仅10%的病人以运动症状为首发症状。同时自主神经功能障碍的进展速度越快，则病人预后越差。同时，邱晨红等［3］研究显示，多系统萎缩病人自主神经功能受损的症状发生率依次为：直立性低血压77.7%，排尿障碍66.7%，勃起功能障碍16.6%。因此，对直立性低血压的识别及治疗有助于实现对多系统萎缩的早发现、早干预，从而改善多系统萎缩病人的生存质量。本研究通过对MSA-OH临床特点进行分析，试图探索其病机关键并通过中医药找到治疗的新思路。

1  MSA-OH的临床特点

MSA-OH同下丘脑室旁核血管加压素神经元缺失、脑干自主神经核、脊髓中间外侧柱的胸段、交感神经节以及较小程度的节后纤维的变性有关［4］。其临床特点为立位低血压，同时还有病人伴有卧位高血压。

1.1  立位低血压

MSA-OH病人在体位改变时，如突然从平躺、蹲位、坐位改为起立时，会出现头晕、视物黑朦、下肢发软，甚至发生晕厥。具体表现为病人从卧位至站立位3 min内，收缩压下降≥30 mmHg，舒张压下降≥15 mmHg。直立性低血压导致的头晕、晕厥，经常导致病人活动能力下降，或出现摔伤骨折等恶性事件。

1.2  夜间（卧位）高血压

多系统萎缩病人超过半数以上会伴有夜间高血压（supine hypertension，SH），表现为平卧休息5 min后，测量血压≥140/90 mmHg，这与自主神经调节异常有关。有研究表明，直立性低血压与不良心血管事件、充血性心力衰竭、左心室肥厚、尿蛋白、脑梗死的发生率关系密切［3］。贺姣等［5］研究显示，多系统萎缩病人血压呈非杓型和反杓型血压模式，这使多系统萎缩病人心血管并发症的发生风险增加。

MSA-OH目前暂无特异性治疗，对症治疗的效果也有限。主要以非药物疗法为主，包括弹力袜、束腹带、夜间抬头倾斜、高钠饮食等。药物疗法一般采用盐酸米多君、屈西多巴等，但其均存在升高夜间血压等问题［6］，故目前亟须新的治疗靶点以及方法。临床报道，中医药对于MSA-OH有一定疗效，同时未见不良事件描述，故本研究从中医理论出发，结合临床经验，探讨其治疗方法。

2  MSA-OH中医机制探讨

中医本身没有与MSA-OH相对应的病名，但根据其头晕、晕厥等临床症状，可以将其归为“眩晕”“厥证”的范畴。目前大多数的医家均认为MSA-OH为虚证，根本病机在于脏腑虚损导致的髓海失充［7］。在临证的基础上，本研究从气机升降出发，探讨MSA-OH血压变化的病机。

2.1  气机升降与血压调控的联系

气是推动人体生命活动的物质基础，升降出入其主要运动方式，《素问·六微旨大论》：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，说明了气机运行稳定对机体的重要性。气运动可以推动脏腑的活动，脏腑的功能，也直接决定了气机的升降是否平衡，两者相辅相成。气行则血行，人体血压正常的调节，也离不开气的活动［8］。心主血脉，其为推动血液，产生血压的原动力；肺朝百脉，以宗气灌心脉调气血；脾胃化生水谷精微，升清降浊；肝是血压调节中最重要的一环，肝藏血，有贮存血液的作用；肝主疏泄，可以调节全身气机，气为血之帅，推动血的正常输布［9］。《素问·五脏生成》云：“故人卧血归于肝。”王冰注解曰：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝藏。”在人体活动时，血液向外周输布，以提供全身活动所需要的血量，故血压会相对升高；当人体处于安静休息时，机体各部特别是外周血液需求量相应减少，相对多余的血液就藏受于肝，血压也相应降低。通过肝脏对气的调节，可使处于不同状态下的人体保持气血调和，立位可以使气血上荣清窍，从而脑清神聪；卧位可以使血液归藏于肝，藏魂以休养。

2.2  MSA-OH血压变化的病因病机

MSA-OH病人常出现以血压调节障碍为基础的眩晕甚至晕厥，严重影响病人的生活。同时部分病人还会出现卧位时高血压。这一特点说明MSA-OH病人的血压调节机制受到损害。这与原发性低血压截然不同。在立位时，血运于诸经。脑为诸阳之会，五脏精华和六腑清阳之气皆通过十二经脉朝会于高巅。MSA-OH本就脏腑虚损，《景岳全书》曰：“凡虚损之由……故或先伤其气，气伤必及于精，或先伤其精，精伤必及于气”，五脏功能保证气机的升降和血液的运行，使脑髓得到气血的荣养。在长时间的脏腑亏损基础上，必然会影响气的生成和运行，同时气机失调也会反过来影响脏腑，形成恶性循环。两者合至，清阳之气不能上达巅顶，脑髓失养，可发为眩晕。若猝然气机升降失常，阴阳之气不相顺接，则可发为厥证。其中肾阳温煦蒸腾气化的作用在气机升降中起重要作用。肾阳温煦蒸腾，脾胃方可斡旋腐熟；肾气摄纳潜镇，肺气方能下降，通调水道，下输膀胱，大肠也因此传化糟粕。可以说肾是气机升降之本。在肾阳气化的基础上，脾胃化生水谷精微，心肺推动血液，肝气升发疏泄，均是清阳上达于脑的重要基础。

在卧位时，血归于肝。机体各部特别是外周血液需求量相应减少，这时相对多余的血液就藏受于肝。若肝疏泄功能失调，气机运行出现障碍，卧位时气机不能引血归肝，则血滞留于脉，就会表现为卧位高血压。

3  升阳育阴法调节“气机升降”治疗MSA-OH

综上，MSA-OH病人以脏腑虚损为发病基础，同时因其长时间虚损，气机升降功能受到影响，产生困扰病人的头晕、晕厥等症状。但由于虚损日久，短时间的治疗难以迅速补充纠正，无法得到明显的改善。所以临床可采用升阳育阴法，使气机升降相宜，血液收藏有度，以改善血压调节功能。

由于MSA-OH气机升降失常，故精微物质，清阳之气难以上达，脑髓失充，故采用益气升阳法。气机维持正常的运动，同时向上充盈，第一点，必须得有充足的物质基础，人体的气主要来源于先天精气和后天水谷精气，MSA-OH病人多为老年人，先天精气难以速生，水谷精微之气不仅可以培补先天，还可以助五脏运化，为“生气之源”。故临床可以用黄芪、人参等药补脾益气，以资气运化之本。有了物质基础，第二点，就是要调和气的运动，肾阳为气机升降之本，是维持气机运动的关键一环，所以可以加入鹿角、淫羊藿等药，温补肾阳，以顾护气运动的根本。在此基础上着重加入黄芪、麻黄、升麻等轻清上扬的药物，升提阳气，向上补益脑髓。

同时，因为病人血压调节功能失衡，同肝藏血和疏泄功能有着密切的关系，故采用疏肝养阴法。临床加入香附、青皮等药疏肝理气，同时用麦冬、熟地、当归、白芍等药滋阴生津、补养精血，养血柔肝。肝脏体阴而用阳，调气的同时养血，在疏泄有度的基础上，可以更好地藏血，调节血压，改善病人卧位高血压的情况。

4  典型病例

病人，女，62岁。主因头晕3年余，时有晕厥1年前来就诊。病人于2017年开始出现便秘，尿频、尿急，夜尿增多。2018年出现声音嘶哑，行走不稳。2019年出现发作性头晕，每于站立时出现，平卧后缓解。测量卧立位血压，收缩压最高相差达80 mmHg。2020年10月出现站立后晕厥，此后逐渐加重。曾在协和医院就诊，诊断为：“很可能”的多系统萎缩。予以屈昔多巴口服，但效果不明显，且导致夜间血压增高，故未坚持服药。半年前于1次晕厥后摔倒，导致骨盆骨折。卧床休养数月后，血压的体位调节功能进一步恶化，坐位即出现晕厥。就诊时症见：病人保持卧位，不能坐立，轮椅平躺推入诊室。自诉抬头后会导致晕厥，生活严重受限，伴便秘、尿潴留和尿失禁，后背颈肩僵硬疼痛，纳呆，食少，舌红无苔，脉沉细。西医诊断：多系统萎缩；直立性低血压。中医诊断：厥证。证属气阴两虚。治以升阳育阴。处方：黄芪30 g，人参10 g，麦冬20 g，五味子10 g，熟地15 g，当归20 g，肉苁蓉20 g，鹿角镑30 g，蜜麻黄10 g，青皮10 g，升麻10 g，桂枝10 g，炒枳实12 g。7剂，水煎服，日2次。

二诊：病人轮椅坐位推入。病人及家属诉已经可以长时间坐位，进食不受影响，食欲改善，心情有明显好转，便秘缓解，目前仍后颈僵硬。上方加葛根30 g、细辛3 g。继服3周。

三诊：病人病情稳定，表示欲回外地老家。嘱其守上方长期继服。

按：本例病人患有MSA-OH数年，又因晕厥骨折长期卧床后使病情严重恶化，终日卧床，严重影响生活质量和心理健康。其舌红无苔，脉沉细，为气阴极度亏耗的表现。故本案以升阳育阴为治疗方法，在黄芪、人参、鹿角镑等补益药中加入麻黄、升麻、青皮等气机升降的药物，在肾阳得温、心脾之气得益的同时，使肝气得疏，脾气得升，肺气得宣，使气机升降有度。上可达脑窍，温煦髓海；下可归藏于肝。故病人仅服药1周后，便可以坐起，不再发生晕厥，疗效显著。若认为MSA-OH病因病机仅为脏腑虚损，但其亏虚不可能在1周内能有大的改善。

由此案例进一步证实，气机升降在MSA-OH病因病机中的重要作用。

参考文献：

［1］  唐北沙，陈生弟.多系统萎缩诊断标准中国专家共识［J］.中华老年医学杂志，2017，36（10）：1055-1060.

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［3］  邱晨红，赵中，程庆璋，等.多系统萎缩早期征象临床分析［J］.江苏医药，2013，39（1）：101-102.

［4］  JELLINGER K A.Multiple system

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［5］  贺姣，卢宏，彭涛，等.多系统萎缩心血管自主神经功能障碍的临床研究［J］.中国神经精神疾病杂志，2019，45（12）：725-728.

［6］  BURNS M R，MCFARLAND R.Current management and emerging therapies in multiple system atrophy［J］.Neurotherapeutics，2020，17（4）：1582-1602.

［7］  杨旭.中医治疗多系统萎缩体位性低血压研究进展［J］.中华中医药杂志，2019，34（6）：2624-2626.

［8］  赵晶晶，李泉红.浅谈气机升降理论在高血压治疗中的应用［J］.世界最新医学信息文摘，2019，19（93）：58-59.

［9］  霍磊，张欢润，詹向红，等.“肝主疏泄”内涵演变［J］.中国中医基础医学杂志，2021，27（10）：1533-1535.

（收稿日期：2022-07-24）

（本文编辑王丽）