基于“一气周流”理论探析消渴合并中风辨证治疗

孙欣 刘婧 安杨 张国栋 张兰

摘要  糖尿病患病人数逐年升高，其相关并发症的发病率也随之增高，脑梗死（缺血性中风）是糖尿病大血管并发症之一，是我国成年人致死、致残的首要原因，因此，针对糖尿病并发脑梗死的治疗方案备受关注。清代名医黄元御重视中气、气机升降，依据其提出“土枢四象，一气周流”的学术思想，消渴合并中风的发病基础为“脾阳虚衰”，发病核心为“气虚血瘀”，病进关键环节为“木郁生风”。消渴日久不愈，加重脾阳渐衰，致中气亏虚，驱动枢轴无力，肝木不升，木郁生风，气机升降失常，气血难以周流，终致气滞血瘀，瘀阻脑络，经络阻痹，舌强语謇，肢瘫体麻。治疗上采用补脾益气，活血化瘀，疏肝理气，息风通络法对消渴合并中风的的治疗亦大有裨益。

关键词  消渴合并中风；土枢四象；一气周流

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.031

基金项目  全国名老中医药专家传承工作室建设项目，编号：国中医药人教函〔2022〕75号

作者单位  1.辽宁中医药大学（沈阳 110032）；2辽宁中医药大学附属医院（沈阳 110032）

通讯作者  张兰，E-mail：zhanglanliujing@163.com

引用信息  孙欣，刘婧，安杨，等.基于“一气周流”理论探析消渴合并中风辨证治疗［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（2）：370-373.

糖尿病患病人数逐年上升，预计2040年全球糖尿病患病人数可达6.42亿例［1］，与之相关并发症的发病率也随之增高。其中脑梗死（缺血性中风）是糖尿病大血管并发症之一［2］，并且有证据表明，糖尿病和缺血性中风是双向相关的，约40%的急性缺血性中风病人存在高血糖，同时缺血性中风会加重糖代谢紊乱，从而影响并延缓中风后机体功能的恢复［3-4］。目前，卒中是我国成年人死亡和致残的首要原因［5］，且我国脑卒中发病率呈逐年增长的态势［6］。为寻求更好的治疗方案，查阅文献发现，黄元御在其著作《四圣心源》中提出的“一气周流”理论对于消渴合并中风的治疗大有裨益，以补脾益气、活血化瘀为主要治疗原则，通过振奋脾阳以助肝木升发，肝脏疏泄如常，经络通畅，使轴轮正常运转，从而达到脏腑气血调和，气机运行顺畅，“一气周流”，病症自愈目的。现基于黄元御“一气周流”理论探析消渴合并中风的发病机制及治疗，以期为本病的临床治疗提供新思路。

1  “一气周流”的理论朔源

黄元御（1705—1758年），清代著名医学家，秉承“以继先圣之业”的初衷，一生著作颇多，其中《四圣心源》是其主要代表著作之一，在此书中黄元御继承、分析、总结医圣先贤的理论，提出了“土枢四象，一气周流”的学术思想，其基本结构是“左路肝木心火生发，右路肺金肾水清降，中以脾土之气斡旋”［7］，认为中土脾胃是机体气机运转的枢轴；心肺肝肾四维为轮，脾阳清气左旋化为肝木，上升化为心火，胃阴浊气右旋化为肺金，下降化为肾水，此为人之五行，五行之理，有生有克，如同四轮旋转不息，使脏腑各司其职，肝脾得升，胃肺可降，水火既济，燥湿相得，升降有序，一气周流，循环不息，故轴轮关系为轴行轮转，轴停轮止［8］。同时黄元御对一气的“气”做出了深刻阐释，认为人身之“一气”即为中气。何谓中气？《四圣心源·劳伤解·中气》：“脾为己土，以太阴而主升；胃为戊土，以阳明而主降。升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。”中气可化生四象，和济水火之机，升降金木之轴，中气之浮沉升降，即阴阳之升降浮沉。中气能否正常升降决定其余四象能否正常运行［9］，上下回周，从而形成了以中土脾胃升降斡旋，带动肝心左升、肺肾右降的“一气周流”转而不息的生理循环圈［10］，详见图1。

2  继往创新：“一气周流”理论对消渴合并中风认识

2.1  历代医家对消渴合并中风的认识

在中医学中并无糖尿病脑梗死相关病名的记载，糖尿病属中医“消渴”的范畴，《素问·奇病论》有“……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也……转为消渴”的记载，说明消渴的病因与饮食和体态有关。脑梗死属中医“中风”的范畴，古代将“风劳臌膈”并称为四大疑难病症，其中“风”指的就是中风，说明古人对中风难治难愈早有认识。消渴日久可病及周身多个脏腑，如《证治要诀·消渴》记载：“三消久……或目无所见，或手足偏废”及《兰室秘藏》中记载“上下齿皆麻，舌根强硬，肿痛，四肢痿弱”等，表明古时医家对消渴日久会出现耳聋目盲、舌强语謇、肢体不遂等诸多并发症早有认识，消渴合并中风虽无明确记载，但这些并发症的表现与中风的临床症状高度相似，推测医家对消渴合并中风早有认识。由于二者病机均与气虚血瘀有关，发病基础相同故往往合而发病且患病率逐年升高，患病后重症者可危机生命、轻症者亦会遗留语謇肢瘫等后遗症，治疗效果一般，因此，消渴合并中风备受关注。

消渴日久迁延难愈，久病耗气伤阴，气虚行血无力，化瘀阻络，气血不能濡养脑髓；虚热内生，煎灼阴液，炼液成痰；痰瘀互结，酝酿成毒，毒损脑络，窍络窒塞，脑髓神机受损，功能紊乱。其病因与年龄、饮食、情志、遗传、劳欲过度、内伤积损等因素相关。在中医典籍中有相关记载，如《素问·通评虚实论篇》谓“凡治消瘅、仆击、偏枯……则膏粱之疾也”及清代医家沈金鳌《杂病源流犀烛·中风源流》记载：“肥人多中风”，说明当时医家已经认识到“消渴”与“中风”二者发病均与平素饮食不节、体态肥盛有一定关系。消渴合并中风多在中年以后发病，气血逐渐亏耗，平素饮食不节，不慎起居，多种因素致使脏腑功能渐衰，气血运行不畅，以致血瘀、痰湿内生，故气血亏虚，终致血瘀才是脑梗死发病的主要病理基础。明代医家王纶在《名医杂著》中指出气滞、气虚、血瘀、血虚是形成中风的病机［11］，有相关记载：“古人论中风、偏枯、麻木、酸痛不举诸证，以气虚死血为言，是论其致病之根源。”清代医家王清任认为“半身不遂，亏损元气，是其本源”［12］，均指出中风的根本病机是元气亏虚。同时对疾病的转归也有详细描述，《金匮要略·中风历节病脉证并治》记载：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”认为病邪因伤及经络、脏腑病因病机不同，病情轻重、表现亦不相同，若邪留经络，伤及脑脉，则症状较轻，肢体不遂，口舌歪斜；邪入脏腑则病情危重；伤及脑髓，则昏不识人，所以神志的转变可判断病邪所在，亦可判断疾病的转归。归纳总结消渴合并中风的病因病机为气虚血瘀，体态肥盛者，易脾胃虚弱，故肥人多有气虚痰湿，致气虚血瘀并存，痰浊与瘀血互结，互相影响，终至血瘀脑脉，发为中风，表现亦是轻重缓急不同，预后差强人意。

2.2  从“一气周流”理论探析消渴合并中风

中医学中消渴与中风虽然属于不同系统的疾病，但因二者发病机制均因“虚”相连。黄元御在继承先贤以虚立论的基础上，提出了自己的独到见解。消渴合并中风有别于单纯中风，其特点先有消渴日久，病久并发中风，故其发病基础先有消渴日久的气虚再因虚致瘀，终至中风发生发展。脾脏不同于心、肝、肺、肾四脏，脾脉不得独主四时中之一时也，故称之为孤脏。《灵枢·本藏第四十七》中记载：“脾脆则善病消瘅易伤”，说明孤脏脆弱，脾虚则易致消渴，消渴发病与脾虚密切相关，脾为后天之本，气血生化之源，亦有“内伤脾胃，百病由生”的观点，黄元御在其著作《四圣心源·杂病解下·中风根原》［13］开篇即言：“中风者，土湿阳衰，四肢失秉，而外感风邪者也”，认为脾虚为发病根本，外感风邪为诱因；“四肢者，诸阳之本……实秉气于脾胃”，阐释中风发病由脾阳不足、湿邪内蕴、中气衰败、气虚血瘀、痹阻脉络、蒙蔽清窍所致；“四肢之轻健而柔和者，营卫之滋荣，而即脾胃之灌注也”，其认为脾胃健运，中气轮转，则是四肢如常的保证，可见消渴和中风的发病皆与脾阳虚衰相关，是消渴合并中风的发病基础。

同时黄元御认为消渴合并中风的发病与肝的条达有一定相关性。认为消渴为足厥阴之病，厥阴风木，风木之性，以行为健，以通为贵，若土湿脾陷，则乙木遏抑，疏泄不遂，郁而生风，风动则血耗而津消，发为消渴。在《四圣心源·杂病解下·中风根原》中也明确指出肝的疏泄与中风的关系：“诸筋者，司于肝而会于节，土湿木郁，风动血耗，筋脉结涩，故肢节枯硬。”认为脾胃受损，脾土不升，肝木失生长之政，肝气无上达之路，郁而生风，肝风内动，上逆于脑，蒙蔽清窍，可发为中风。因此，肝风内动是形成中风的重要病机，而内风的产生又与肝失疏泄、气机不畅相关。黄元御对“风”也阐述了自己观点，《四圣心源·六气解·厥阴风木》曰：“风者，厥阴木气之所化也”，肝木之气升降失常，郁而生风；《四圣心源·杂病解下·中风根原》中记载：“风者，百病之长，变无常态，实以病家本气之不一，因人而变，而风未尝变”，其深刻认识到“风”的致病特点，阐明了风性虽善行数变，但其变化规律是随病者本气不同而变，本气弱虚，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，可发为中风。肝失条达影响气机正常升降出入以及枢轴正常运转，使一气不能上下回流，气不能帅血而行，血瘀脉络，凝瘀不流，从而使消渴合并中风发病、病进。

总之，消渴合并中风的发病过程是在消渴之初即有脾虚，而消渴病久不愈，脾虚更甚，当脾土虚弱，脾阳受损，消磨水谷无力，则气血滋生无源，气血两虚，行血无力，血瘀脉络，脑脉痹阻，经络不通，舌强语謇，肢瘫体麻，发为中风；血虚阴亏，肝失所养，疏泄失常，化风上扬，以致肝气上逆而上扰清窍，则见面红目赤、头痛头胀、头晕目眩等症状，甚或中风。是故从“土枢四象，一气周流”的一体观，可总结消渴合并中风的病机“脾阳虚衰”为发病基础，“气虚血瘀”为发病核心，“木郁生风”为病进关键环节。详见图2。

3  基于“一气周流”探析治疗消渴合并中风的思路

3.1  补脾益气，活血化瘀

依据黄元御的“土枢四象、一气周流”的理论，消渴合并中风的发病与气虚血瘀有关，治疗时需重视补脾益气，活血化瘀，恢复一气上下承接回流。土之所以升者，脾阳之发生也，脾为后天之本，生气之源，脾胃受损，不能腐熟水谷，则阳气生长，阳虚则土湿而不升，真气下泄而久不能升，或久升而不能降，百病皆起。书中强调一气周流的“气”是“中气”，升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。《四圣心源·六气解·六气偏见》：“中气旺则戊己转运而土和，中气衰则脾胃湿盛而不运”，中气是阴阳五行相吸相抱之根本，调理脾胃之升降，即是调达中气升降有序，乃生阴阳平衡，阴阳之气，上下回转，阴阳彼此互根且上下环抱，形成一气周流，阴平阳秘，精神乃治，百病不生，此乃平人；反之清阳不升，浊阴不降，气机升降紊乱，则生百病。《四圣心源·劳伤解·中气》记载：“中气旺……脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病”“四维之病，悉因于中气”，指出中气旺盛的重要性，是维持机体正常运转的前提。治疗上《四圣心源·劳伤解·中气》指出：“中气之治，崇阳补火，则宜参、姜，培土泻水，则宜甘、苓。”脾主运化，胃主受纳，水谷入胃，气血方可化生。而气血同源同根，气为血之帅，有生血、行血及摄血之功，血为气之母，能养气、载气，如同阴阳一般互根互用。消渴之初责之脾虚，消渴日久又致脾阳衰败，脾阳虚则不能温化输布水谷精微，气血滋生无源，气血两虚，气行血无力，则血瘀脉络，因此，补脾益气的同时还需促使气血恢复旺盛，气血运行通畅，脉络则无瘀滞。如清代医家王清任据补气活血祛瘀之法创立千古名方补阳还五汤，其用四两黄芪为主药，气旺血行以治本。

3.2  疏肝理气，息风通络

枢轴之壮原于脾土中气健旺，枢机之利原于肝木气机条达。中医所言肝的生理、病理机制复杂，治疗之法亦多样。黄元御重视人体脏腑气机的升降出入，肝施人体气机的升降出入及脏腑气血功能。《四圣心源·六气解·厥阴风木》记载：“凡病之起，无不因于木气之郁。以肝木主生……木气抑郁而不生，是以病也”，肝气是否条达对疾病的发生发展至关重要，是临床诸多疾病发生及病进的关键，所以有“肝病如邪”“肝为五脏之贼”的说法，因此，治疗时需重视疏肝、调肝，以达“理气、息风、通络”之目的。《四圣心源·劳伤解·血瘀》记载：“肝主藏血，凡脏腑经络之血，皆肝家之所灌注也……升则流畅，陷则凝瘀。”说明人体周身脏器的血液灌注皆赖于肝脏所藏之血，而肝性恶郁而喜条达，肝木以生发条达为顺，肝气不升，气血不通，经络不畅，则气滞血凝，若血瘀脑脉，则发为中风。同时肝为五脏之“贼”，有百病之长之说，肝病易发生传变，肝郁而生风，风之性善行数变，有“风者，厥阴木气之所化也。在天为风，在地为木，在人为肝”的说法，因此消渴合并中风治疗上应根据病情重视调整肝木疏泄，以调其四维轮转利枢机，达一气周流之功。肝木的疏泄与脾土的健旺两者息息相关，《四圣心源·六气解·阳明燥金》记载：“使己土不湿，则木荣血畅，骨弱筋柔，风自何来！”及《四圣心源》［13］言“然土气不升，固赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉”“肝血不升之原，则在于脾，脾土滞陷，生气遏抑，故肝无上达之路”“木以发达为性，己土湿陷，抑遏乙木发达之气，生意不遂，故郁怒而克脾土，风动而生疏泄”，均说明了肝脾之间互根互用的关系，脾阳升发，需借助肝木之气，脾的运化功能亦有赖于肝的疏泄如常；反之若肝脏疏泄功能失常，可影响肝气升发，脾运化失常，则肝脾不和。同样肝气的条达，亦依赖脾阳健运的推动，脾气健运，水谷化生精微、气血，肝脏得以濡养，肝气条达，经络通畅。因此，健脾使清阳得升，中土得健，枢轴运转有力，土能载木，脾升则木气左升，疏泄如常，肝气不郁，一气上下周流。

4  小  结

《素问·至真要大论》中言：“谨守病机，各司其所。”在临床施治时每查病症，必明病机，知脏腑，分阴阳，乃医道之纲领。正如运用黄元御“土枢四象，一气周流”的理论，辨证论治消渴合并中风时，其病机先有消渴病日久不愈，脾阳逐步衰败，致中气亏虚，枢轴驱动无力，致肝木不升；肝木不升，木郁而生风，则枢机不利，四轮转动停滞，阴阳上下不能顺接，气血难以周流，终致气滞血瘀，瘀阻脑络，经络阻痹，进而舌强语謇，肢瘫体麻。治疗当以补脾益气、活血化瘀、疏肝理气、息风通络为主。补脾益气，中土健旺，枢轴有力；活血化瘀，以利气血运行，气机升降；疏肝理气，以解肝郁而避免肝风内生而病进；息风通络，以利舌强语謇，肢瘫体麻恢复。黄元御“土枢四象，一气周流”理论传承不泥古，创新不离宗，为临床治疗多种疾病提供了理论依据，对消渴合并中风的治疗亦大有裨益，值得临床工作者进一步挖掘、学习继承并发展，理论联系实践，辨证论治，论治针对辨证，以期为消渴合并中风的临床治疗提供新思路，更好地减少病人的痛苦。

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（收稿日期：2023-03-30）

（本文编辑王丽）