基于伏邪理论探究冠心病的治疗

王健康 纪爱欢 郭家娟

摘要  冠心病为我国疾病谱的常见病、多发病，现成为我国医药领域重点关注和研究的疾病。伏邪是中医病因学的重要组成部分，即为感而不随即发病，而伏藏于体内的病邪。随着社会节奏的加快，现代人们生活方式、饮食习惯、环境因素等的影响，伏邪致病因素导致疾病的发生也愈见增多。基于“伏邪理论”，从伏寒、伏痰、伏瘀、伏毒角度论治冠心病，把握冠心病的发病规律，丰富伏邪理论与冠心病的关系，为临床冠心病的辨证施治、精准治疗提供新思路、新方法。

关键词  冠心病；伏邪理论；中医药

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.030

基金项目  吉林省科技厅项目（No.20200403102SF）；吉林省中医药管理局项目（No.2020094）

作者单位  1.长春中医药大学（长春 130117）；2.长春中医药大学附属医院

引用信息  王健康，纪爱欢，郭家娟.基于伏邪理论探究冠心病的治疗［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（2）：366-370.

冠心病是一种重大慢性病，其高发病率与死亡率严重危害人们健康［1］。2010—2030年我国将增加约2 130万心血管事件和770万心血管死亡事件［2］。冠心病的发生发展呈现逐年递增、年轻化的趋势，因此，预防和治疗冠心病成为我国医药领域重点关注和研究的疾病，也是全国健康领域重点关注的问题。现代医学对冠心病的治疗以抗血小板聚集、降脂、稳定斑块、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等治疗为主，而中医药治疗冠心病具有多途径、多靶点、辨证施治的优势。伏邪作为中医病因学的重要组成部分，越来越受到诸多学者的重视。基于伏邪理论，从伏寒、伏痰、伏瘀、伏毒角度论治冠心病，为临床冠心病的辨证施治，精准治疗提供新思路、新方法。

1  伏邪溯源

“伏”，《说文解字》解为“伺也，从人从犬。”伏者，匿藏也。所谓伏邪者，即伏气也，伏于体内，逾时而发。伏邪一词首见于《五十二病方》：“索痉者，如产时居湿地久……筋挛难以信（伸） ”，这是首次描述伏邪致病的病因及其临床特征［3］。《中医辞典》释义伏邪即为“伏藏于体内不立即发病的邪气”［4］。《素问·阴阳应象大论》曰：“冬伤于寒……冬生咳嗽”，奠定了伏邪理论基础。王叔和在注解伤寒论的同时，以《黄帝内经》为基础，首次提出了“伏气”之名，《伤寒杂病论·平脉法》有言：“伏气之病，以意候之……今复欲下利。”至明清时期，对于伏邪的认识逐渐清晰，走向成熟，清·刘吉人的《伏邪新书》曰：“感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪……遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪

”［5］。伏邪的隐匿性与缠绵性与冠心病的发病潜伏性、反复性相似，因而以伏邪为切入点，把握伏邪导致冠心病的发生发展规律，对临床指导冠心病的治疗具有重要的价值与意义。

“伏”有两大特征：一是隐匿在人体内不轻易被发现的致病邪气；二是在机体特定情况下，随着病变发展，可以逐渐发生转变、外现，即病机已经启动，邪气伺机而发，是导致疾病发生的条件。医学上认为“邪”是指一切导致机体阴阳失衡状态的病理因素，如宿食、瘀血、湿浊等。而“伏邪”是在上述基础上，加之自身特性而形成的特殊致病特点，即是伏藏、隐匿之邪气［6］。由于邪气未超过人体自身调节范围，正气尚能够抗邪于外，故不会立即发病，而是伏藏于内。因此，伏邪具有感而不发、过时而发、复感易发［7］等致病特性。

2  伏邪与冠心病的病因病机关系

冠心病的主要临床症状表现为胸前区憋闷或者疼痛，结合其症状体征归属于中医“胸痹”范畴。现代医学认为冠心病的发病机制与血管内皮损伤、脂质沉积浸润、炎症反应密切相关。中医学对于冠心病的认识从《黄帝内经》时期经过历代医家的完善整理形成了系统的理论体系。《金匮要略·胸痹短气病脉证治第九》指出：“夫脉当取太过不及……以其阴弦故也”，论述胸痹心痛的病机关键为“阳微阴弦”，上焦胸阳之气不足，下焦阴寒之气上乘。中医认为冠心病的发生为本虚标实之证，本虚为气血阴阳亏虚，标实为气滞、痰浊、血瘀。《圣济总录·心痛门》曰：“中脏既虚，邪气客之，痞而不散，宜通而塞，故为痛也”，指出冠心病的发病关键为正气亏虚为本。正所谓《素问》所云：“正气存内，邪不可干”。综上所述，胸痹心痛发病关键为正气亏虚，邪气乘虚而入，与伏邪“正气亏虚，伺机而动”发病特点相一致。

2.1  禀赋不足，寒伏于内——先天伏寒

全国名中医黄永生教授结合多年临床经验，根据病人的发病规律提出“男女媾精，阳气不足，寒伏于内”，即先天伏寒理论假说的核心［8］，“先天伏寒”是基于国医大师任继学教授伏邪理论提出的病因学假说［9］。先天伏寒具有遗传性，伏寒体质具有年龄变化的规律［10］。伏寒，即在人体形成受精卵之时，寒邪伏藏于人体之内，伴随着人体生长发育过程，寒邪日久耗伤人体肾阳，阳气亏损，阴阳之间的平衡关系破坏，阳气虚弱，阴邪偏盛，寒邪逼迫虚阳上泛，表现为心烦、口苦、口干、足凉的寒热错杂临床表现。

《素问·上古天真论》中论述人体的生长发育与肾精充足密切相关，全国名老中医黄永生教授基于女子七岁、男子八岁为节点的生理特点，结合多年亲身实践的临床经验，部分心血管病人具有相同的证候群，如女子在二七年龄的时候，经期腹痛，手足怕冷；男子在二八年龄的时候，遗尿，腹痛，膝凉足冷；女性在五七或男性在五八之前，会表现腹部胀满，胃部反酸，嗳气，恶心等胃部症状及体征；女性在七七，男子在八八之后，肾中精气亏虚，会有诸多疾病的表现。回顾冠心病发展的病史，手足凉、膝盖冷为病史过程中一直存在的症状。

寒邪虽一直潜伏于人体，但是人体在二七、二八之前肾阳充足，肾精旺盛，故未表现出明显的临床症状。随着二七、二八肾气逐渐旺盛，有些病人表现为膝盖凉，足凉，女子出现腹部的拘急疼痛，男子出现遗尿虚性证候，内实的证候隐藏在正虚的症状和体征之中，是由于二七、二八，肾中精气旺盛，阳气充足，掩盖了阴寒邪气，故临床未见明显的寒邪表现。疾病的发生发展过程中，寒邪伏藏于人体内，耗伤人体真阳之气，表现为脾肾阳虚之证候，下焦阴寒之气逼迫浮阳外越，火在上焦，寒在下焦，出现足凉或者手足凉、口干、心烦等临床表现。先天伏寒的病机关键为阳气不足，阴寒之邪在体内伏藏，影响脾胃的运化，肝胆的疏泄，导致体内气血津液的代谢失司。

姜丽红［11］从蛋白组学角度对先天伏寒人群的血清进行研究，发现伏寒组与健康人比较，差异表达的蛋白有补体C4、胆绿素还原酶、血红素结合蛋白等。谢婷婷等［12］研究对比冠心病先天伏寒证型与其他证型血清中的血脂、总胆红素、补体C3、C4、H，统计分析得出伏寒组与其他组比较血清总胆红素、补体C3差异有统计学意义。先天伏寒病人血清中补体C3 水平升高、胆红素含量相对较低，可能是这类人群易患冠心病的重要原因。魏岩［13］从代谢组学证实冠心病心绞痛先天伏寒证型与非先天伏寒证型存在明显代谢产物差异如丙氨酸、谷氨酸、脂类化合物、谷氨酰胺、低密度脂蛋白/极低密度脂蛋白；冠心病先天伏寒病人存在明显能量代谢、免疫调节、糖脂代谢等代谢通路的异常［13］。

综上所述，先天伏寒理论假说是以伏邪为理论基础，是具有特异性体征的一类人群，有特定的疾病发展规律和外在证候表现，主要表现为手足凉、膝盖冷，与人体的生长壮老的发展规律密切相关。先天伏寒的理论为中医药及时干预冠心病的预防与治疗提供新的思维模式，体现了中医“治未病”和“治病求本”的学术思想。

2.2  痰瘀互结，变化丛生——伏痰伏瘀

冠心病的发病基础为动脉粥样硬化，高血脂与动脉粥样硬化的发生发展密不可分。多数学者认为高血脂隶属于中医学“痰浊”范畴，高血脂的临床表现为乏力、嗜睡、麻木等，与痰浊证临床表现一致；高血脂的物质基础为低密度脂蛋白、三酰甘油在血管壁沉积，而痰浊的有形物质基础为胆固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油，两者物质形成基础具有一致性；痰浊具有黏稠、高度聚集的状态，长期沉积血管内膜，损伤内皮细胞，导致动脉粥样硬化，与高脂血症的发病机制一致。罗威等［14］认为高血脂的病因为“伏痰”，内因为先天禀赋不足，邪气内蕴；后天损伤脾胃，运化失司，痰浊中阻，伏于血脉，伺机而发，痹阻心脉，发为胸痹心痛。“伏痰”贯穿于冠心病发生发展的全过程，在临床遣放用药过程中需加入半夏、瓜蒌等清化伏于血管的痰浊之邪。

中医证候学流行病学调查显示，冠心病病人最常见的证候要素为血瘀证，占比高达 77.89%［15］。陈可冀院士等通过临床观察发现，冠心病心绞痛病人的中医病机以“血瘀”为主［15］，血瘀证贯穿于冠心病发生发展的全过程［16］。郭文平等［17］认为瘀血与动脉粥样硬化的形成密切相关。其机制大致可分为两个方面，其一，血瘀证病人的血液黏稠度和血流动力学发生了变化；其二，血瘀证病人动脉粥样硬化血管内皮出现了损伤。瘀血导致动脉粥样硬化发生的内涵包括了血液黏稠度和血流动力学的概念，以及血管内皮的损伤。血管内皮细胞损伤，血小板聚集，血栓形成，炎症学说皆为血瘀证范畴。血瘀既是致病因素，又是脏腑功能失司，血液运行失常，酿生的瘀血产物，藏匿于血脉，痹阻血络，待正气亏虚后发为胸痹心痛。

赵明等［18］基于共享系统数据挖掘纳入心病科住院病人共计930例，分析冠心病的证候要素，聚类证候显示，几乎所有证候均含有痰、瘀，证实了冠心病的发生与中医理论中伏淤、伏痰存在的相关性，心绞痛发病机制也与其有直接联系。张伯礼院士结合多年临床实践提出胸痹“痰瘀互生，病重之源”的观点［19］。邓悦等［20］认为“痰瘀伏络”是心血管事件链的主要病理机制，也是造成心血管疾病易反复、难治愈、预后差的根本原因。冠心病的病位在于络脉，痰瘀互结，伏于血脉为其治疗主要靶标，以伏邪与痰瘀为突破口，把握伏邪致病的发展规律，为中医药干预冠心病的治疗与预防提供了新思路、新方法。

2.3  正气亏虚，邪气侵袭——伏毒内蕴

中医学有关“毒”的最早记载可追溯至《黄帝内经》，如“虽有大风苛毒，弗之能害。”（《素问·生气通天论》）“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”（《素问·五常政大论》）“毒”均指损伤机体的病理因素。《金匮要略·心典》言：“毒，邪气蕴结不解之谓。”《古书医言》曰：“邪盛谓之毒。”毒有外毒、内毒之分，外毒是指因正气亏虚，外界六淫之气侵袭化生毒邪；内生之毒因脏腑气血阴阳亏虚，痰浊瘀血不能及时代谢，蕴久为毒［21］。现代医学认为，冠状动脉血栓形成、急性炎症反应、凝血级联反应均可归属于“毒”的范畴［22］。“伏毒”之名始见于《时病论》，曰：“温毒者，由于冬令过暖，人感乖戾之气，至春夏之交，更感温热，伏毒自内而出，表里皆热”［23］，国医大师周仲瑛在伏邪和苛毒理论基础上，首倡伏毒专论［24］，强调正虚是伏毒的基础条件，内外邪毒广泛隐伏于机体特定部位，具有伏而不觉、发时方显的双重特征。

吴以岭院士认为中医脉络、血脉是解剖学概念，中医的血脉和西医解剖学看到的血管，在形态上具有相似性，血脉、血管的分支叫脉络，脉络包括了中小血管，遍布全身的动静脉系统，因循行不同部位而名称略有差异，“脉络，即血管系统”是中西医结合在血管上找到的一个理论契合点［25］。毒邪蕴结脉络致继发性病理改变，如血管脂质沉积、动脉粥样硬化等。

毒邪耗伤人体气血津液，津耗为痰，液耗为浊，痰浊瘀血闭阻，蕴久为毒，毒邪伏于血络，缠绵难愈，虚实往复循环，伤及心血，耗伤心气，发为冠心病。伏毒主要病理为虚、浊、痰、瘀、热（火）久积心脉，致脉络损伤。其中“虚”是伏毒产生的始动因素，浊、痰、瘀是伏毒病理基础，而瘀始终是伏毒存在于冠心病的重要前提，热（火）是伏毒酝酿恶化的结果［26］。

3  基于伏邪理论辨治冠心病

3.1  温阳散寒，治病求本，祛除伏寒

全国名中医黄永生教授认为冠心病的先天伏寒体质为受精卵结合之时，寒伏于胞内，随着年龄增长，寒邪逼迫浮阳外越，形成上热下寒之象，治疗以辛开苦降，温阳散寒，阴阳寒热平调，方药以二仙汤为基础进行加减治疗，药物组成：淫羊藿、巴戟天、仙茅、黄芪、 白术、砂仁、清半夏、当归、知母、黄柏、枳壳、青皮［27-29］。方中以仙茅、巴戟天、淫羊藿为君药，温补肾阳，肾阳主一身之阳，阳得阴生则泉源不竭；黄芪、白术补益脾胃之气，脾胃主人体气血津液运化，为后天之本；当归活血化瘀以通脉络；砂仁、半夏辛开苦降，疏通人体气机；黄柏、知母苦寒反佐入肾经清除热邪；枳壳、青皮疏肝理气，气机通畅。诸药相伍，共奏阴阳同治，寒热平调之功。现代药理研究证实淫羊藿素可有效改善心肌功能并减轻心肌缺血/再灌注损伤，其作用机制为抗炎和抗氧化应激［30］。巴戟天提取物能够促进内皮细胞增殖、新生，抑制细胞凋亡，促进血管生成［31］。仙茅50%乙醇提物对Cr（Ⅳ）诱导的大鼠氧化应激损伤具有改善作用，其可能是通过调节细胞因子、转录因子和凋亡基因实现［32］。因此，二仙汤加减治疗伏寒之邪可抗氧化应激，改善心肌功能，促进血管再生，有助于冠心病的治疗与预防。

3.2  豁痰化瘀，通络止痛，审证求因

冠状动脉粥样斑块的破裂、急性血栓形成等病理过程是冠心病心绞痛的主要病理改变。因此，稳定斑块、改善心肌供血具有重要意义，因而活血化瘀法为冠心病的治疗大法。活血化瘀药物可减少心肌缺血面积，建立冠状动脉侧支循环，改善心肌缺血；活血化瘀药可改善血流状态，扩张外周血管，降低氧自由基对血管内膜的损伤；活血化瘀药亦可抑制心肌的炎症反应，调节机体免疫功能。如丹参的有效成分丹参酮ⅡA可抑制血管平滑肌增殖，通过抗血小板聚集，抑制炎症反应等作用，促使心血管疾病改善［33］；川芎的有效成分为川芎嗪和川芎哚，川芎嗪经实验证实可有效改善心肌缺血和血流动力学，抑制血小板聚集，清除氧自由基；而川芎哚具有抗血栓、抗动脉粥样硬化和镇痛作用，在心血管疾病治疗中起到良好的作用［34］。

《医学心悟》中提到：“凡人嗜食肥甘，或醇酒奶酪，内湿从内受湿生痰。”饮食不节致体内膏脂蓄积，阻碍脾胃运化则津液输布障碍酿生痰浊，由此可见痰浊与高脂血症关系密切［35］。有学者认为，痰浊证是高脂血症的主要证候［36］。而高脂血症与动脉粥样硬化密切相关，因而健脾化痰祛浊在冠心病的治疗中尤为重要。国医大师路志正教授强调脾胃运化失司，酿生痰浊水饮之邪，导致痰浊脂膏闭塞心脉，不通则痛。在治疗上常用祛湿化浊通心方加减以芳香化浊、和胃降逆［37］。国医大师邓铁涛教授认为冠心病的成因与心脾密切相关，气虚阳虚均兼有痰浊证［38］，在治疗上重视调理脾胃以治心，常用温胆汤加减治疗以调脾护心、益气除痰。

3.3  清热解毒，通络止痛，辨证施治

陈可冀院士提出急性冠脉综合征为“瘀毒致变”理论［39］，认为急性冠脉综合征的斑块破裂、血栓形成、炎症反应与毒邪起病急、发病快的发病特点相似，因而在急性冠脉综合征的遣方用药过程中需加入大量清热解毒之品，如连翘、蒲公英、野菊花等，毒解血畅，则脉道通达。

毒邪的发病前提为正气亏虚，外邪侵袭日久酿生痰浊、血瘀等病理产物，毒邪久居，耗伤人体气血津液，因此，在清热解毒过程中亦需用扶助正气药物如黄芪、党参等治疗，有研究表明，黄芪多糖能够通过干预 p38丝裂原活化蛋白激酶（p38MAPK）信号通道，从而影响其转录因子激活转录因子-2（ATF-2）的基因转录，调节心脏微血管内皮细胞间黏附分子1（ICAM-1）、E-选择素（E-selectin）的表达，从而抑制白细胞与内皮细胞的黏附，抑制血管内皮的炎性反应，改善心肌缺血［40］。伏毒藏于血脉，清除毒邪予以邪气出路，因势利导，根据痰浊、瘀血的证候表现，需加入活血化瘀药如丹参、桃仁、红花等以通络止痛，加入芳香化浊之品如茯苓、泽泻以健脾祛痰。瘀化痰清，络通痛止，毒邪自然清解，正气恢复，则邪不可干。

4  小  结

伏邪理论是中医病因学的重要内容，其隐匿性和潜伏性与冠心病潜伏不发的发病特点相似，因此明确伏邪导致冠心病的发病机制和临床特点，对丰富中医伏邪具有重要的意义。把握伏寒、伏痰、伏瘀、伏毒治病特点，明确伏邪致病发展规律，掌握不同邪气用药特点，为中医学对冠心病的预防与治疗提供新思维、新方法。

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（收稿日期：2022-07-19）

（本文编辑王丽）