针刺联合语言康复训练对卒中后失语病人非语言认知功能影响的Meta分析

孔乔 常静玲 黄幸 何鋆怡

摘要  目的：評价针刺联合语言康复训练对卒中后失语（PSA）病人非语言认知功能的影响及其对语言功能的改善，探索PSA病人语言和非语言认知功能改善间的关联。方法：计算机检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、EBSCO、Scopus、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（WanFang Data）、维普中文科技期刊数据库（VIP）从建库至2022年6月1日发表的针刺联合语言康复训练改善PSA病人非语言认知功能的随机对照试验（RCT）研究，由2位研究者独立完成文献筛选、数据提取、研究偏倚风险评估工作，采用RevMan 5.4.1软件进行Meta分析。结果：共纳入15项RCT，涉及1 192例病人。Meta分析结果显示：针对语言功能方面，针刺联合语言康复训练治疗PSA的有效率优于对照组［OR＝5.15，95%CI（3.10， 8.58），P＜0.000 01］，失语商高于对照组［MD＝10.87， 95%CI（8.16， 13.59）， P＜0.000 01］；针对非语言认知功能方面，针刺联合语言康复训练治疗后PSA病人蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分［MD＝3.98， 95%CI（3.43， 4.53）， P＜0.000 01］、简易智力状态检查量表（MMSE）评分［MD＝3.35， 95%CI（0.87， 5.82）， P＝0.008］均高于对照组，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分［MD＝－8.22， 95%CI（－8.68， －7.75）， P＜0.000 01］、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分［MD＝－7.47， 95%CI（－7.82， －7.13）， P＜0.000 01］、脑卒中失语抑郁量表（SADQ）评分［MD＝－3.95， 95%CI（－5.51， －2.39）， P＜0.000 01］均低于对照组。结论：现有证据表明，针刺联合语言康复训练能有效改善PSA病人的非语言认知功能，缓解其焦虑、抑郁情绪，非语言认知功能的改善可能伴随着语言功能的改善。

关键词  卒中后失语；针刺；语言康复训练；非语言认知；情绪障碍；Meta分析

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.028

Acupuncture Combined with Speech and Language Therapy for the Treatment of Nonverbal Cognition in Post-stroke Aphasia：a Meta-analysis

KONG Qiao，  CHANG Jingling，  HUANG Xing，  HE Junyi

Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China

Corresponding Author  CHANG Jingling， E-mail： ear6979@163.com; HUANG Xing， E-mail： huangxing52071@163.com

Abstract  Objective：To evaluate the efficacy of acupuncture combined with speech and language therapy for enhancing nonverbal cognitive function in patients with post-stroke aphasia（PSA）.Methods：Randomized controlled trials（RCTs） of acupuncture combined with speech and language therapy for improving nonverbal cognitive function in patients with PSA were retrieved from PubMed，EMbase，the Cochrane Library，Web of Science，EBSCO，Scopus，China National Knowledge Infrastructure（CNKI），WanFang Database，and China Science and Technology Journal Database（VIP） databases from inception to June 1，2022.Two researchers independently completed literature screening，data extraction，and research bias risk assessment.Meta-analysis was performed using RevMan 5.4.1 software.Results：A total of 15 RCT studies were included with 1 192 patients.The results of Meta-analysis showed that in terms of language function，the effective rate of acupuncture combined with speech and language therapy for the treatment of PSA was better than that of the control group（OR＝5.15，95%CI 3.10-8.58，P＜0.000 01），and the aphasia quotient（AQ）（MD＝10.87，95%CI 8.16-13.59， P＜0.000 01） was higher than that of control group.The Montreal Cognitive Assessment（MoCA） score（MD＝3.98，95%CI 3.43-4.53，P＜0.000 01） and Mini-mental State Examination（MMSE） score（MD＝3.35，95%CI 0.87-5.82，P＝0.008） of PSA patients after acupuncture combined with speech and language therapy were higher than those of control group;Hamilton Depression Scale（HAMD） score（MD＝－8.22，95%CI －8.68-－7.75，P＜0.000 01），Hamilton Anxiety Scale （HAMA） score（MD＝－7.47， 95%CI －7.82- －7.13，P＜0.000 01），and Stroke Aphasia Depression Questionnaire （SADQ） score（MD＝－3.95，95%CI－5.51-－2.39，P＜0.000 01） in treatment group were lower than those in  control group.Conclusion：The available evidence suggests that acupuncture combined with speech and language therapy can effectively improve the nonverbal cognitive function of PSA patients，concurrently alleviating their levels of anxiety and depression.The improvement of nonverbal cognitive function may be accompanied by the improvement of language function.

Keywords   post-stroke aphasia; acupuncture; speech and language therapy; nonverbal cognitive function; emotion disorders; Meta-analysis

基金项目  中央高校校级重点攻关基金项目（No.2020-JYB-ZDGG-110-2）；中央高校基本科研业务费专项基金（No.2022-JYB-XJSJJ-093）

作者单位  1.北京中医药大学（北京 100029）；2.北京中医药大学东直门医院（北京 100700）；3.北京中医药大学第三附属医院（北京 100029）

通讯作者  常静玲，E-mail：ear6979@163.com；黄幸，E-mail：huangxing52071@163.com

引用信息  孔乔，常静玲，黄幸，等.针刺联合语言康复训练对卒中后失语病人非语言认知功能影响的Meta分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（2）：353-360.

卒中后失语（post-stroke aphasia，PSA）是以语言理解或表达能力受损为主要临床表现的神经系统疾病，常伴随非语言认知功能障碍，包括计算力、记忆力及知觉、注意力下降等神经心理学问题［1］，占脑卒中的26%～38%［2］。而脑卒中居我国成年人致死和致残的首位［3］，总体脑卒中终生发病风险为39.3%，位居全球首位［4］。据统计，50%的脑卒中幸存者在发病1年后仍有失语症，且残余症状可能持续多年［5］。语言作为人类重要的交流工具，沟通障碍及其他认知障碍的存在严重影响了PSA 病人的社交参与度、心理健康和生活质量，给家庭和社会带来沉重负担［6］，PSA病人康复需求强烈。

目前，临床上针对PSA的常见治疗手段包括语言康复训练、经颅磁刺激疗法（transcranial magnetic stimulation，TMS）、经颅直流电刺激疗法（transcranial direct current stimulation， tDCS）、音乐疗法、西药治疗、中医药治疗等［7］。其中现代医学首推语言康复训练治疗［8］，中医首倡针刺治疗［9］。临床研究表明，针刺联合语言康复训练治疗PSA的疗效优于单一针刺、语言康复训练方案［10］，且针刺联合语言康复训练治疗可有效降低PSA病人的医疗费用，被列入中国卒中康复治疗指南［11］，采用针刺联合语言康复训练治疗策略是当前PSA的治疗趋势。研究发现，PSA非语言认知、情绪障碍的恢复同语言功能的恢复具有一定相关性［12-13］。非语言认知、情绪的康复特点同语言功能类似，在脑卒中后3个月内能明显改善［14］。有研究认为，PSA非语言认知功能改善可能是其语言功能恢复的潜在机制［15-16］，需在研究中得到重视。目前，单纯语言康复训练对改善PSA病人非语言认知、情绪障碍的作用有限，缺乏证据支持。而针刺联合语言康复训练治疗不仅改善PSA病人语言功能，对其非语言认知功能、情绪改善也有一定疗效，这可能是针刺联合语言康复训练治疗干预疗效发挥的关键环节，但存在临床研究数量较少、证据覆盖面不足、结局评价指标不一等问题。基于此，本研究采用Meta分析方法，评估针刺联合语言康复训练治疗对PSA病人非语言认知功能的干预效果，旨在为针刺联合语言康复训练治疗方案的进一步优化、PSA临床疗效的提升提供思路及循证医学证据。

1  资料与方法

1.1  检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、EBSCO、Scopus、中国知网（China National Knowledge Infrastructure， CNKI）、万方数据库（WanFang Data）、维普数据库（VIP），检索时限为建库至2022年6月1日。采用主题词与自由词交叉检索，中文检索词包括“针刺”“电针”“头针”“语言康复”“卒中”“中风”“失语”“语言障碍”等；英文检索词包括“acupuncture”“acupressure”“acupuncture therapy”“speech and language therapy”“language rehabilitation training” “stroke”“apoplexy”“aphasia”“language disorder”“language disability”“dysglossia”等。文献的发表类型及语种不限。

1.2  纳入标准

参照Cochrane系统评价方法，根据PICOS原则制定文献的纳入标准。

1.2.1  研究对象

脑卒中的诊断参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》［17］中的诊断标准，经头颅CT或磁共振成像（MRI）影像学确诊；失语症的诊断符合《汉语失语症检查评定法》［18］的评定标准；年龄≥18岁，性别、病程、种族不限。

1.2.2  干预措施

试验组为采用针刺联合语言康复训练治疗，其中针刺治疗不限制针刺类型与刺激手法，包括头针、体针、舌针、电针等；语言康复训练主要包括口语表达训练、发音训练、应答训练、书写训练、阅读训练和命名训练等［19］，康复形式可为人工训练、电脑训练或二者相结合。对照组为单纯采用语言康复训练治疗。

1.2.3  结局指标

主要结局指标包括各种认知功能和情绪量表评价，包括蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment， MoCA）［20］、简易智力状态检查量表（Mini-mental State Examination， MMSE）［21］、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale， HAMD）［22］、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale， HAMA）［23］和脑卒中失语抑郁量表（the Stroke Aphasic Depression Questionnaire， SADQ）［24］等的1项。次要结局指标包括语言功能量表，如西方失语成套测验（Western Aphasia Battery， WAB）［25］，可根据WAB结果计算得到失语商（Aphasia Quotient， AQ）、汉语标准失语症检查量表（Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination， CRRCAE）［26］、波士顿诊断性失语症测验（Boston Diagnostic Aphasia Examination， BDAE）［27］、有效率根据BDAE评分及其他评价方式等。

1.2.4  研究类型

随机对照试验（randomized controlled trials， RCT）。

1.3  排除标准

1）无法获取全文或文献数据无法提取，且基线不具有可比性；2）非RCT研究，如动物/细胞/组织实验研究、系统评价、Meta分析、综述、会议报告等；3）针刺联合语言康复训练治疗联合其他干预措施；4）重复发表或数据重复的研究。

1.4  文献筛选与数据提取

由2名研究者严格依据纳入与排除标准，独立筛选文献、提取数据，交叉核对，如有分歧则交由第3名研究者共同商议裁定。多重筛选流程根据阅读文献标题、摘要及全文而定。文献数据提取内容包括题目、作者、发表年份、样本量、盲法、年龄、性别、病程、干预措施、疗程、结局指标等。

1.5  偏倚风险评价

由2名研究者依据Cochrane Reviewers Handbook 5.1.0推荐的偏倚风险评价标准对纳入的文献方法质量分别做出“高风险（high risk of bias）”“风险不清楚（unclear risk of bias）”“低风险（low risk of bias）”的评价，主要从随机序列产生、分配隐藏、受试者及评价者盲法、结果数据的完整性、选择性结果报告、其他偏倚来源等7个方面进行评价。

1.6  统计学处理

将结局指标一致的研究资料进行合并，采用RevMan 5.4.1软件进行Meta分析，连续型变量资料采用均方差（mean difference， MD）及其95%置信区间（CI）作为统计效应量；二分类变量资料采用比值比（odds ratio，OR）作为统计效应量，以P＜0.05为差异有统计学意义。异质性分析采用I2检验，若各研究间异质性较大（P＜0.05， I2＞50%），采用随机效应模型分析，必要时进行亚组分析或逐一剔除文献以发现异质性来源；若各研究间异质性可接受（P≥0.05， I2≤50%），则采用固定效应模型进行分析。若入选研究数量＞10项，则通过绘制漏斗图对发表偏倚进行评价。

2  结  果

2.1  文献检索流程与结果

对中英文数据库进行检索，初步检索出6 593篇文献，使用EndNote X9剔除重复文献后获得6 127篇，严格按照纳入与排除标准，阅读全文后得到文献19篇，最终纳入Meta分析的文献15篇［28-42］，涉及1 192例病人。文献筛选流程见图1。纳入研究中的试验组和对照组基线资料均可比（P＞0.05），对照组语言康复训练同试验组，纳入文献的基本特征见表1。

2.2  纳入研究的质量评价

本研究纳入的15项研究均为RCT，其中有10项［28，30，33-39，42］研究描述了随机分配方法；15项研究均未提及分配隐藏，有5项［29，33，36，38，40］研究对结局评价者采用盲法，15项研究均未对受试者采用盲法，15项研究均提供了完整的数据结果，12项［28-29，33-42］研究无其他潜在偏倚。纳入研究的文献质量偏倚风险评价详见图2、图3。

2.3  Meta分析结果

2.3.1  有效率

纳入文献中有8项［28，30-31，35-37，41-42］研究选用BDAE分级作为疗效评价标准，报道了临床疗效的总有效率，各研究间异质性可接受（I2＝0%， P＝0.98），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组有效率高于对照组，差异有统计学意义［OR＝5.15， 95%CI（3.10， 8.58）， P＜0.000 01］。详见图4。

2.3.2  AQ评分

AQ评分可根据WAB量表评定结果计算得出，其分数越高，代表语言功能越好。有3项［33，39-40］研究报道了AQ评分，各研究间异质性可接受（I2＝0%， P＝0.38），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组AQ评分高于对照组，差异有统计学意义［MD＝10.87， 95%CI（8.16， 13.59）， P＜0.000 01］。

2.3.3  MoCA评分

共5项［32，35-36，40-41］研究报道了MoCA评分，各研究间异质性可接受（I2＝0%， P＝0.58），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组MoCA评分高于对照组，差异有统计学意义［MD＝3.98， 95%CI（3.43， 4.53）， P＜0.000 01］。详见图5。

2.3.4  MMSE评分

共3项［33-34，39］研究报道了MMSE评分，各研究间异质性较大（I2＝81%， P＜0.05），逐篇进行敏感性分析后发现1项［33］研究为异质性来源，剔除该研究后，其余研究间异质性较高（I2＝72%， P＝0.06），选择随机效应模型进行分析，Meta分析结果显示，试验组MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义［MD＝3.35， 95%CI（0.87， 5.82）， P＝0.008］。

2.3.5  HAMD评分

共3项［31，37-38］研究报道了HAMD评分，各研究间异质性可接受（I2＝40%， P＝0.19），选择固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组HAMD评分低于对照组，差异有统计学意义［MD＝－8.22，95%CI（－8.68， －7.75）， P＜0.000 01］。

2.3.6  HAMA评分

共3项［31，37，42］研究报道了HAMA评分，各研究间异质性可接受（I2＝45%， P＝0.16），选择固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组HAMA评分低于对照组，差异有统计学意义［MD＝－7.47，95%CI（－7.82， －7.13）， P＜0.000 01］。

2.3.7  SADQ评分

共3项［28-30］研究报道了SADQ评分，各研究间异质性较大（I2＝80%， P＜0.05），逐篇进行敏感性分析后发现1项［29］研究为异质性来源，剔除该项研究后，其余各研究间异质性可接受（I2＝0%，P＝0.85），选择固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示，试验组SADQ评分低于对照组，差异有统计学意义［MD＝－3.95， 95%CI（－5.51， －2.39）， P＜0.000 01］。

3  讨  论

3.1  PSA中西医发病机制

PSA可归于中医学“喑痱”“风懿”“风喑”“不能言”等病证范畴。本病主要临床表现为言语蹇涩、话语迟缓、笨拙难出、言语不能等，病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关，如清·王清任《医林改错》论述：“舌中原有两管，内通脑气……使舌动转能言，今半身无气，已不能动，舌亦半边无气，亦不能全动，故说话不真”。其病机以肝肾精气亏虚为本，风、火、痰、瘀四邪干扰心肝脾肾四脏，导致脏腑气血虚弱，痰瘀中阻，舌脉失养而失语［43］，如清·林佩琴《类证治裁》记载：“舌为心、脾、肝、肾四经所系，邪中真经，则痰迷闭气道，舌机不掉”。

现代医学对于PSA的发病机制尚无统一定论，目前普遍认为PSA的发生机制可能与脑卒中后损害病灶破坏相应的语言功能区有关，不同部位皮层语言区的损伤会引起不同的失语症［2］。研究认为，虽然大脑灰质部位主要负责语言任务的加工和处理，但是连接各脑区的白质纤维通路同样在对语言任务处理有重要作用，皮层功能区和皮层下神经纤维通路任意部位的受累或损伤都可能造成失语［44］。

3.2  PSA语言功能障碍与非语言认知功能障碍的相关性

在临床实践中，PSA病人常合并记忆力、注意力、执行力、情绪障碍等非语言认知功能损害，且非语言认知功能障碍严重影响着语言功能的修复［45］。近年来，研究发现神经可塑性是语言、记忆、情绪等高级认知功能的基础［46］，涵盖神经网络、神经再生及突触连接等多层次的可塑性调节变化，神经可塑性调控异常可能是语言障碍、认知障碍、情感障碍等认知加工缺陷的关键脑机制［47］，然而PSA语言和非语言认知的具体关联机制尚未被阐明。针刺联合语言康复训练作为PSA公认的有效治疗方案，对改善PSA病人语言功能、认知功能、情感障碍有效，其疗效机制可能与大脑半球间神经功能的可替代性、语言与非语言网络之间神经功能的可变性、神经可塑性调节、脑-肠-菌群轴调控、脑血管重建以及大脑结构与功能网络重组等多种因素有关［48-50］。

与既往研究相比，本研究主要关注的结局指标为PSA非语言认知功能评分。此次Meta分析结果表明，针刺联合语言康复训练治疗可以有效改善PSA病人的非语言认知功能，缓解其焦虑、抑郁情绪，同时发现非语言认知功能的改善可能伴随其语言功能的恢复，这一定程度上支持了非语言认知功能改善可能是语言功能恢复潜在机制的假说。有研究发现非语言认知功能改善可能是语言功能恢复的潜在机制，工作记忆、定向力、视知觉、情感等非语言认知功能的恢复同语言功能的恢复具有一定相关性［51］。但尚缺乏客观证据支持，有待于进一步探索。

3.3  本研究的局限性

本研究共纳入15篇文献，均为国内发表的中文文献，所有文献均未实施受试者盲法，导致文献数据实施偏倚风险较高。针刺的盲法设计较为成熟的方法较少，今后临床研究者可使用假针器具和非经非穴设计以减少实施偏倚。由于PSA病人的认知功能和情绪评价以主观量表评价为主，缺乏远期疗效和随访观察，可能会对本次Meta分析结果造成影响。此外，本次纳入的RCT研究均未对MoCA和MMSE量表中各个认知域的功能进行量化评估，未来的研究设计可以探索具体认知功能与语言功能之间的相关性。最后，因各项结局指标文献数量较少，本研究未能绘制漏斗图，故不能排除发表偏倚。

4  小  结

综上所述，基于当前证据，针刺联合语言康复训练治疗能有效改善PSA病人的非语言认知功能、缓解其焦虑、抑郁情绪，同时，本研究发现非语言认知功能的改善可能伴随着语言功能的改善。未来还需开展更大样本量的RCT，深入探索针刺联合康复训练治疗的最佳干预方式、干预频率、干预周期，为针刺联合康复训练治疗PSA提供高质量证据支持。同时，深入探索PSA语言和非语言认知功能损伤与恢复间的关联，丰富 PSA 的机制研究，以更好指导PSA临床治疗方案的优化及精准康复策略的制订，有望取得疗效新突破。

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（收稿日期：2022-09-30）

（本文编辑王雅洁）