“诸痛痒疮,皆属于心”理论探析及在皮肤疾病中的应用❋

胡妮娜,杜 松,蔡秋杰,徐 惠,王星力

(1.黑龙江中医药大学,哈尔滨 150040;2.中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700;3.中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京 100700)

“诸痛痒疮,皆属于心”出自《素问·至真要大论篇》,是病机十九条之一,可以用来概括具有“痛”“痒”“疮”表现的疾病病机。病机十九条的内容被历代医家奉为经典,自《黄帝内经》之后,众多医家均各有发挥,用来指导临床,对后世中医学理论和实践的发展影响深远[1-4]。本文基于“诸痛痒疮,皆属于心”理论,探讨难治性皮肤病的发病机制及治疗方法,并结合蔡秋杰教授临床典型案例分析,以期为临床治疗相关疾病提供新思路。

1 理论概述

1.1 “诸痛痒疮”的认识

历代医家对“诸痛痒疮”的理解,认识有二,一是由“疮”引起的疼痛和瘙痒的感觉,都与心有关系,如明代张介宾《类经》中“热甚则疮痛,热微则疮痒,心属火,其化热,故疮疡皆属于心也”[5]202;二是将“痛”“痒”“疮”分为三种症状来理解,认为发病为疼痛、瘙痒以及皮肤的疮疹的疾病,均可以从心论治,如金代刘完素《素问玄机原病式》中“人近火气者,微热则痒,热甚则痛,附近则灼而为疮,皆火之用也”[6]34。

1.2 “皆属于心”的认识

历代医家对于“皆属于心”中“心”的认识不尽相同,一是认为“心”为心脏本身出现的疾病,可导致“痛痒疮”的问题,如唐代王冰在《重广补注黄帝内经素问》中注“心寂则痛微,心躁则痛甚,百端之起,皆自心生,痛痒疮疡,生于心也”[7];二是部分医家认为“心”指“心火”,“痛痒疮”的病证是由心火引起,如金代刘完素在《素问玄机原病式》中提到“诸痛痒疮,皆属心火”,后世医家多宗此说,如明代李中梓《内经知要》对此内容注释为“热甚则疮痛,热微则疮痒,心主热,火化之,故痛痒诸疮,皆属于心也”[8]。清代吴谦《医宗金鉴》中对此内容理解为“痈疽原是火毒生,经络阻隔气血凝”[9]。

2 病因病机

难治性皮肤病是指发病机制尚不明确、病程较长、疗效通常不理想、易反复性发作的皮肤病,如银屑病、红斑狼疮、白癜风、皮肌炎、斑秃、湿疹等等,治疗难度大[10-12],严重影响患者的正常工作和生活[13]。皮肤作为人体最大的器官,皮肤疾病不仅仅是皮肤局部出现病损,同时与所属脏腑功能的失衡关系密切。难治性皮肤病反复发作、迁延难愈,会由本身的皮肤问题、脏腑问题,发展为“久病入络”“久病耗血”“久病伤阴”,从而影响“心”的生理功能,他脏及心,心功能失常,又致使皮肤疾病进一步反复及加重病情。

2.1 血脉失司,肌肤失养,易生疮痒

《黄帝内经》中有“心主身之血脉”(《素问·痿论篇》)、“夫脉者,血之府也“(《素问·脉要精微论篇》),更强调“诸血者,皆属于心”(《素问·五脏生成篇》)。心主血,血行脉中,心与脉密切相连,脉是血液运行的通道,心有推动血液在脉管中运行以荣养全身的功能。心主血脉的功能正常,则表现为心气充沛、脉道通利及血液充盈。若心主血脉的功能失司,则心气不足无力推动血液运行,血滞于脉内,日久郁而化热,易生疮变,正如明代申斗垣《外科启玄》所载“大凡疮疡皆由五脏不和,六腑壅滞,则令经脉不通而所生焉”(《卷之一·明疮疡大便秘结论》)[14]。心血不足,脉中无血可运,肌肤失养,则易肌肤枯槁病痒而难愈,即《黄帝内经》“营气不从,逆于肉理,乃生痈肿”(《素问·生气通天论篇》),清代《唐容川医学全书》中有“此言诸疮,或血分凝结,阻滞其气,气与血争则痛”[15]54,民国孙沛《黄帝内经素问注解》中亦有“血液滞而不通则痛”[16],可知痛、痒、疮三者皆与此密切相关。

2.2 情志失节,气机逆乱,疮疡反复

心具有主宰作用,又称主神明或主神志,是指心有统帅全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动和主司精神、意识、思维、情志等心理活动的功能。心的气血、阴阳健运,人的情志则平静,精神内守,不易生病。病理情况下,心气血、阴阳出现问题,则神无所守,脏腑气机逆乱,出现疾病。反之情志太过也会造成心主神志功能失调,在难治性皮肤病中,因为焦虑、压力或情志的太过,出现神经性皮炎、斑秃、汗疱疹、荨麻疹等皮肤问题,说明了部分皮肤问题与心主神志相关。明代张介宾《类经·脏象论》云“魄之为用,能动能作,痛痒由之而觉也”[5]33。唐代王冰《重广补注黄帝内经素问》曰“心寂则痛微,心躁则痛甚,百端之起,皆自心生,痛痒疮疡,生于心也”[7]。心主神明,痛痒是由心而觉出[4]。更有学者研究证实,由于长期焦虑、精神紧张等不良精神刺激的影响,会诱发或加重皮肤病,而瘙痒及皮损又会给患者带来生理和精神压力,形成恶性循环[17-18]。

2.3 心为火脏,心火炽盛,易作痛痒

心位于胸中,五行属火,为阳中之阳,故称为阳脏,又称为火脏,《唐容川医学全书·脏腑病机论》有“盖心为火脏,烛照事物”[15]69。明代马莳《黄帝内经素问注证发微》载有“盖心属火,故火甚则疮痛,火微则疮痒,皆属之于心也”[19],张景岳在《类经·病机》中指出“热甚则疮痛,热微则疮痒”,李中梓《内经知要·病能》也说“热微则疮痒”。心在五行属火,刘完素《素问玄机原病式》进一步指出“诸痛痒疮疡,皆属心火”“人近火气者,微热则痒,热甚则痛,附近则灼而为疮,皆火之用也”[6]34,说明了痛、痒、疮与心主火密切相关。

2.4 久病伤气,痰瘀互结,病情缠绵

心气不足、血脉失司、情志失节以及心火炽盛日久,以致心君主失司,累及各个脏腑,久病入络,更伤心阳、痰瘀互结。叶天士《临证指南医案》中“凡经主气,络主血,久病血瘀”“初为气结在经,久则血伤入络”[20]。张景岳在《景岳全书》中有“五脏之病,虽俱能生痰,然无不由乎脾肾”[21],可知五脏六腑俱能生痰。气血久伤,“久病多瘀”“久病多痰”,痰瘀互结,凝而入络,造成皮肤疾病的难治和久治不愈。

3 治法方药

《素问·灵兰秘典论篇》载“心者,君主之官也,神明出焉”,《备急千金要方·卷十三心脏方·心脏脉论第一》指出“论曰：心主神。神者,五脏专精之本也。为帝王监领四方,夏旺七十二日,位在南方,离宫火也”[22],说明心是人体生理活动和心理活动的总指挥,五脏相关,心神正常,则各脏腑便协调合作,健康有序;若君主不力,群臣无首,国家瘫痪,即心不藏神,指挥调度不力,疾病反复不愈。对于难治性反复发作的皮肤疾病,除了从所属脏腑论治,还要从养心血、温心阳、通心脉、安心神等角度论治,才能从根本上起沉疴、祛顽疾。

蔡秋杰教授临床遇反复治疗无效的难治性皮肤疾病,已由他处或清解解毒,或健脾利湿,或养血祛风润燥,或疏风止痒,或活血化瘀等治法均无效的病例,基于“诸痛痒疮,皆属于心”的理论基础,从心论治,治以益气养心、活血化瘀、养血安神、祛风止痒,方药以生脉饮合瓜蒌薤白半夏汤化裁而成,药物组成：生黄芪20 g,党参15 g,麦冬10 g,黄连10 g,瓜蒌15 g,薤白15 g,清半夏10 g,赤芍15 g,川芎15 g,白鲜皮20 g,苦参10 g,夜交藤30 g,炒酸枣仁20 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g。方中组成有益气养心的生脉饮;有针对痰瘀互结的瓜蒌薤白半夏汤,化痰解瘀,以通心气;加清热解毒的黄连,以清心火,并引诸药入心经;用养血行血的赤芍、川芎,既有治风先治血,血行风自灭之效,又达活血养血化瘀之功;佐以清热燥湿、祛风止痒的白鲜皮、苦参,以解难治性皮肤病瘙痒、痒痛症状;取养心安神之夜交藤、炒枣仁,以行养心安神,以解情志因素所致病情反复;最后加入镇心安神、软坚散结的生龙骨、生牡蛎,以安心神、敛阴潜阳、收敛痒疮。全方寒热并用、虚实兼治,共奏养心安神、活血祛风、清心镇心之功。

4 验案举隅

患者,女,58岁,2019年9月18日初诊。银屑病20余年,冠心病、高血压10余年,抑郁史2年,均用西药维持(具体用药不详)。现周身皮损,色暗红起皮屑,见图1-1,瘙痒甚影响情绪,乏力、胸闷、气短,心烦,入睡难,面肌痉挛,血压140/80 mmHg,心电图示：V1～V3T波倒置,舌淡红苔白腻脉滑。证属心阳不足,痰瘀互结。治以益气化痰、养血安神。以生脉饮合瓜蒌薤白半夏汤加味：生黄芪30 g,党参15 g,麦冬10 g,黄连10 g,瓜蒌15 g,薤白15 g,清半夏10 g,赤芍15 g,川芎15 g,白鲜皮20 g,苦参10 g,夜交藤30 g,炒酸枣仁20 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g,14剂免煎颗粒,日1剂,分两次早晚开水冲服。

1-1.2019年9月18日患者就诊皮损情况图;1-2.2019年10月9日患者就诊皮损情况图;1-3.2019年10月30日患者就诊皮损情况图;1-4.2020年1月8日患者就诊皮损情况图

2019年10月9日二诊。周身皮损由暗红转为鲜红,见图1-2,仍瘙痒,余症均减。效不更方,上方去赤芍、川芎、炒酸枣仁,加乌梢蛇5 g、白芍15 g、当归15 g、钩藤20 g,14剂免煎颗粒,日1剂,分两次早晚开水冲服。

2019年10月30日三诊。患者停药一周。周身皮损明显好转,未见新发,干屑脱皮明显减少,见图1-3,瘙痒和其他症状基本不显。多梦、心悸加柏子仁、炒酸枣仁,颈肩不适加葛根、桑枝,便干加当归、火麻仁,守方加减二月余,至2020年1月8日,周身皮损基本好转,见图1-4。后随访1年未有反复。

按语：本案中银屑病属中医学白疕的范畴,又名“松皮癣”“白壳疮”等。《外科大成》首次提出了“白疕”的病名,“白疕,肤如疹疥,色白而痒,搔起白屑,俗呼蛇风”。本病多由素体营血亏虚、血热内蕴、化燥生风所致。患者年老气血已虚,证候显示心阳虚衰之象,根据“诸痛痒疮,皆属于心”的理论基础,可从温补心阳入手,予以生脉饮和瓜蒌薤白半夏汤。本病发生也与营血失于流通有关,患者年老体虚,气血虚衰,故皮肤失于濡养。《黄帝内经》中有“营气不从,逆于肉里乃生痈肿”的理论,而营血为心所主,即所谓“心主血脉”。此病日久,久病伤气,气虚瘀结于脉中,应及时益气养血、活血化瘀,加川芎、赤芍。加白鲜皮、苦参清热燥湿、祛风止痒以缓解病患处瘙痒之症。本案中患者皮肤问题与心主神志相互影响,导致患者入睡困难,故加入夜交藤、炒枣仁、生龙骨、生牡蛎,以养心血、镇心神。该患者守法加减服用中药4月余,周身皮损症状减轻,诸症基本不显。

心为人体的“君主之官”,以其“心主神志”“心主血脉”“心为阳脏”等生理功能,统领五脏六腑、四肢百骸的气血运行,当人体脏腑气血阴阳出现逆乱,久病必损及心脏的功能,外损心阳,内扰心营,暗耗心血。当疾病迁延难愈时,尤其是临床难治性皮肤病,除了考虑“肺主皮毛”“脾主运化”外,还要多考虑“诸痛痒疮,皆属于心”的病机变化,辨明病机,为提高临床疗效提供更多的思路和方法。