徐凤芹“以补药之体,作泻药之用”治疗老年功能性便秘经验撷英❋

张艳虹,翁家俊, 2, 3,环璐瑶, 4,苏 博△,徐凤芹, 2, 3

(1.中国中医科学院西苑医院,北京 100091;2.北京大学中医药临床医学院(西苑医院),北京 100091;3.北京大学医学部,北京 100191;4.北京中医药大学研究生院,北京 100029)

功能性便秘(functional constipation,FC)是一种老年人常见的消化系统功能性疾病,表现为排便费力、粪便干结、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感[1]。据调查,FC发病率随着年龄增长而逐渐升高,60岁以上的老年人患病率高达26.8%[2]。长时间便秘易导致肛裂、痔疮等肛肠疾病和肿瘤疾病的发生,甚至可能因努力排便而诱发或加重老年人心绞痛、急性心肌梗死、脑血管意外等严重临床事件[3-4]。目前西医对老年FC以缓解症状为主,临床上常用泻剂通便、促胃肠动力、调节肠道菌群等药物。这些药物虽短期疗效明确,但存在易形成药物依赖、不良反应随用药时间的延长逐渐凸显、远期疗效欠佳等弊端[5]。由此可见,对于老年FC的防治管理还有改进的余地。

中医学认为,老年FC患者功能衰退,长期暗耗先天之精,加之后天气血生化不足,使肠道失于濡养而致便秘[6-7]。根据整体观念和辨证论治理论,对老年功能性便秘患者的脏腑功能、气血阴阳进行整体调理,具有疗效显著、长期稳定、不良反应少等优势[8-9]。徐凤芹治学严谨,临证治疗老年慢性功能性便秘特色鲜明,善以补益药达通便之效,疗效显著。现将其治疗老年慢性功能性便秘的经验总结如下。

1 病机特点

《养老奉亲书》所载“人至老年,五脏气弱,脾胃虚薄。上寿之人,血气已衰,精神减耗……或秘或泄,或冷或热,此皆老人之常态也”[10]。徐凤芹认为,老年FC的发生与其脏腑渐衰、功能减退的生理特性相关。本病多属本虚标实之证,以肠道传导失司、干涸失养、燥屎内结为标,以肺、脾、肾等脏腑亏虚、功能失调为本,即所谓“因虚致秘”,同时还强调血瘀在老年顽固FC中的重要影响。

1.1 津亏肠燥,传导无力为标

大肠病变常为便秘发病的直接病因。如《万病回春·大便闭》所言“老人大便不通者,是血气枯燥而闭也”[11]。徐凤芹认为,老年人脏腑功能衰弱、多病共存,若津液耗伤,可使肠失濡养,无水载舟,临床多见患者大便干结,或如羊屎,艰涩不出。若正气亏虚、气机升降失常,可使传导无力,气不行舟,临床多见患者如厕努责不下,挣则汗出短气,便后乏力。

1.2 肺脾肾亏虚,气机升降失调为本

清代陈士铎在《石室秘录·腑治法》云“大便闭结者,人以为大肠燥甚,谁知是肺气燥乎”[12]339。肺为水之上源,与大肠相合。若大肠感受肺燥之邪,易伤阴液,使肠道干涸,大便秘结。然肺阴充盛、肺气清宁、宣降正常亦赖于肾阳的蒸腾气化和肾阴濡润。若脏腑衰惫、病变日久,精血枯燥,易使津液亏甚,肠道干涸,燥屎更结。临床上以“大便干结、艰涩不出”为主症的老年患者属肺肾病变同见,或兼有头晕耳鸣、潮热盗汗、腰膝酸软等肺肾阴虚的症状,或兼有心慌气短、喘咳倚息而不得平卧、呼多吸少、动辄尤甚等肺肾气虚症状,或肺肾气阴两虚并见。此外,《金匮钩玄》载“郁者,结聚而不得发越也,当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也”[13]。大肠的传导功能亦有赖于肺的宣发肃降和脾胃运化。脾胃虚弱、生化乏源,可致肠道失养,而肺气宣降失常、脾胃升降逆乱,清浊不分,精微不布,亦使糟粕运行无力而生秘结。该类患者大便常质软量少、呈细条状,兼有神疲气短,肢倦懒言,脘腹胀满,舌淡苔白,脉弱等。

1.3 血结肠腑是久秘顽秘的关键病机

《血证论·便闭》“内有瘀血,停积不行,大便闭结”[14]。徐凤芹认为,老年患者生理上多虚、多瘀。而便秘日久不愈,耗伤气血,脉道失养,气血运行缓慢,形成瘀阻。一方面,“瘀血不去,新血不生”,瘀血困厄肠腑,影响气血的生成和津液的输布,在上表现为心烦口渴,在下则为肠道失养,大便涩结;抑或影响肠道气机,肠道传导失司,而致糟粕停留。另一方面,瘀血日久,易化热伤阴,导致津液耗伤,大便闭结。因而徐凤芹多将瘀血视为老年FC病情恶化、病程日久的重要病理特征。若患者大便秘结较久,大便质软却艰涩难下,下肢皮肤干燥如鳞,静脉曲张增粗,舌暗红或紫黯,舌下见瘀丝瘀点,脉沉涩等,皆可视为血瘀表现。

2 证治经验

在病机上,徐凤芹认为老年FC的核心病机多为脏腑亏虚,尤其是肺、脾、肾三脏,并且重视脏腑之间关联;在治法上,徐凤芹提出以补益药达到健运脾胃、升降气机、活血通便之功,使五脏六腑气血调和,大便通畅;在药物使用上,应选择安全性高,无明显不良反应、可长期服用之品;在方剂选择上,徐凤芹创制加减通幽汤,以补为主、通补兼施,体现其“以补药之体,作泻药之用”的思想。

2.1 健运脾胃,升降气机

对于脾胃虚弱的老年患者,徐凤芹强调健脾重在运脾,并复脾胃升降之权,而非一味蛮补。提倡用药轻灵和缓,以平补清补脾胃为主,轻调缓治,动静结合。在药对的使用上,徐凤芹教授常在方中合用枳术丸,取健脾强胃、消痞除满之效。现代研究亦发现,枳术丸可促进大鼠结肠Cajal间质细胞增殖,促进肠道动力,具有优异的通便效果[15-17]。对于单药的使用,徐凤芹教授认为白术健脾益气,对肠道有双向调节作用,乃老年人顽固性便秘佳品,常重用生白术30～60 g。

对于存在气机郁滞、升降失调的老年患者,徐凤芹认为升麻10～12 g可上升清阳,清阳升则浊阴自降,气机畅通,水谷纳运有序。这与恢复肺金宣肃之权有异曲同工之妙,常用于脾虚便秘日久,排便无力、头昏嗜睡的老年患者。此外,徐凤芹认为杏仁、桔梗入气分,桃仁、紫菀入血分,四药可开肺气、通魄门,与黄芪、党参、太子参等补气药同用即所谓“上窍开泄,则下窍自通矣”。故徐凤芹强调,肺为娇脏,升降肺气的同时还应运用熟地黄、麦冬、百合、黑芝麻等滋阴润肺药,取“金能生水,水能润金之妙”。

2.2 慎攻,慎下,慎滋腻

老年患者常多病共存,病情复杂。在临证用药方面,徐凤芹强调,辨治老年FC应以增液润燥为主,从补血、活血、行气等角度灵活组方,慎用攻下和滋腻的药物。大黄、巴豆等攻下类药物,通便效果显著,但药性峻猛,久用则耗伤津液,燥结愈甚,且易出现药物依赖、吸收不良和电解质紊乱,并损害肠神经系统,使肠道动力减弱,导致药物性便秘。如对于顽固性便秘,诸法不效者,徐凤芹常在固护津液、补益正气的同时,根据大便情况少量应用通下药物,并且对于通下类药物的使用,应做到逐渐加量、中病即止、慎之又慎。此外,老年FC虽以粪质干结坚硬等燥证表现为主,但徐凤芹认为,究其根本在于脏腑功能衰退。如若重用滋阴药物,恐使痰湿、脾虚更甚。

2.3 化瘀通便,行而不伤

徐凤芹认为补益之法虽可使河水源源不断,但血结肠腑,犹如河道内泥沙淤积,河水满而稻田依旧干渴,且河床不断升高而尤有阻塞生变之虞。徐凤芹据“久病必瘀”之理,可在辨证论治的基础上适当加入红花、丹参、当归等活血化瘀药,使瘀血去而新血生,肠道润泽而大便自通。此外,徐凤芹强调血虚者当慎用桃仁,老年人血瘀亦多由虚致瘀,在活血化瘀同时,配伍补气养血之品则无虞。若患者以血虚症状为主,宜重用当归30 g或柏子仁15～30 g,可达生津润燥、润肠通便之功。

2.4 久秘顽秘,加减通幽

《温病条辨·中焦篇》云增液汤为“此方妙在寓泻于补,以补药之体作泻药之用,既可攻实,又可防虚”[18],吴鞠通制增液汤,以补益之药用于便秘属津液枯燥,水不行舟,不可行承气者,为补药作泻药之用的先例。当今老年患者常多病共存,且老年人顽固的FC病机较为复杂,既有肺脾肾亏虚,肠燥津亏,亦常有瘀血内结的病机变化。徐凤芹在继承吴鞠通思想基础上结合多年临床经验,在李东垣通幽汤基础上化裁,以滋阴、化痰、理气、活血等药物拟方加减通幽汤：当归30 g,燀桃仁10 g,升麻6 g,生地黄20 g,熟地黄15 g,槟榔12 g,红花12 g,瓜蒌30 g,白术30 g,火麻仁30 g,白芍15 g。《本草新编》载当归“大便燥结,非君之以当归,则硬粪不能下”[12]114,方中当归辛甘而润,养血活血、润肠通便;生地黄、熟地黄益精血、启肾水,以润肠燥、制虚火,助当归养血润燥;燀桃仁、红花入血分,破肠道血结,润肠道血燥,且防补益要滋腻之患,与当归相伍,活而不伤,补而不滞,亦助通便;升麻可升脾胃阳明之气,槟榔能敛气而降泄之,二者一升一降,气机顺畅,肠润得通;重用生白术,健脾益气助运化,与瓜蒌相伍可防补药滋腻碍胃,又可助肠道传导;火麻仁、白芍相伍更助滋阴补血、敛阴生津、润肠通便之力。全方“以补药之体,作泻药之用”,通补兼施,气血兼顾,共奏滋阴活血、润肠通便之功。

如患者少气懒言、全身疲倦乏力等肺脾气虚症状明显,可加党参、黄芪、太子参等健脾补气。若伴有食欲不佳、脘腹胀满等脾失健运、胃失和降症状,可加焦三仙、炒莱菔子等消食除胀。若伴有腰膝酸软、夜尿频繁等肾虚症状,可加黑芝麻、金樱子、益智仁等以补肾涩精、润肠通便。若瘀病程度较重,凝结于肠道,可加用三棱、莪术、鬼箭羽等破血消癥之药。此外,徐凤芹强调,本病患者多发病时间较长、病情顽固,加上老年患者脏腑功能减弱,对药物的有效成分难以吸收,故药物起效时间多在1周以上,病重者需要数月。且药物起效后仍需巩固治疗,以患者在减量后能维持正常的自发排便为原则逐渐减量、停药。

3 病案分析

患者,男,92岁,2021年11月29日初诊。主诉：大便秘结10余年,伴小便频数2月余。现病史：大便秘结,便质燥硬,排便无力,3～4日一行。小便频数,尿意频繁,夜尿4～5次;乏力气喘,活动后尤甚,咳嗽咳痰,痰色黄白,质黏难咯;双下肢无力,中度凹陷性水肿,畏寒肢冷;入睡困难,眠浅易醒,醒后难以入睡。唇色淡黯,下眼睑色白。舌色淡黯,舌体胖大,边有齿痕,舌下络脉色紫暗,迂曲增粗,苔黄厚腻,左脉沉细无力,右脉脉滑,重按无力。既往史：高血压病史30余年,慢性肾功能不全病史、陈旧性心梗史20余年,心力衰竭史10余年。冠状动脉支架植入术后(具体位置不详)。现用药：苯磺酸氨氯地平片,单硝酸异山梨酯缓释片,琥珀酸美托洛尔缓释片,琥珀酸亚铁片,阿托伐他汀钙片,硫酸氢氯吡格雷片、乳果糖口服溶液等。中医诊断：便秘,肺脾肾亏虚,痰瘀互结证。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病(支架植入术后) 陈旧性心梗 慢性心功能不全;②高血压病3级(极高危);③慢性肾功能不全;④贫血。治法：益气补血,活血化痰。处方：加减通幽汤。组成：当归30 g,燀桃仁10 g,升麻6 g,生地黄20 g,熟地黄15 g,红花12 g,瓜蒌30 g,白术30 g,火麻仁30 g,白芍15 g,黑芝麻20 g,党参片30 g,炙黄芪30 g,防己12 g,茯苓20 g,金樱子肉30 g。共14剂,日2次,早晚分服。嘱咐患者,保持身心愉快,精神放松,乐观面对生活,积极配合治疗。减少久卧、久坐,进行适宜的锻炼活动。

2021年12月14日二诊,服药后大便不成形,小便频次、咳嗽频次及痰量减少,下肢水肿、畏寒及睡眠较前改善。刻下：大便不成形,仍有气喘、乏力,活动后尤甚,痰多难咯,痰色黄白,双下肢乏力、水肿,畏寒肢冷,小便频数,夜尿2～3次,眠浅易醒,醒后能快速入睡。舌色淡黯,舌边有齿痕,舌下络脉色紫暗,苔黄厚腻,左脉沉弦无力,右脉滑。原方去熟地黄、黑芝麻,加厚朴12 g、麸炒枳实12 g、川牛膝12 g、砂仁(后下)10 g。共14剂,日2次,早晚分服。2022年1月16日三诊,服药后二便已调,诸症缓解。虽未痊愈,但患者主诉已得到解决,故不再论述随后治疗情况。半年后复诊,患者并未再次出现便秘情况。

按语：本案患者年高体迈,脏腑亏虚,病机复杂,病性以虚证为主,虚实夹杂,不可一味攻伐。肺失宣降、脾失运化、肾失封藏,则气机升降失常、水液代谢障碍,则可见便质燥结,小便频数,咳嗽咳痰,质黏难咯,下肢水肿。脾胃运化失职,气血化生不足,可见乏力气喘,眠差易醒,双下肢无力,下眼睑色白。此外,该患者多病共存,病程较长,湿郁化热,则见痰色黄白,苔黄厚腻。瘀血内生,则见唇舌色黯,舌下络脉色紫暗,迂曲增粗。脉象见左脉沉细无力,右脉脉滑,重按无力。因此,该患者首次就诊的病机为肺脾肾亏虚,痰瘀互结。徐凤芹教授在补益脏腑亏虚的基础上,施以活血、化痰、固涩之法。选用通幽汤加减,方中当归、生地黄、熟地黄、黑芝麻、火麻仁、白芍益精血、润肠燥;燀桃仁、红花入血分,与瓜蒌相伍,可破肠道痰瘀,润肠道血燥,防补药滋腻;党参、黄芪、白术、茯苓,补益肺脾,以复脏腑生机,与防己相伍亦可行水泻湿。升麻升脾胃阳明之气,金樱子肉收敛固缩,二药相伍亦可防通泻太过。全方“以补药之体,作泻药之用”,通补兼施、气血兼顾,共奏益气补血、活血化痰、润肠通便之功,后随症加减,亦不离所立大法之要。此外,徐凤芹教授对于顽秘久秘的患者亦强调身心同调,整体治疗,给予心理疏导,多方面提高老年人的临床疗效和生活质量[19]。

4 结语

综上所述,徐凤芹认为本病多属本虚标实,虚中夹实,多以肺脾肾亏虚为本,肠燥津亏为标。该病病程较长,病势较缓,极易反复。在临证治疗上,切合老年人生理病理特点,以补药之体,作泻药之用;重视肺脾肾同补、复气机升降,谨慎运用攻下、滋腻之法;血结肠腑常作为病情进展、疾病日久的重要病理因素,但老年患者多因虚致瘀,活血同时不忘补益;对于虚证日久、变化顽秘、病机复杂的患者,常运用加减通幽汤治疗,全方药性平和、通补兼施、标本兼顾,并强调对老年人心理的疏导。总之,徐凤芹治疗老年FC特色鲜明、辨证严谨、疗效显著,可为中医药防治老年性FC的治疗提供参考。