基于《傅青主女科》特色调经法论治子宫内膜异位症❋

范伟森,袁 峥,刘 姣,张英杰,肖 敏,王丹丹

(1.山东中医药大学,济南 250013;2.山东中医药大学附属医院,济南 250013;3.河北中医学院,石家庄 050200;4.济南市济阳区中医院,济南 250013)

子宫内膜异位症(endometriosis,EMS)属于育龄期女性较为常见的血证、痛证,临床上可见经前进行性加重腹痛、月经量多、月经经期延长和性交痛等,严重时可导致不孕症、抑郁症和焦虑症[1]。目前该病病因尚未完全明确,为现代医家较为认可的有内膜细胞异位种植、遗传和免疫等学说[2]。目前西医治疗该病主要有激素治疗、手术治疗和非甾体类止痛药物治疗。其中以激素治疗为主,该法疗效肯定,但其不良反应较多,如假绝经状态下的骨质丢失、失眠、抑郁、性欲减退、阴道干涩等不良反应令诸多患者难以接受[3]。手术治疗则是依据患者病灶位置、严重程度和生育需求等选择合适的手术方式对病灶切除的方法。但手术过后仍具有病灶复发的风险。

中医在治疗妇科血证、痛证时具有较为完善的理法方药基础,治疗EMS具有疗效好、作用小、针对性强等优点。无论是作为主要疗法还是辅助疗法均可收获较好疗效[4]。现代中医认为EMS的病机较为复杂,或伴痰湿,或伴寒湿,或伴气滞,或日久虚损,但核心病机为离经之血日久,瘀血阻滞[5]。EMS虽在古代没有明确记载,但其临床症状具有明显的经期发作性,如直肠型EMS临床常见经行肛门坠痛、经行便血等,这能够帮助我们在古籍中寻找可能的治疗方药。《傅青主女科》由傅山所作,其调经篇中部分条文的描述与EMS的临床表现较为相似[6]1-5。我们在临床应用其独特的调经理念治疗EMS时,收效颇丰。故本文总结调经篇中相关EMS治疗理念与方药,可为中医临床治疗EMS相关症状提供借鉴。

1 经前腹痛,重在疏通冲任

正常情况下,在经后期,阴长阳消,胞宫关闭,冲任与胞宫血脉相对空虚,女子天癸与肾精化生阴血。经间期,重阴必阳,阴阳转化,阳气逐增,冲任二脉逐渐充盛。经前期,阳气与阴血皆盛,冲任二脉气血充盈。经期,冲任二脉通畅,阴血入血室,胞宫开始排出经血[7]。已知EMS的腹痛常发生在经前,血室未开之时。EMS核心病机又为瘀血阻滞日久,夹杂各种病邪。由此可知瘀血、痰湿等病理产物阻碍了经前胞宫血脉与冲任二脉的气血运行[8],不通则通,长此以往,胞脉冲任血行不畅,亦会不荣则痛。

1.1 肝气郁结,火煎致瘀

傅山认为,女子行经,除肾主胞胎,按时主司胞宫闭藏之外,胞宫之血还需与肝气相应。肝主疏泄,肾气闭藏与之对应,二者藏泻有度,经血方能按时来潮[9]。由此可知,肝之疏泄是阴血在冲任二脉与胞宫血脉运行的动力。若经血欲行而肝气不应,则“抑怫其气而疼生”。再者,经血已经蓄满,不能藏于内,“肝中之郁火焚烧”,内逼经出,肝之郁火随之泻出。故有“其成块者,火煎成形之状也”[6]23。此处傅山认为的经前腹痛而行经有血块的描述与临床中部分EMS患者行经时血块较多较为对应。在治疗时,傅山以宣郁通经汤疏肝之郁、降肝之火、补肝之血,使月经行之有力,经血通畅。方药组成为：白芥子,柴胡,香附,白芍,当归,牡丹皮,栀子,川郁金,黄芩,生甘草。方中柴胡和香附均为疏肝行气之品,香附又可调经止痛;白芥子可利气散结通络;郁金行气解郁结之余,还可活血止痛,上四品共奏宣郁通经之效。白芍可柔肝止痛,又可酸敛养血;当归可补肝血,二者可补肝血柔肝气。牡丹皮可清热凉血,又可活血化瘀;栀子可泻热散瘀;黄芩可泻火解毒,兼可止血,三者可消郁火之毒,以解火煎之瘀血。生甘草解毒,调和诸药。上方在疏肝解郁、活血通经之余,又可柔肝补肝,清泻郁火。本方在补充经血疏泄动力的同时,又可活血通经[10]。

1.2 寒湿相争,血阻致瘀

经前腹痛,除推动经血的“动力”不足外,流通经血的“道路”阻滞亦会不通则痛。在调经篇中,记载女子经前脐下作疼“状如刀刺者,或寒热交作,所下如黑豆汁,人莫不以为血热之极,谁知是下焦寒湿相争之故乎”[6]25,此处即认为寒湿之邪阻滞冲任二脉。寒气收引,血脉凝结,湿邪重浊,阻滞血脉所致不通。傅山认为血海血室均喜正气相通,最恶邪气相犯。寒湿阻滞二脉时,两相争而作痛。寒湿日久邪愈盛,正气渐衰,血脉不畅,日久则瘀血内生。现代证候研究表明,北方地区的寒凝血瘀型EMS占比较高[11],这可能与本条文中所载的“北方寒水之象”有关。治疗时选温脐化湿汤,温暖胞宫,利湿通调冲任,使经水自调。方药组成为：巴戟天,白果,白术,扁豆,白茯苓,山药,莲子。方中巴戟天补肾温阳、祛湿暖宫,可消下焦寒邪;白果可行下焦化湿浊痰涎[12],二者均可通行任脉;扁豆、山药和莲子皆可固卫冲脉,莲子与山药均可健脾益肾,扁豆可健脾化湿;再者,莲子可引火下行,与白果相配伍,可将心火下引至任脉,温散寒邪。白术可健脾益气化湿,亦可利腰脐之气;白茯苓利水渗湿,可将湿导至小便。本方可散寒除湿,通行冲任,寒湿祛除而瘀血自消,使经水自调[13]。

2 经水不顺,重心肾肝三脏

月经的正常排出主要由心、肾、肝三脏所调控。傅山认为,胞宫上接心而下接肾。在《素问·评热病论篇》中认为胞宫脉络属于心[14]。在《女科精要》中认为心系为胞络命门之脉。心对于月经的关联不仅体现在经络上,还有心化血的功能。肾系胞胎,主司生殖。傅山认为经水出诸肾,肾精对于天癸的滋养与月经的生成均有决定作用。心肾二气能够调控胞宫,心火肾水相济,使阴阳调和,胞宫寒温适宜,月经正常排出。肝主疏泄,与肾之闭藏相对应,共同调控胞宫开阖。再者,肝为心之母、肾之子,肝在心肾之间起到连接作用[15]。心肾水火不济时,肝必受累。

当内膜异位至直肠时,异位内膜会随着激素水平的变化而脱落,进而出现经前便血的症状。在调经篇中便有直肠型EMS的相关记载,“妇人有行经之前一日,大便先出血者……谁知是经流于大肠乎”。这种经血走大肠的现象称为“错经”[16]。傅山认为,经血不走行经之路而走大肠,主要由心肾不交所致。心肾足则二者气合,心肾相交,则“胞胎之气听命于二经之摄,又安有妄动之形哉”[6]28。若心肾虚则二者气两分,心肾二气不能照摄胞宫,胞宫之气无所约束而散,听其自便,则经血异流[17]。治法当重视补益心肾,方用顺经两安汤。组方为：当归,白芍,熟地黄,白术,麦冬,山茱萸,黑芥穗,升麻,人参,巴戟天。方中人参与麦冬相配伍,可补气养阴,清心生津,麦冬可降心火下济于肾;熟地黄、巴戟天、山茱萸可补肝益肾,巴戟天可补肾助阳使肾水上济于心;当归滋补肝血、白芍滋养肝阴,黑芥穗可疏肝解郁,三者相配伍,可将肝气条达又不至过旺。其中,黑芥穗可止肠道之血,引血归经[18],又可与白术相配伍,补养之余不致全方过于滋腻;升麻可提气顺经、兼可化瘀。全方以补心肝肾三脏为主,引肝气往来于心肾之间,以助心肾相交,以摄胞宫,使经血顺其道而行。

上消化道型EMS相对少见,但上消化道型EMS会导致经前吐血,属于中医“倒经”的范畴[19]。调经篇中记载妇人经前忽然腹疼吐血[6]24,常人以为此证为火热之极也,但傅山认为倒经吐血是由于“肝气之逆”。倒经吐血与各个经络所致吐血有所不同,各个经络之吐血是由于内伤,而经逆吐血,属于“内溢而激之使然也”。经血位于胞宫,“得肝火直冲而上,亦至便也,正不必肝不藏血,始成吐血之症”。这说明,逆经并非肝不藏血,肾不闭藏,是经血至来潮之时,冲任胞宫蓄满,得肝气上逆,血随气动而成吐血。治疗此证以平肝顺气为主,不必益精补肾。但是经逆吐血虽失血较少,但“反复颠倒,未免太伤肾气”,因此平肝顺气之中予以补肾。方用顺经汤：牡丹皮,白芍,当归,熟地黄,沙参,黑芥穗,白茯苓。方中牡丹皮与白芍相配伍可清泻肝火,敛肝阴柔木性;熟地黄滋补肾水,沙参酸甘化阴,以金生水,又可降逆安中,二者相配可补肾水以养肝阴;黑芥穗疏肝解郁、引血归经;当归补血和肝、活血行经;白茯苓健脾宁心,防母病及子。全方补水柔肝,使肝气条达而不逆,补肾之中寓以顺气和血调经。

3 经量增多,重在补血归经

EMS多有月经经期延长、月经量增多的临床表现,如子宫腺肌症、卵巢型EMS等。子宫腺肌症是由于内膜异位至子宫肌层,内膜面积增大且修复能力减弱,子宫肌层纤维增生收缩能力减弱造成月经量多或经期延长[20]。而卵巢型EMS是由于异位灶在卵巢局部炎症及纤维化损伤了卵巢功能,雌孕激素分泌异常,内膜新旧更替失常,造成月经量多或经期延长[21]。长时间月经量多会导致患者出现面色萎黄、乏力倦怠等贫血症,严重可致休克。对于此类患者可依调经篇治疗经量过多之法,补血以归经。傅山认为“殊不知血归于经,虽旺而经亦不多;血不归经,虽衰而经亦不少”[6]26。血虚而血不归经,使经血增多,血虚更甚,累及精气,故面色少华,乏力倦怠。对于血量丢失较大的EMS患者应先大补血以引血归经,可用加减四物汤。方药组成为：熟地黄,白芍,黑芥穗,山茱萸,当归,白术,川芎,续断,甘草。方中以四物汤为底,大补精血;白术健脾益气摄血,黑芥穗引血归经止血,二者相配伍能够益气归经止血;续断与山茱萸均可滋养精血、破癥结瘀血[22],活血之力不过甚,与川芎相配伍可止中有行;甘草调和诸药。全方大补阴血,引血归经,止中有行,使血足归经而自静。

4 少腹急迫,重在利气宽带

盆腔粘连是EMS的常见临床表现,尤其是中重度型EMS。目前EMS导致的盆腔粘连的机制并不明确,但与内异灶导致盆腔免疫异常、反复炎症和凝血机制障碍等密切相关[23]。盆腔粘连使患者出现下腹坠胀牵掣、酸胀疼痛、腰骶不适、低热疲劳等症状,若粘连严重累及输卵管,则会导致患者不孕。在种子篇便描述了有关与盆腔粘连症状相类似的条文[6]35,“妇人有少腹之间自觉有紧迫之状,急而不舒,不能生育……谁知是带脉之拘急乎”。此处“紧”有收束、紧缩之意,“迫”在此处应为狭窄、窘迫之意,“急”则有拘急、缩紧之意,加之女子不孕,与盆腔炎症和粘连极为相似[24]。傅山认为带脉位于腰脐之间,宜松弛而不宜拘急,故该病当为带脉之病。原文记载曰“脾胃气虚,则腰脐之气闭,腰脐之气闭,则带脉拘急,遂致牵动胞胎……必不能免小产之虑”。因此,带脉拘急主要责之腰脐之气不利,而腰脐之气不利,当属脾胃之气不足也。治法当宽带缓急,大补脾胃气血,利其腰脐之气。方用宽带汤：白术,巴戟天,熟地黄,人参,麦冬,杜仲,肉苁蓉,白芍,补骨脂,当归,五味子,莲子。方中白术、莲子、人参补气健脾,可利腰脐之气;杜仲、熟地黄、肉苁蓉三者可补精益血,以强肾固腰;巴戟天、补骨脂均可补益肾阳,补骨脂又可温脾利腰;当归补血活血;麦冬滋阴益胃。方中虽用五味子与白芍有酸敛带脉之嫌,但白芍可平肝木,防肝克脾;五味子可滋肾益气,与麦冬、人参合用为生脉散之意,可益气敛阴。全方可奏健脾益气养血、补肾利腰缓带之效。

5 案例举隅

患者,女,39岁,2021年6月16日初诊。主诉：经前2日及行经时腹痛3年余;经前1日肛门坠胀1年余,近6月兼见便血;近4月经量增多,见血块。现病史：患者既往月经正常,量色质均可,偶伴经行腹痛。13岁初潮,7/28天,LMP：2021年6月9日,经量较多,色暗红夹杂血块,7日净。经前及经期腹痛,经前肛门坠胀伴少量便血。平素喜食寒凉辛辣,易怒。3年前无明显诱因出现经前2日腹痛,进行性加重,以下腹正中为甚,得热可缓解,痛可至经期第5日缓解。偶痛甚时自行口服布洛芬缓释胶囊,痛可缓解。1年前无明显诱因出现肛门坠胀,近6月经前1日兼见便血,血量较少,血色鲜红,偶夹杂于大便中。4月前无明显诱因出现月经量增多,血块增加。1月前自行口服益母草颗粒,经量未减。既往史：患者既往体健,曾于2018年因计划外妊娠,行人工流产术。婚育史：G3P2L2A1(子宫内膜异位症与子宫腺肌病的患者多有流产史,此处体现病因),2011年顺产得1子,2014年顺产得1女,均体健。妇科检查：患者子宫体积稍大,右下腹附件区压痛。肛诊：肛门内侧正上方触及大小约1.5 cm×1.5 cm的实性结节,质韧,活动度欠佳。2021年6月16日经阴超声示：子宫大小8.9 cm×7.1 cm×6.4 cm,双侧附件无明显异常。子宫后壁肌层不均质,增厚明显,探及大小4.2 cm×3.0 cm结节,回声不均质,内见明显血流信号。子宫直肠陷凹探及大小3.3 cm×2.0 cm低回声包块,边界尚清,内见明显血流信号。Ca125：77.19 U/mL。视觉模拟评分(VAS)评分：7分。刻下症：患者面色萎黄,伴乏力倦怠,腰膝酸软,时有叹息,纳差,眠尚可,大便溏,小便调,舌质淡粉,舌苔薄白水润,脉沉弦细。西医诊断：①子宫腺肌病;②直肠型子宫内膜异位症;中医诊断：癥瘕,脾肾两虚证、气滞血瘀证。治法：健脾益肾,疏肝活血。处方温脐化湿汤合顺经两安汤加减：白术24 g,白果18 g,白茯苓15 g,莲子20 g,人参10 g,柴胡15 g,熟地黄15 g,当归15 g,巴戟天15 g,黑芥穗20 g,升麻15 g,白芍15 g,甘草6 g。14剂,水煎服,日1剂,早晚饭后温服。嘱禁食海鲜、辛辣、寒凉,嘱避孕,调畅情志。

2021年7月10日二诊,LMP：2021年7月7日,经量较前减少,仍有血块、经前及经期腹痛缓解,无经前便血,仍有经前肛门坠胀。面色可见红润色泽,但仍泛黄,无乏力倦怠感,舌质淡红,舌苔薄白,纳仍差,眠可,二便调,脉弱微涩。妇科检查：仍见右附件区压痛。处方温脐化湿汤合加减四物汤加减：白术24 g,白果15 g,莲子20 g,香附15 g,白芍15 g,熟地黄24 g,川芎12 g,当归20 g,黑芥穗20 g,山茱萸12 g,续断15 g,炒山楂9 g,砂仁6 g,甘草6 g。21剂,用法医嘱同前。

2021年8月11日三诊,LMP：2021年8月4日,经量较7月减少,无血块,经前及经期腹痛明显减轻,VAS评分：2分。肛门坠胀减轻。无附件区压痛。面色红润,语声洪亮,舌象正常,纳眠可,二便调,脉微涩。处方：温脐化湿汤加减：白术15 g,白果15 g,莲子15 g,山药15 g,巴戟天10 g,香附18 g,当归尾18 g,黑芥穗10 g,桃仁9 g,大黄10 g,牡丹皮9 g,三棱6 g,莪术6 g,甘草6 g。28剂,14剂/月,经停后开始服用,用法医嘱同前。

2022年1月29日四诊,LMP：2022年1月20日,量色质均可。伴轻微经行腹痛,VAS评分：1分。无肛门坠胀感。纳眠可,二便调。经阴彩超示：子宫大小8.3 cm×6.0 cm×5.8 cm,双侧附件无明显异常。子宫后壁肌层不均质,增厚明显,探及大小3.0 cm×2.3 cm结节,回声不均质,内见点状血流信号。子宫直肠陷凹探及大小2.0 cm×1.1 cm低回声包块,边界尚清,内未见明显血流信号。Ca125：47.19 U/mL。处方温脐化湿汤加减：白术9 g,白果9 g,莲子9 g,山药15 g,黑芥穗10 g,香附10 g,当归尾10 g,乳香6 g,没药6 g,甘草6 g。14剂,用法同前。

2022年7月电话随访,自述上述症状未再复发,月经正常,偶有轻微经行腹痛。

按语：本例患者平素喜食寒凉辛辣,且情志易怒。日久寒凉辛辣伤及脾胃,肝木乘其脾土,脾气必弱,易生湿邪。初诊时见时有叹息,大便溏,可见有肝郁乘脾之象。患者脉沉细,腰膝酸软,为肾阳虚弱,寒从中生。寒湿交杂阻滞冲任胞宫,以致经前血运受阻。肝气郁结,脾气虚弱,日久累及心火,使心肾失合,血失常道。面色萎黄,乏力倦怠,脉细,可见经量失血过多,以致气血虚弱。故以傅山之温脐化湿汤合顺经两安汤加减,温化寒湿,通理冲任,补肾疏肝,调气顺经。二诊患者便血止,仍有血虚之象,故以温脐化湿汤合加减四物汤,去除病因,滋补阴血。三诊时患者月经趋于正常,故在温脐化湿汤基础上缓加散结消癥、活血化瘀之品,以治癥瘕。四诊时病灶明显减小,故减少药量,以温脐化湿汤加活血行气之品收尾。纵观本案,在治疗EMS消除病因外,针对经前腹痛、经前便血和失血过多运用了傅氏调经的疏通冲任、调气顺经、补血归经的思想。这也说明了傅氏调经思想可运用于多种类型的EMS,适用于EMS的不同时期、不同症状,且临床疗效确切。

6 结语

根据EMS的临床表现,发现在《傅青主女科》中EMS相关症状有经前腹痛、经前便血、经前吐血、经量过多和少腹急迫。傅山在治疗这些相关症状时,多以疏通冲任、补肝肾心、引血归经为主,在用药上善用巴戟天、黑芥穗、白芍、当归、熟地黄等。治疗不以化瘀为先,而以消除病因为重,不以胞宫为主,而以冲任二脉、肝、肾、心为要,具有独到的调经理念,可为临床治疗EMS相关症状提供借鉴参考。