刘红霞从“一气周流”论治聚合性痤疮经验❋

2024-06-10许孟月左永杰张成会刘红霞

中国中医基础医学杂志 2024年4期

许孟月,左永杰,张成会,2,刘红霞

(1. 新疆医科大学第四临床医学院,乌鲁木齐 830000;2. 新疆医科大学附属中医医院,乌鲁木齐 830000)

刘红霞从事中医皮肤科医疗、教学、科研工作近40年,擅长治疗皮肤科常见病、疑难病,提出皮肤病“调理脾胃为重”的学术观点,主张“辨病、辨证、辨体”三维一体诊疗皮肤病的辨证思路,遵循脏腑标本用药规律、药物归经理论,组方精巧。

聚合性痤疮是较为严重的痤疮类型,病变部位常位于颜面、颈项、胸背,以脓疱、结节、囊肿等聚合状为主要表现,可形成窦道,愈后易留瘢痕,严重影响患者身心健康。该病发病机制尚不完全明确,现代医学认为其发病多与皮脂分泌增多、痤疮丙酸杆菌定植、毛囊皮脂腺导管异常角化等有关[1]。传统辨证以风热、湿热、痰湿为主,而忽视虚证的存在。刘红霞受黄元御“一气周流”理论、李东垣“阴火论”的启发,强调脾胃在聚合性痤疮的发病地位,尤其是迁移不愈者,虽以热象为外证,但往往多以“脾土亏虚,阴火内生”为病机而表现寒热错杂的证候,治疗上主张补土伏火,四维兼顾,使升降复序,阴阳归位。现将刘红霞教授基于“一气周流”论治聚合性痤疮的经验总结如下。

1 “一气周流”“阴火论”概述

黄元御在《四圣心源·阴阳变化》言“清浊之间,是谓中气,中气者,阴阳升降之枢轴,所谓土也”[2]2。“一气”即中土之气,源于脾胃运化的水谷精微,“周流”可概述为“左路木火升发,右路金水敛降,中土之气斡旋”[3]。一气周流依赖脾胃“枢轴”的功能正常,带动肝、心、肺、肾“四维”左旋上升与右旋下降,使木升金降、心肾互济,人体气机循环。后世医家将黄元御学术思想归纳总结为“一气周流”理论。“阴火”理论根源于阴阳学说,后世对阴火论述不一,李东垣在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》言“若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤;喜怒忧恐,损耗元气……火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”[4]31,指出阴火源于饮食、情志、劳逸的不当,致脾胃气虚,肝肾不足,肾水无以上承,阴火得以乘其土位[5]。刘红霞发现“一气周流”理论与李东垣的 “阴火论”有诸多契合,两者皆重视脾胃,以五脏枢轴运动解释聚合性痤疮阴火的成因,为临床论治聚合性痤疮提供一种新的思路。

2 “一气周流”理论分析聚合性痤疮的病机

《脾胃论·脾胃胜衰论》言“夫饮食不节则胃病……有时而显火上行,独燎其面”[4]6。可见,脾虚阴火是痤疮的重要病因之一。欲解聚合型痤疮的机理,先要分析阴火产生的病机。

2.1 脾土亏虚,阴火内生

新疆地处我国西北部,气候寒冷干燥,喜食牛羊马肉、乳制品、瓜果,但日用饮食,稍或过多,则停积难化[6],生湿化热,伤及脾胃。饮食偏嗜易形成脾虚湿盛的体质,但药物所伤也不可不察。《四圣心源·疮疡解》言“疮疡之病,因寒邪伤营,血涩气阻,积郁成热……往年目病,悔为庸妄所误,寒泄脾阳。耳后壅肿,清脓如注”[2]151。疮疡病若不分寒热,误用凉药,则易伤及脾阳。聚合性痤疮以热象为外证,医者只见热证而不辨他证,一味滥用苦寒药物,疗效欠佳,克伐脾胃之气,出现气短懒言、纳差泄泻等脾虚症状[7]。脾胃居中焦,为气机升降的枢纽,四维气机不畅郁滞而化阴火,阴火上炎携带中焦湿邪,发越于皮肤最为薄弱的面部,导致面部局部气血郁滞出现丘疹、结节、囊肿等皮损表现。阴火因携浊瘀而不能发越,浊瘀因阴火上炎不能化散,故聚合性痤疮病程长、反复发作[8]。从经络循行而言,聚合性痤疮好发于面颊、下颌、口鼻周围等阳明经循行部位。因此,脾胃虚弱是聚合性痤疮发病的重要病机,又是“一气周流”失常、阴火内生的根本环节。

刘红霞临证时十分重视舌象,认为舌象能客观反映当下机体的气血变化,聚合性痤疮因皮损常表现为红色丘疹、结节、囊肿等火热之象的皮肤表征,故舌象是诊断聚合性痤疮患者为虚证的重要依据。舌体胖大、边有齿痕是脾虚证最基本的舌象,并可根据苔质、苔色之轻重以辨其兼夹症性质,若舌质淡白为脾虚兼有虚寒或气滞,舌质淡嫩而润为脾肾阳虚,舌质暗红、舌下络脉瘀曲为兼有瘀滞。舌苔的黄白判别寒热,苔白腻则为脾虚湿阻,苔薄黄为夹有风热之邪,苔黄腻则为湿热蕴结或饮食积滞。

2.2 土虚木乘,疏泄失司

《四圣心源·气血原本》言“脾土左旋,生发之令畅,故温暖而生木……然土气不升,固赖木气以升之,而木气不达,实赖土气以达焉”[2]4。脾土左升带动木火左升以完成阳气生成,左路土木生发顺畅则阳气盛。《景岳全书》言“肝邪之见,本由脾肾之虚,使脾胃不虚,则肝木虽强,必无乘脾之患”[9],指出脾虚是肝木乘脾的根本原因。

肝主疏泄情志,若肝气不舒,情志为害,则肝脾失调,加重聚合型痤疮的发生。研究报道,痤疮患者的焦虑抑郁评分随着痤疮的严重程度增加而增高[10]。聚合性痤疮严重程度高,更易发生不良情绪。刘红霞认为,一则脾胃本虚,加之肝气郁结,横逆犯脾,形成脾虚—土虚木乘—肝脾失调的恶性循环,患者常表现为神疲易乏,静默不语,情绪低落,胸胁满闷不舒;二则气机不畅,郁结化火,循肝胃二经上炎头面,诱发或加重痤疮,患者常表现为面部潮红,丘疹、结节、囊肿鲜红,伴见急躁易怒,目赤口苦,口渴喜饮;三则气机郁滞日久,瘀血内生,皮损表现为深红色的结节、囊肿或脓肿,脓疡间以窦道相连,触之损害部位较深,溃破形成瘢痕。

2.3 土壅金逆,肃降失常

《四圣心源·劳伤解》言“中气衰则升降窒……肺金右滞而气病”[2]52。土湿胃逆,胃逆则肺金不敛,此类患者热像不显著,饮食辛辣、生冷都易复发,因脾虚难以运化饮食,食物的冷热刺激均会加重脾虚,观其舌脉,舌体胖大,边有齿痕,舌质偏红,苔薄黄,脉濡细,皮疹虽表现为热证,但舌脉为虚实夹杂,形成肺经郁热、脾胃虚寒的病理状态。

肺外合皮毛,皮肤之毛孔又名“气门”,是阳气散泄的门户,为卫气行于肌表保卫机体的重要关隘。《脾胃论·大肠小肠五脏皆属于胃胃虚则俱病论》言“大肠、小肠受胃之荣气,乃能行津液于上焦,溉灌皮毛,充实腠理”[4]59。脾胃化生水谷之气,需要肺的宣发肃降布散精微,气血充盈,使皮肤保持腠理致密,保证了对六淫之邪的抵抗能力,增强皮肤的屏障功能。风湿热之邪入侵,肺卫功能失常,邪气搏于肌肤,阳气闭郁,化为火热,灼伤脂络毛囊。已有学者证实痤疮患者存在皮肤屏障功能异常[11],而表皮屏障结构紊乱是促进细菌、真菌定植的因素之一[12]。刘红霞认为,皮肤屏障功能受损合并感染时,痤疮皮损面积更加广泛,头皮、前胸、后背均可出现丘疹、脓疱、结节、囊肿,瘙痒明显。同时,肺主行水,脾主运化,脾虚水液运化失常,肺气失宣,不能布散至全身,易聚湿生痰,肺气肃降不及,聚于头面、头皮,而出现油脂分泌过多的现象。

2.4 土虚火浮,相火离位

《内外伤辨惑论·辨寒热》言“是热也,非表伤寒邪,皮毛间发热也,乃肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火上冲”[13]。心、脾、肾三脏是李东垣所述“阴火”形成的关键脏腑,中土不足,内生湿邪,寒湿聚于肾,肾水难以上呈,心火过旺,出现土虚火浮,相火离位。

刘红霞认为此型多发生于青春期后患者,因生活、学习、工作等压力过大,起居不节,饮食不当,使脾阳下陷扰及下焦相火,部分相火外越无所依附,阴不制阳,虚火上炎。心主藏神,风热蕴于心经,则神志躁郁,患者常伴心绪不宁、眠差等神志症状,既怕冷,又怕热,出现手足冰凉或五心烦热等阴阳失调之症,女子则见月经量少、痛经。《医学摘粹·五色宜合五部》言“颏下肾之部也”[14],皮损表现为颏下甚或累及两侧下颌部位,见暗红丘疹,深在结节、囊肿,或见痤疮瘢痕,散在分布或连接成片。

3 基于“一气周流”探讨聚合性痤疮的治疗

3.1 补土伏火,复运枢轴

四维皆赖脾胃枢轴升降,中焦阳气不足,流通郁滞,阴火上炎。因此“补土伏火”恢复脾胃升清降浊、潜纳阴火是聚合性痤疮治疗的核心。黄芽汤是补中气的代表方,由人参、干姜、甘草、茯苓组成,黄元御将其方喻为“四维之根本”,释为“中气之治,崇阳补火,则宜参、姜,培土泻水,则宜甘、苓”。

刘红霞仿黄芽汤处方原则,以参苓白术散为治疗聚合性痤疮的基础方。方中人参、白术补中气不足,山药补虚助五脏,能润皮毛,莲子健脾清心,茯苓、生薏苡仁利水燥土,泄饮消痰,湿邪弥漫阻滞气血运行通路,气化则湿亦化,需配合佛手、陈皮理气通达,泽泻、车前草因势利导通利小便,使祛湿邪、阴火下行从小便而去,丹参活血化瘀,凉血消痈,《本草汇言》言“丹参,善治血分,去滞生新”[15]。全方以健脾益气祛湿为主,旨在复运脾胃枢轴,使阴火得降,又兼顾血瘀、痰浊之标,使一气周流,机体恢复正常。若脾虚运化腐熟功能失健,出现食少纳呆、大便稀溏,用“四炒”即炒薏苡仁、炒白术、炒芡实、炒枳壳以健脾止泻。若脾胃虚弱,食积胃肠,加鸡内金、莱菔子消食和胃。若舌苔白腻,纳食无味,加砂仁、豆蔻醒脾化湿,若舌苔黄腻,加厚朴、枳实清热燥湿行气。

3.2 抑木扶土,左升散阴火

肝主疏泄,调节脾胃升降气机。木郁不畅,火郁于内,肝气横逆乘脾,又为湿所遏,郁于肌肤之间,阻塞毛窍,终致气血凝结,甚则热盛化脓。因此,当在健运脾胃的同时,兼顾肝气升发之机。柴胡、郁金、川芎是刘教授常用的调肝角药。柴胡入少阳经,疏木气之结塞;郁金为气中血药,川芎为血中气药,通血脉,解结气,三药合用气血兼顾,升降同用。《四圣心源·中气》言“肝木郁而血病”[2]52。若患者情绪低落、静默不语,加香附、合欢花、合欢皮以解郁和血安神。若患者急躁易怒,加栀子、菊花以清肝散火。若皮疹颜色鲜红,血热较重,加生地黄、赤芍等凉血活血。若皮疹颜色深红,损害较深,血瘀较重,加三棱、莪术破血散瘀,鬼箭羽解毒祛瘀。若痤疮痘印颜色暗红,加地榆、葛根凉血消斑。

3.3 清金补土,右降泻阴火

卫秉肺气,性收敛,风鼓卫气,失收敛之职,脾气不升,阴阳升降失衡,火失其涵,土壅金逆,上犯肌肤,肺主通调水道,脾主运化津液,肺脾气机不畅,易生湿聚痰。因此,在治疗聚合性痤疮时注意清降肺气,敛降阴火。刘红霞教授指出,若皮疹面积广泛,瘙痒明显时加大青叶、侧柏叶,清热祛风,又入血分,凉血解毒;炒蒺藜、蛇床子具有杀虫祛风止痒的功效,二药为止痒药对,四药合用可清肺热,敛阴火,祛风止痒,是聚合型痤疮合并真菌、细菌感染的常用组合。若皮疹以粉刺、脓疱为主,颜色鲜红,加徐长卿、黄芩、连翘清热祛风、解毒散结。若皮损以结节、囊肿为主,加皂角刺、浙贝母、海藻、昆布软坚散结。若皮损按之疼痛,痰瘀互结,加乳香、没药。若面部油脂分泌过多,加山楂、槐花、荷叶泄肺化浊。

3.4 清心培土,引火归元

李时珍《本草纲目·火部》言“诸阴火不焚草本而流金石,得湿愈焰,遇火益炽,以水折之,则水焰诣天”[16]。刘红霞亦认为,治阴火勿以水灭火,而是以火引火,使浮越之虚火回归于命门,主张用温通、温潜,温藏之法。首先,首先温通调阴阳,若患者出现手指末端发凉。而手足心热,畏寒的同时又五心烦热,口舌生疮又有腹胀、腹泻等心肾不交、阴阳失调之症,宜鸡血藤活血通经,乃行血药中之补品,首乌藤能引阳入阴通行十二经,养血安神,祛风通络,承上启下,二药达调和阴阳之功。其次,温潜镇惊安神,若见五心烦热,舌边尖红,加莲子心、竹叶清心泻热;心烦口干,加石斛、麦冬养阴清心。若肾阴不足相火妄动,上扰心神,加远志、龙骨、牡蛎、珍珠母以潜镇。最后,温藏培元固本,聚合性痤疮若随月经周期性加重,月经量少,经前期宜加女贞子、旱莲草益肾阴;经后期宜加菟丝子、肉苁蓉、山茱萸、肉桂温肾阳。刘红霞在遣方用药时,又常根据痤疮在颜面部的分布特点,选用相应的引经药进行治疗。如额前选用黄连、淡竹叶;左颊用柴胡、青皮;右颊用桑叶、菊花;下颏用知母;口唇用芡实、白芷;颈部用葛根。

4 典型医案

患者,男,18岁,2021年6月12日初诊。主诉：面部起丘疹、结节、囊肿1年。现病史：患者诉1年前无明显诱因面部出现红色丘疹,至当地医院就诊,诊断“痤疮”,予异维A酸红霉素凝胶外用,面部红色丘疹未见明显改善,并逐渐出现红色结节、囊肿,疼痛明显,面部油脂分泌较多。患者平素喜食肉食,喜静,乏力,二便调,舌体胖大,舌质暗淡,苔白腻,边有齿痕,脉沉细。西医诊断：聚合性痤疮;中医诊断：粉刺(脾胃气虚证)。治法：益气健脾,解毒散结。处方：党参10 g,茯苓10 g,生白术10 g,山药10 g,莲子10 g,生薏苡仁30 g,泽泻10 g,丹参10 g,砂仁10 g,佛手10 g,连翘15 g,黄芩10 g,山楂10 g,柴胡10 g,川芎10 g,郁金10 g,皂角刺10 g,海藻10 g,昆布10 g,炙甘草6 g。14剂,每日1剂,水煎,分早晚两次口服。配合针罐治疗,将毫火针置针于酒精棉球的火焰外焰,充分烧灼,快速点刺结节、囊肿顶部数针,再拔上火罐,见到血性、脓性分泌物后启罐,局部消毒即可。

2021年6月26日二诊,颜面部结节、囊肿部分消退,无明显脓性分泌物,颜面油脂分泌减少,纳可,多梦,二便调,舌体胖大,舌质淡,苔白腻,边有齿痕,脉沉,去山楂、海藻、昆布,加远志10 g、合欢花15 g、合欢皮15 g。14剂,每日1剂,煎服法同前,继续配合针罐治疗。

2021年7月9日三诊,颜面部结节、囊肿基本消退,双颊皮肤暗红色色素沉着,纳眠可,舌质淡,苔白,脉沉细,去远志、合欢花、合欢皮,加葛根10 g、地榆30 g,再服14剂,煎服法同前,配合背俞穴拔罐治疗。嘱畅情志,慎饮食,随访至今未复发。

按语：患者皮疹为红色丘疹、结节、囊肿,病程日久缠绵不愈,结合舌脉,此因中气不运,阴火上乘。患者性格静默,肝气郁结,左升不及,皮疹色红,油脂分泌过多,肺经有热,右降无力,不能维持一气周流的状态。辨证为脾胃虚弱证,治宜益气健脾,肃肺疏肝,解毒散结。刘红霞以参苓白术散为基础方,党参、茯苓、白术、山药益气健脾,莲子清心健脾,砂仁、佛手温脾理气,柴胡、郁金、川芎左旋升木达郁,黄芩、连翘右降清肃肺气,薏苡仁、泽泻利水泻热,使阴火从小便而去,丹参凉血消痈,山楂泄肺化浊,皂角刺、海藻、昆布消肿排脓,软坚散结。二诊,颜面部结节、囊肿部分消退,多梦,合欢花、合欢皮、远志解郁和血安神。三诊,颜面部结节、囊肿基本消退,留有色素沉着,加葛根、地榆解毒凉血消斑,继服巩固疗效,全程配合针罐治疗以助以阴引阳、泻热祛瘀之力,并嘱畅情志,慎饮食以防复发。