牙齿健康对老年痴呆患者认知功能的影响分析

张 慧,何雪花,王 莉

浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 310018

痴呆主要表现为一系列的认知功能障碍和日常生活能力受损,易导致不同的健康问题[1]。目前,国内外越来越多的研究开始关注牙齿健康与老年痴呆患者认知功能之间的关系。牙齿健康指牙周组织、牙齿及口腔颌面部及口腔相邻部位均没有组织结构与功能异常[2]。由于认知功能障碍及日常生活能力受损,中重度老年痴呆患者可能不能独自有效地完成牙齿护理,甚至不能有效配合护理人员提供的牙齿护理,导致其牙齿健康状况不良,甚至诱发或加重其他慢性疾病,影响其生活质量[3-4]。研究[5-6]指出,痴呆患者的认知功能障碍可能与牙齿生物膜中的牙周细菌(如放线菌聚集杆菌、福赛斯坦纳菌等)及其产物通过血流或周围神经侵入脑组织,加速神经炎症有关。一项系统综述[7]表明,牙齿健康与痴呆患者认知功能障碍风险增加有关,但Wu等[8]的研究并未发现其相关性。目前,现有研究对牙齿健康和痴呆患者认知功能障碍发展之间的关系仍存争议,且国内尚缺乏此类研究。因此,本研究探究牙齿健康对痴呆患者认知功能的影响,以期为后期临床与护理干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究,采用便利抽样法选取2021年1月至2023年3月浙江大学医学院附属邵逸夫医院牙科收治的老年痴呆患者。研究对象纳入标准:年龄≥60岁;符合世界卫生组织国际疾病分类痴呆诊断标准且经医生诊断为痴呆者。排除标准:正在接受或曾经接受过头颈部化学治疗或放射治疗者;患有精神类疾病和(或)合并其他认知功能障碍者;滥用药物者。本研究最终共纳入272例患者,参与本研究的所有患者或其家属均知情同意。本研究经浙江大学医学院附属邵逸夫医院伦理委员会审批通过,审批号:邵逸夫医院伦审2023研第0502号。

1.2 研究工具

1.2.1一般资料调查表

通过回顾前期研究,由研究者自行编制,包括年龄、性别、学历、体重指数(body mass index,BMI)、吸烟习惯、饮酒习惯、有无牙齿疼痛、有无口腔溃疡、有无龋齿、有无牙龈出血、刷牙频率、使用牙刷类型、有无义齿及牙齿数量(本研究牙齿数量为恒牙数量,不包括义齿)。

1.2.2Turesky 改良菌斑指数

Turesky等[9]提出了Turesky改良菌斑指数,计分标准较客观,用于评价患者牙菌斑的控制情况及观察某些抗菌制剂的使用效果,主要反映牙齿健康状况。Turesky改良菌斑指数采用0～5 分计分标准。牙面无菌斑0分;牙颈部龈缘处存在点状菌斑1分;牙颈部菌斑宽度≤1 mm 2分;菌斑着色带>1 mm,但覆盖区域小于牙面的1/3 3分;菌斑覆盖区在牙冠的1/3～2/3 4分;菌斑覆盖区在牙面的2/3以上5分。牙菌斑指数为各牙菌斑计分之和除以被检查总牙数。

1.2.3牙龈出血指数(sulcus bleeding index,SBI)

SBI共分6级:0级,牙龈健康,探诊无出血;1级,探诊出血,龈乳头和边缘龈无水肿及颜色改变;2级,探诊出血,龈乳头和边缘龈有颜色改变,无水肿;3级,探诊出血,龈乳头和边缘龈颜色改变,轻度水肿;4级,探诊出血,龈乳头和边缘龈颜色改变,明显水肿;5级,探诊出血,有自发出血和颜色改变及水肿[2]。本研究采用11 mm牙周探针检测时记录出血指数。

1.2.4牙周袋深度

牙周袋是牙槽骨和牙根面之间形成的袋状结构,是牙周疾病的临床症状之一。牙周袋根据深度,可以分为轻度、中度和重度。轻度牙周袋深度较浅,一般在3～4 mm左右;中度牙周袋深度一般在4～6 mm左右;重度牙周袋深度一般超过6 mm。牙周袋越深,牙周疾病的程度就越严重,牙齿周围组织的破坏也就越严重[10]。本研究采用Florida牙周探针检测牙周袋深度(从牙龈边缘到牙周袋底部)。

1.2.5简易智力状态检查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)

该量表共30个条目,认知领域包含定向力(时间、地点)、记忆力(即刻记忆、延迟回忆)、注意力和计算力、语言能力(命名、复述、阅读、理解、书写及视空间能力。量表满分30分,≥27分为认知功能正常,<27分为认知功能障碍。痴呆划分标准:文盲≤17分,小学≤20分,中学(包括中专)≤22分,大学(包括大专)≤23分[11-12]。

1.3 数据收集及质量控制

本研究在严格遵循保密原则的基础上从门诊病历系统采集相关资料,数据由2名研究者收集,并双人核对。为了确保研究资料的同质性,主要采集就诊于同1名门诊医生的患者资料。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 痴呆患者一般资料与MMSE得分的单因素分析

本研究共调查272例痴呆患者,年龄(66.81±4.89)岁,MMSE得分为(18.57±2.65)分,其一般资料及MMSE得分的单因素分析见表1。

表1 痴呆患者一般资料及MMSE得分单因素分析(n=272)

2.2 相关性分析

痴呆患者BMI与MMSE得分相关性分析,差异无统计学意义(P>0.05),年龄、Turesky改良菌斑指数、SBI与MMSE得分相关性分析差异有统计学意义(P<0.05),相关性分析结果见表2。

表2 相关性分析结果(n=272)

2.3 痴呆患者认知功能的多因素线性回归分析

本研究以痴呆患者MMSE评分为因变量,纳入单因素分析及相关性分析中差异有统计学意义(P<0.05)的变量为自变量,进行多因素线性回归分析,赋值情况如下。学历:文盲=1,小学=2,初中=3,高中及以上=4;使用牙刷类型:电动=1,非电动=2;义齿:有=1,无=2;牙齿数量:0～9颗=1,10～19颗=2,20～32颗=3;牙周袋深度:轻度=1,中度=2,重度=3;年龄、Turesky改良菌斑指数、SBI及MMSE评分以原值输入。多因素线性回归分析结果见表3。

表3 痴呆患者认知功能的多因素线性回归分析

3 讨论

3.1 牙齿健康对老年痴呆患者认知功能影响的病理机制

目前牙齿健康对老年痴呆患者认知功能影响的病理机制主要包括3点。第一,老年痴呆患者在牙齿缺失之前可能长时间存在口腔炎症(尤其是牙周炎),牙周病细菌引起的慢性炎症性疾病会破坏牙齿周围的牙槽骨[13]。Dominy等[14]研究报道,牙龈卟啉单胞菌可通过口腔感染定植于大脑组织中,并分泌有害蛋白、引发β-淀粉样蛋白沉积,加重认知功能障碍。另外亦有研究[15]指出,在老年痴呆患者的大脑中发现可诱导促炎细胞因子和内毒素,此类细胞因子和内毒素多存在于口腔中,可跨越血脑屏障,最终导致神经元和血管损伤。第二,牙周炎或牙齿缺失引起的营养不良可导致老年痴呆患者认知功能下降。维生素B、维生素C和ω-3脂肪酸可维持认知功能[16]。牙齿缺失可导致咬合力降低,影响摄入足够的维生素、膳食纤维,导致营养不良,进而引起认知功能障碍[17]。此外,牙齿健康与慢性炎症、营养缺乏有关[18]。第三,牙齿缺失和咬合力降低会减少咀嚼刺激,进而引起大脑功能下降。研究[19]证明,海马体主要影响人类情景记忆的形成和恢复,咀嚼刺激对海马体的形态和功能具有重要作用。牙齿缺失可能导致咀嚼相关的感觉冲动减少,从而导致躯体感觉皮层在新皮层和海马体之间提供的回路减少,同时,牙齿脱落后海马体谷氨酸的释放也会减少,导致神经元兴奋性降低[20],进一步加重痴呆及认知障碍症状。

3.2 牙齿健康对老年痴呆患者认知功能的影响

3.2.1牙齿数量

牙齿数量可侧面反映患者的疾病史、与健康相关的习惯及对健康的关注。有研究[21]显示,每少1颗牙齿,认知功能障碍风险增加1.4%。本研究结果显示,痴呆患者的牙齿健康状况较差,牙齿数量与痴呆患者认知功能呈正相关,且是其认知功能的影响因素,与Saito等[22]研究结果相似,其指出牙齿数量减少可能是认知功能障碍及身体健康状况恶化的早期标志,牙齿脱落对认知功能产生负面影响的潜在机制较多,牙周炎增加促炎介质的血浆浓度,导致大脑神经炎症,最终引发认知功能障碍。Thomson等[23]指出,牙齿数量减少会使“咬合间接触”变少,体感反馈降低,神经系统功能减弱,从而导致认知功能下降。认知功能障碍也会导致患者在口腔诊疗或护理的过程中合作性较差,无法及时、准确地表达感受,或者无法与其照顾者有效沟通,从而掩盖或加重了牙齿的症状,严重时会导致更多的牙齿被拔除,继而出现较少的存留牙齿数量和较高的失牙数量。因此,及时的牙齿健康检查、提供必要的改善牙齿健康状态的措施与其他护理措施同等重要。此外,应尽量使用质地柔软的牙刷和牙线,目前已有研究[24]肯定了电动牙刷在老年痴呆患者牙齿健康中的应用效果。

3.2.2牙菌斑指数

本研究结果显示,牙菌斑指数是痴呆患者认知功能的影响因素。老年痴呆患者由于日常生活功能受损,影响其独立实施有效的牙齿卫生管理手段,故该类患者牙菌斑、结石水平较高,继而出现牙龈炎症,甚至附着牙齿丧失等严重的牙周问题[8]。Gil-Montoya等[3]指出,由于受到菌斑和结石叠加效应的影响,痴呆患者的牙齿健康问题会随着年龄的增长而呈增加趋势,牙菌斑指数与牙龈炎明确相关,且日常牙齿卫生行为缺乏、牙菌斑的堆积及牙龈出血与认知障碍存在一定相关性。此外,痴呆患者在治疗期间可能需要服用抗精神病药物、胆碱酯酶抑制剂等,此类药物的常见不良反应为吞咽困难、流涎、恶心、呕吐、口干等[14],重度痴呆患者会因无法正确表达导致相关问题进一步加重。本研究结果显示,部分老年痴呆患者使用义齿,若不能正确护理义齿,可引发一系列与义齿相关的疾病,如口腔炎症、肺炎等,进一步影响患者的进食功能。因此,应加强对相关人员有关义齿护理方面的健康教育及宣传,鼓励进行规律、有效的牙齿清洁,以预防相关疾病的发生。

3.2.3牙龈出血

本研究结果指出,SBI是老年痴呆患者认知功能的影响因素。研究[25]指出,牙龈出血会导致口腔黏膜磨损和溃疡,甚至引发牙龈炎。王崇等[26]研究指出,使用洗必泰冲洗口腔可以降低老年痴呆患者牙龈探诊出血阳性检出率,并且建议选用3%洗必泰冲洗液为首选护理液。多数老年人会存在“老了就会掉牙”的认知误区,医护人员应协助老年痴呆患者及家属树立正确的牙齿保健意识,提高牙齿保健的能力。鼓励老年痴呆患者保持良好的营养供给,定期进行口腔检查,出现牙龈出血、红肿及疼痛等及时就医,鼓励患者佩戴义齿,维持正常的咀嚼能力和咬合力是帮助其保持认知功能的一种有效措施。