生态瞬时评估在青少年非自杀性自伤中的应用进展

牛 姗,尹潇潇,陈昊天,陈 芳,封秀琴

浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州 310003

非自杀性自伤(non-suicidal self-injury,NSSI)是指个体在没有自杀意图的情况下,直接、故意地对身体组织造成伤害,包括抓伤、割伤、咬伤等[1-2]。青少年是NSSI行为的高发人群,我国青少年NSSI的检出率为27.4%,住院青少年NSSI的发病率高达30%～45%[3-4]。NSSI不仅会对青少年身体组织造成伤害,还会影响其认知神经发育轨迹,增加物质使用障碍的可能,危害青少年的心理健康[5-6]。目前关于青少年NSSI的研究日益增多,但既往研究多为回顾性自我报告或现况研究[7]。回顾性自我报告会使大脑对记忆进行重建,导致记忆偏差,降低时间精确度,影响结果的可信度[8-10]。现况调查受时间和空间的影响,难以反映当下的行为及情绪变化[11]。生态瞬时评估(ecological momentary assessment,EMA)指研究者通过收集自然情境中被试者当下(发生时或接近发生时)行为、情绪体验等变量的实时数据,从而对被试者的状态进行更真实地描述,以最大程度提高生态有效性,避免回忆偏倚[12],对青少年NSSI具有应用价值[13]。因此,本研究对EMA的内容进行概述,并将EMA在青少年NSSI行为中的常见用途、方法予以整合,以了解EMA在青少年NSSI中的研究现状及存在的不足,旨在提高青少年NSSI患者的心理健康,同时为EMA在我国青少年NSSI中的应用与发展提供一定的参考价值,且为临床医护人员的确精准评估与干预提供参考。

1 EMA的概述

生态心理学认为人的心理是时刻变化的,心理现象不等同于物理现象,需结合背景因素,更注重人与背景的动态交互过程。EMA是在既往研究基础上,结合行为医学,将日记法、直接行为观察、自我检测、经验采样法及动态采样法等研究汇集到一个普遍方法论框架中的生态主义取向的研究模式[14]。研究[14-15]表明,与回顾性研究相比,EMA在疼痛、情感等方面的评估更有效。EMA是一种研究方式,其研究内容、技术等根据具体的研究目的而定,但研究的共同点都是对研究对象的实时评估[14,16]。由于EMA具有生态性、实时性、重复测量性以及可深入挖掘变量之间的相互关系等优点,故其被广泛应用于行为科学及心理学的研究中。

2 青少年NSSI的EMA范式

2.1 基于事件的研究类型

基于事件的研究设计是指研究人员预先对关键事件进行定义,告知参与者当该事件发生时启动自我评估[17]。研究者可预先设计NSSI的行为,包括“割伤自己”、“烧伤自己”等,随后在研究中告知参与者,若发生该行为中的任意一项,即可完成自我测评。然而,该方法依赖于参与者的配合程度,容易出现事件发生却没有记录的情况。一项关于大学生自杀意念的EMA的研究[17]显示,基于事件主动发起作答仅占总问卷的26.03%。因此,基于事件的设计常与基于时间的设计相结合,以提高研究的应答率。

2.2 基于时间的研究设计

基于时间的研究设计将评估安排在特定的时间内,根据研究内容的不同,时间可固定也可随机。Czyz等[18]为获得青少年NSSI的日常应对模式,在患者出院后1个月每晚监测1次,收集青少年NSSI的日常变化。Kiekens等[19]为获得NSSI的近端因素,在12 d内每天监测8次,收集受试者当下的情感波动及自我效能。Koening等[20]为获得NSSI的及时变化情况,对73名受试者采用了每小时1次、每天12次的高频EMA,收集青少年NSSI事件发生前后的情绪和人际关系状态。基于时间的研究设计设计简便,易于理解,是目前被应用最广泛的研究形式之一。然而高频率的评估在获得更精确的动态变化的同时,可能会增加受试者的负担,影响受试者的积极性,进而导致数据失真。李泊蒙[21]对以每天1次、2次和4次的频率收集的数据进行分析,显示每天2次的研究设计能带来更大的动力和更轻的负担。因此,研究者在时间频率的选择上,需综合考虑研究目的及受试者的依从性,从而选择符合研究背景的设计方案。

2.3 时间与事件相结合的研究设计

时间与事件相结合的研究提高了受试者参与度,成为目前的趋势研究设计[22-23]。Nock等[24]使用时间与事件相结合的方式,对30名有自伤史的青少年进行了为期14 d的EMA。该研究揭示了自伤患者在日常生活中的体验,表明NSSI主要发生在青少年清醒时,且有着容易受NSSI想法及同伴的影响,对自伤行为的科学干预和临床工作具有重要意义。张尚[17]将每天5次的时间设计与青少年出现自杀意念而主动报告的事件设计相结合,发现自杀意念在短时间内快速变化,没有规律的变化趋势。

3 青少年NSSI的EMA形式

3.1 电子设备

随着计算机技术的成熟、智能手机的普及、可编程手表产品等的相继出现,数据收集方式日趋多样化,甚至涌现一批专用于EMA数据收集的软件。个人数据助手(personal digital assistant,PDA)[25-26]的普及,为医院实行EMA提供了可能。这些设备不仅能对青少年各项心理数据进行评估,也能对心率、心电图、睡眠质量等各项生理数据进行评估。在线收集方案具备操作简便,不受时间、空间限制等优点,尤其是在涉及“自伤念头或行为”等精神病学的敏感领域时,参与者在线健康问卷要比面对面访谈的有效性更高[27],提高了EMA在心理健康领域应用的可行性与准确性。然而,目前我国EMA的数据采集平台尚不成熟,多数研究通过微信手工定时发放问卷等形式开展评估[17,28],不仅增加了研究人员的负担,而且存在问卷发放不及时等情况。未来可开发适合、普及性高且可推广的EMA数据收集平台,以提高EMA的研究效率。

3.2 纸笔评估

最早出现的EMA通过纸笔评估的每日日记法获取青少年的相关信息[12],该方法虽然操作简便,但需要青少年主动牢记评估时机,增加参与者的负担。随着传呼机的出现,研究人员开始采用经验取样法,当出现“嘀嘀”声之后,提示参与者记录当下情绪、行为及想法,在提高随机性的同时,减轻参与者的负担[12]。然而即使在“嘀嘀”提示的情况下,纸笔评估法也容易出现自我报告时间与实际记录时间不符的情况[14],且该方法容易增加数据录入与整合的难度,已较少使用。在物质条件不发达的地区或学校不允许携带电子设备时,纸笔评估仍可作为替代方法。

4 EMA在青少年NSSI中的应用

4.1 阐明青少年NSSI的动机

了解NSSI动机可帮助临床医护人员及时掌握患者病情的变化,预防性调整患者状态,减少住院患者NSSI的发生。当前关于青少年NSSI动机的研究多存在回顾性自我报告中,容易受记忆偏差的限制,且部分(27%)被试者难以识别NSSI动机[23]。EMA允许研究人员通过探索NSSI行为的前因和后果来推断NSSI动机,同时避免回忆偏差并保持生态有效性[25]。Snir等[29]通过对边缘型人格障碍、回避型人格障碍及无精神病理特征的3种人群参与者,进行5次/d持续21 d的调查,明确NSSI的5种动机,包括情绪反应、特定感觉(厌恶、消极、紧张的级联反应)生成、自我惩罚、人际关系回避以及人际沟通。此外,在生态学模式中,心理发展是个体与环境相互作用的结果,环境是研究个体行为变化中非常重要的因素[30]。EMA能够反映受试者在当下真实生活环境中的思维模式及行为变化,从而使生态效度最大化。由此可见,生态性和瞬时性的优势使EMA能够真实可靠地反映青少年NSSI动机。

4.2 探究NSSI的危险因素

通过EMA探究NSSI的危险因素能够获得自变量与因变量在时间上的先后关系,对预测、理论发展以及建立治疗目标具有重要意义[31]。横断面研究所获取的影响因素,由于缺乏时间上的先后关系,仅能获得因素与NSSI之间的相关性。EMA的实时监测可为NSSI提供时间密集型纵向数据,帮助揭示个人在现实生活中不断变化的自伤水平,在NSSI危险因素探究中取得良好效果[32-33]。Koening等[20]对患有NSSI的青少年进行每小时1次的高频EMA,以获取受试者情感和人际关系状态的相关信息。结果显示,情绪失调和负面情绪增加是NSSI的危险因素,内疚、愤怒、敌对、悲伤、厌恶、焦虑等情绪状态均可预测NSSI冲动的发生。然而,使用EMA探究危险因素的时间频率尚未达成一致。此外,研究通过抓取社交媒体中严重的NSSI图片发现,发布图片的高峰在20:00-22:00[34]。未来研究人员可据此调整EMA的时间窗重点,减轻参与者的负担,获取更加及时、准确的NSSI危险因素。

4.3 明确青少年NSSI的时间变化特征

理解时间变化是行为科学的核心问题。描述特定行为如何随着时间的推移而演变以及如何与环境、生物和心理因素相关,对准确描述行为变化、预测变化、识别变化至关重要[35]。EMA允许对参与者进行反复多次评估,收集纵向密集型数据,具有复杂、多样、组内嵌套性以及时间延续性等特征,灵活模拟变量之间的关联随时间的变化特征[36]。Schatten等[37]为了解情感与青少年自杀意念的关系,对出院后青少年自杀意念进行为期1个月的EMA,得出情感与自杀意念的效应曲线,为青少年自杀行为的实时干预提供一定支持。因此,EMA结合时间变化效应模型不仅可以了解影响NSSI的变量,还可以探究具有NSSI行为的青少年心理过程时间变化。未来研究人员可采用EMA进一步分析青少年NSSI的效应值随时间的变化特征。

4.4 预防青少年NSSI行为

EMA可通过及时获取青少年自伤想法直接预防青少年NSSI的发生,也可通过提高预测能力间接预测青少年NSSI的发生。一方面,高频率EMA可及时、有效获取青少年当下情绪、行为等信息,直观反映青少年自伤想法动态特征。研究人员可据此及时了解青少年想法,预防自伤事件的发生。另一方面,EMA结合机器学习可提高对青少年NSSI的预测能力[38]。Peis等[39]使用递归神经网络,将患者的电子健康记录与EMA问题相结合,预测患者自杀意念的比例从基于电子健康记录的48.13%提高至67.78%。Czyz等[18]在出院后4周内对青少年的自杀意念进行每日评估,使用重复5倍交叉验证的多级分类和回归树进行实时预测,结果显示青少年每日评估动态风险因素在预测第2天自杀念头方面具有较高的效用。Marti-Puig等[40]结合青少年情绪状态及日常活动的EMA数据库,使用机器学习的方法对自我伤害行为进行预测。然而,EMA在获得纵向性的密集型时间序列数据,提高NSSI预测能力的同时,也为研究人员的数据处理带来一定困难。未来可适当加强多学科合作,使用EMA建立NSSI的预测模型,提高青少年NSSI的实时预测能力,为开展及时干预奠定基础。

5 EMA在青少年NSSI应用中面临的困难与挑战

5.1 高频率评估的安全性

向青少年询问有关自我伤害想法和行为会在无意间增加青少年自伤的可能性,是在青少年NSSI患者中应用EMA的一个重要问题。Blades等[41]通过对18项研究进行荟萃分析,以检查研究中反复询问自杀或暴露于自杀相关内容是否会导致参与者的痛苦、自杀意念的变化。结果显示,研究人员询问自杀情况不会增加风险,相反可能会有少量益处,尤其是在青少年群体中,青少年从暴露前到暴露后的自杀意念减少量约是成年人的2倍。后续研究[42]进一步证实了此结果。

5.2 评估内容的有效性

从收集内容来看,使用EMA对NSSI评估所用问卷缺乏有效性[43]。考虑到EMA研究提示的密集性、冗余项目的评级导致项目之间的细微差异被夸大甚至发生反应,同时为了减轻参与者的负担,提高遵守率、积极性及准确度,使用EMA对青少年评估项目的总数较少[44],这可能导致评估内容不全面。以情绪为例,多数研究使用单个情绪,如愤怒、恐惧等作为协变量对NSSI患者进行评估[15],这对患有其他情绪问题的人缺乏可解释性,不利于患者的整体心理测量。未来研究者在青少年NSSI中应用EMA时应充分理解各变量内涵,合理设置问卷内容,实现对患者心身状态的全面评估。

5.3 青少年的依从性

EMA需要参与者花费更多的时间和精力,因此,依从性是决定评估有效性的重要环节[45]。一项针对青少年的伦理敏感性的研究[46]显示,青少年希望对自己的数据提供反馈信息,同时获得资金支持。未来工作可对被试者进行适当补偿,以保障参与者的权利,促进研究的开展。

5.4 数据隐私与安全

实时监测技术可为研究人员提供实用工具,收集青少年NSSI的想法、冲动及行为的密集型纵向数据。EMA为NSSI研究提供机会的同时,还应考虑数据所带来的隐私与安全问题[47],提示研究人员在使用EMA进行监测时,应考虑是否符合相应隐私法,最大限度保护受试者的隐私安全。

6 结语

EMA是在借鉴既往研究的理论基础上形成的一种研究范式,在青少年自伤思想和行为中的研究数量日益增加,深受研究人员的青睐,彰显出EMA在青少年NSSI中的应用潜力。目前EMA在国外青少年NSSI研究中应用广泛,但国内尚处于探索阶段,今后仍需进一步完善研究设计方案,开展适合我国青少年NSSI的EMA,以深入理解青少年的NSSI思想和行为,及时开展治疗与护理,促进青少年的心身健康发展。