远山脉冲电场消融系统治疗心房颤动初步疗效观察

张韩 李彦明 鲁雪丽 刘鹏辉 孙瑜杰 崔梦霄

目前心房颤动(简称房颤)导管消融主要有射频消融导管和冷冻球囊,但这两种方法对消融区域的破坏都缺乏选择性,可能造成相邻区域的损害进而出现肺静脉狭窄、食管损伤、膈神经麻痹、冠状动脉损伤等并发症[1]。而脉冲电场消融(PFA)的原理是通过释放高压短程电脉冲能量选择性地造成心肌细胞膜不可逆电穿孔、心肌凋亡,达到非热消融的目的[2]。目前动物实验和一部分临床研究都已经证实PFA 在房颤治疗中是安全和有效的,但PFA 在手术过程中也存在肌肉颤动,心房大量微泡产生等问题,笔者评估一种新型的远山PFA 系统(YTLPFA01远山医疗)在房颤治疗中的临床效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2022年6月至2023年1月在本院住院的房颤患者,年龄在18～75岁之间,受试者理解实验过程,并自愿签署知情同意书。主要排除标准:①左室射血分数(LVEF)≤0.40;②心功能NYHAⅢ～Ⅳ级;③既往曾行房颤射频消融术和冷冻消融术不成功或者复发病例;④妊娠及哺乳期妇女及计划一年之内怀孕者;⑤有明显的出血倾向或者血液系统疾病,不能耐受抗凝者;⑥急性或者严重全身感染,有严重临床意义的肝肾功能异常,未控制的甲状腺功能亢进患者或者恶性肿瘤及终末期患者;⑦术前确定合并存在多种类型的快速心律失常;⑧近3个月内卒中及其他脑血管疾病;⑨血栓栓塞性疾病;⑩严重过敏体质者等。所有患者术前均签署知情同意书,该研究经过河南大学淮河医院药物及器械临床研究学术委员会和伦理委员会批准(项目编号:IEC-C-008-A-07-V1.0)。

1.2 患者入选及术前准备 所有签署知情同意术的患者术前均需要行24 h动态心电图或者15天内有24 h动态心电图结果以排除有明确的其他快速心律失常,行心脏彩色多普勒了解心脏大小和心功能,行心肌标志物和肝肾功能、血常规、凝血功能检查等;术前48 h内行左房增强CT,增强CT 阳性者进行食管超声心动图进一步明确左房和左心耳血栓情况;术前常规进行抗凝,术前根据使用抗凝药物种类分别调整,服用维生素K拮抗剂的患者,若国际标准化比值(INR)小于2.0不停药,大于2.0停药至2.0以下,使用非维生素K 拮抗剂和低分子肝素的患者术前12 h停用一次;术前禁食水8 h。

1.3 PFA 手术过程 所有手术均采用局部麻醉加镇静的麻醉方式,镇静药物为芬太尼。所有患者穿刺左侧股静脉两次,植入2 根6 F 静脉鞘,穿刺成功后放置10极冠状窦电极(CS)和右室电极(雅培公司,美国);穿刺右侧股静脉,经右侧股静脉穿刺房间隔,穿刺成功后,立即给予肝素钠100 IU/Kg,手术过程中维持激活的凝血时间(ACT)250～350 s,根据ACT 的值追加肝素钠用量,房间隔穿刺鞘到左房后,在交换导丝指引下将猪尾导管放入肺静脉进行肺静脉选择性造影;造影结束后更换可调弯鞘管(Flex Cath,美敦力公司,美国),PFA 导管(远山医疗)充分排气后连同8 极环形标测电极(Achieve,美敦力公司,美国)进入左房,连接PFA 导管(YTL-PFA01003)至PFA仪(YTL-PFA01远山医疗),Achieve电极连接三维标测系统(Ensite-Nav X,雅培公司,美国),在三维标测系统的指导下使用Achieve电极建立左房及肺静脉三维模型,如患者为窦性心律则进行电压标测,根据电压大小分为正常电压区≥0.5 mV、低电压区0.1～0.5 mV、瘢痕区＜0.1 mV;在X 线的指导下将Achieve电极放置肺静脉内并记录肺静脉电位,将PFA 导管分别放置左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉、右下肺静脉进行消融,消融的部位分别为肺静脉口部及肺静脉前庭,肺静脉口部消融2次,前庭消融4次(分别为肺静脉前庭上下、前后)。消融肺静脉口部时,PFA 导管成纺锤形,消融肺静脉前庭时PFA 导管成花瓣形(图1);消融时消融仪电压为800～1 200 V,每个脉冲消融的时间为6～20μs,每组脉冲为3～5个脉冲个数;消融过程中记录肺静脉电位变化情况(图2),并分别使用CS电极和Achieve电极进行短于正常RR 间期时间(400～600 ms)进行S1S1刺激评估肺静脉和左房之间是否达到双向传导及阻滞,若肺静脉电位未消失及肺静脉和左房之间未达到双向传导及阻滞,则增加消融次数。2例持续性房颤术前先进行了电复律,在肺静脉电隔离后,采用PFA 导管在左侧顶部和右侧顶部分别消融至最后重叠的干预策略,后壁采用类似射频导管消融底部线的方式进行消融。消融完成后,观察20 min再次重复CS电极和Achieve电极进行S1S1(400～600 ms)刺激评估肺静脉和左房之间是否恢复传导,若无恢复传导,再次进行左房和肺静脉电压标测,了解电压变化情况,见图3,并记录手术时间、透视时间、在左房操作时间、脉冲消融次数等指标;记录术中病人的有无不能耐受的疼痛感、有无迷走反射及其他并发症等指标。

图1 脉冲消融电极贴靠示意图及在肺静脉口和前庭展开形状

图2 Achieve电极记录肺静脉电位消融腔内电图

图3 PFA 前后三维标测图

1.4 PFA 术后处理 术后平卧12 h,常规进行抗心律失常和抗凝治疗,其方法同射频消融和冷球囊消融。术后专科护士和主管医师一起观察患者的情况和围手术期的并发症,围手术期并发症包括穿刺相关并发症、出血、血栓栓塞事件、膈神经损伤、心包压塞、脑梗死、食管损伤、死亡等。所有患者均完成了1～3个月随访,随访内容包括心电图、心脏彩色多普勒、24 h动态心电图、凝血功能、血常规、肝肾功能等检查。心电图或者24 h动态心电图记录到房颤、心房扑动或者房性心律失常发作大于30 s定义为有意义的房颤复发。

1.5 统计学分析 所有的统计分析采用SPSS22.0软件进行数据分析,符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,非正态分布的采用中位数表示;计数资料以百分比或率来表示。

2 结果

2.1 临床资料 共计18例患者入选,其中男女各9例,年龄为(64.6±7.1)岁,阵发性房颤16 例,持续性房颤2例,持续时间不详。合并高血压者10例、糖尿病者3例、冠心病者3例,术前超声心动图提示患者左房前后径为(36.27±3.11)mm,左室射血分数0.57±0.35,左室舒张末期内径为(48.36±4.34)mm,左房容积为(107.79±22.88)mm3,术前服用Ⅱ类抗心律失常药物4例,服用Ⅲ类抗心律失常药物5例。肺静脉内径的数值见表1。

表1 18例患者左房CTA 测得的肺静脉内径值/mm

2.2 手术指标 18例总手术时间为(96.73±2 6.54)min,消融导管左房操作时间(42.64±16.39)min,X 线曝光时间(24.15±6.53)min,累计消融时间(117.81±38.15)s,消融放电组数(33.09±12.2)组,所有患者均达到了即刻肺静脉电隔离,2例持续性房颤顶部消融后验证顶部线阻滞,后壁消融后未验证。

2.3 安全性 18例手术过程中未出现难以忍受的疼痛及明显的肌肉震颤;消融左上肺静脉时有2例出现心率减慢,考虑为迷走反射,停止消融后未特殊处理即恢复。2例患者术后住院期间心电图记录到大于30 s的房颤发作,自行恢复窦性心律,18例围手术期未出现并发症。

2.4 术后随访 术后随访3个月,有2例患者24 h心电图记录到大于30 s的房颤发作。

3 讨论

与射频或者冷冻消融相比,PFA 具有一定的优势:①不同的脉冲电场强度损伤不同的组织,并且其损伤心肌组织很少附加温度损伤,因此在损伤心肌组织的脉冲电场强度,一般不会损伤冠状动脉、神经和食管组织,因此PFA 具有一定组织损伤特异性;②PFA 对贴靠的要求极低,无需增加很大的贴靠压力增加消融的效率或者效果,因此出现心包压塞的并发症大大减低;③PFA 放电速度极快,消融效率高;④PFA 消融受血流、心肌瘢痕影响减小。因此PFA 和射频及冷冻相比,PFA 理论上更加安全和有效[2－3]。本组18 例PFA 治疗房颤的结果亦提示PFA 的有效性和安全性可靠。

在2019 年～2021 年Reddy 等[4－6]使 用PFA导管通过单中心和多中心临床试验,结果显示:总手术时间为(97.2±27.4)min,总放 电 时 间≤3 min,透 视 时 间 为(13.1±7.6)min,即刻手术成功率为100%,3个月肺静脉持续隔离率84.8% ,1年的手术成功率为84.5%,随访3个月除1例患者出现心包压塞外,无其他并发症。MANIFEST-PF 研究[7]是目前最大规模的PFA 应用研究,这项回顾性调查包括了所有24个临床中心。每个中心平均入选73例患者(范围7～291例)共1 758例患者,肺静脉隔离的成功率为99.9%,手术时间为65 min(38～215 min)。出院后无食管损伤,围术期主要并发症的发生率为1.6%(包括心包压塞、脑卒中、死亡)。

本研究中,笔者使用的是远山医疗的PFA 系统,其特点有①导管和鞘管都可以调整弯度,易于到位,在消融肺静脉口部时,PFA 导管成纺锤形,消融肺静脉前庭是PFA 导管成花瓣形;②双相交流电电压为800～1 200 V,消融参数和其他系统相似;③Achieve电极可实时记录肺静脉电位消失情况。其手术参数与国内外其他中心使用其他PFA 系统消融房颤结果相似[8－10],但本中心所有患者手术过程全部采用局部麻醉,手术中间未出现患者难以忍受的疼痛及肌肉震颤,除了手术中间出现了2例迷走反射外,未出现严重并发症。综上所述,国产PFA系统在房颤治疗中肺静脉隔离率高,围手术期手术并发症少,因此具有较好的有效性和安全性。

同时我们在消融的过程也发现了PFA 导管一些局限性,PFA 导管在解剖结构异常或者两肺静脉之间的嵴部到位困难,这在其他临床研究中[8－10]也有相似的报道。