左束支区域起搏联合房室结消融治疗长程持续性心房颤动合并心力衰竭的老年患者

朱广辉 罗剑锋 郭飞 朱静 徐若辰 张梦娟 徐健

心房颤动(简称房颤)是常见的心律失常之一。心力衰竭(简称心衰)作为多种心血管疾病的终末期及主要死亡原因,在房颤患者中并不罕见,并且心衰也会导致房颤的发生、发展,降低患者生活质量,增加了住院率及死亡率[1]。射频消融(radiofrequency ablation,RFA)是治疗房颤有效方法之一。但是对于长程持续性房颤,RFA 术后房颤复发及发生其他房性心律失常的患者较多,故有些患者可能需要重复消融[2]。对老年患者而言,重复RFA 大大增加了术中风险。有学者提出,对于不宜行RFA 或评估认为RFA 术后复发可能较大的患者,可以通过房室结消融联合心脏再同步化治疗改善患者的临床症状[3]。近年来,左束支区域起搏(left bandle branch area pacing,LBBAP)作为一种接近生理性的起搏方式,其在实现心脏同步化治疗的有效性及优势也被证实[4]。笔者探讨LBBAP联合房室结消融(LBBAPco mbined with atrioventricular junction ablation,LBBAP＋AVNA)治疗房颤合并心衰老年患者的有效性。

1 资料与方法

1.1 病历资料

本研究为单中心、回顾性、非随机队列性研究,根据纳排标准连续性纳入本院心内科2022年1月至12月入院患者,记录患者入院时相关临床资料及术中资料。该研究所有患者均签订知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:①症状性长程持续性房颤患者(症状持续时间≥1年);②年龄≥70岁;③NYHA 分级在Ⅱ～Ⅲ级;④B型利钠肽升高;⑤患者及其家属同意并签订知情同意书。排除标准:①既往有起搏器植入者;②既往接受过RFA 手术患者;③术前频发室性心律失常者;④术前6个月内发生急性冠状动脉综合征、心肌梗死、脑血管意外、接受心脏外科或者冠状动脉支架植入术者。

1.3 研究方法

1.3.1 入组及随访 按患者实施的手术方式不同分为LBBAP＋AVNA 组和RFA 组,均进行术后6个月随访,随访方式为门诊病历查询或电话随访,可允许随访时间在规定时间上下波动不大于0.5 个月。随访资料不全患者将在资料收集统计时排除。

1.3.2 LBBAP＋AVNA 术中使用的是主动固定电极(3830电极,美国美敦力公司)和可调节鞘(C315 His鞘,美国美敦力公司),采用单极法连接多导电生理记录仪。首先寻找并定位His束电位,在右前斜30°透视下沿His束电极和右室心尖连线近端1～1.5 c m 的周围寻找左束支区域的植入兴趣位置,然后逆时针旋转输送鞘使C315 鞘垂直于室间隔,同时3830电极头端也垂直于室间隔;单极起搏电极头端(阴极端),体表心电图V1导联QRS波呈W 形[5]。快速捻转电极使电极头端螺旋固定于室间隔,后可见V1导联的QRS波呈右束支传导阻滞样图形[6]。起搏器植入成功后进一步行AVNA,经8F 静脉鞘(美国雅培公司)将消融大头(美国雅培公司)送至右室间隔部,标记到清晰His束电位,以30 W、55 ℃放电消融,可见自身房颤和起搏心律交替,继续巩固放电120 s,心电监测为持续起搏心律,标志AVNA 成功(图1)。

图1 LBBAP＋AVNA 起搏心电变化与影像

1.3.3 房颤RFA 采用Seldinger术分别穿刺左右侧股静脉各两次,从左侧股静脉分别置入10极可调弯导管至冠状静脉窦,4极导管至右室;后沿右侧股静脉循长导丝置入两根长鞘,然后进行房间隔穿刺,成功后在CARTO3或En Site Na VX 三维标测系统指导下采用Penta Ray电极(强生,美国)或LASSO(雅培,美国)导管构建左房。利用消融导管,在功率模式下,设置功率在30～50 W,灌流在17 ml/min,在肺静脉前庭进行逐点消融,直至肺静脉达到双向电隔离。若有临床心房扑动(简称房扑)患者,则进行三尖瓣峡部线消融。消融完成后未复律患者采用电复律或药物复律,在窦性心律下应用标测导管对左房行高密度电压基质标测,结合标测情况行后壁盒式、前壁线、二尖瓣峡部线等辅助线消融,并验证消融线双向阻滞。

1.3.4 药物治疗 两组患者术前术后根据2021年优化心衰治疗的ACC 专家共识决策路径,给予心衰患者优化药物(利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂或受体阻滞剂及醛固酮受体抑制剂)治疗;同时两组患者术后继续予以抗凝治疗;另外RFA 组患者术后继续予以胺碘酮治疗3个月。

1.4 统计学处理

运用SPSS 27.0对数据进行统计分析。连续性变量首先进行正态性检验,符合正态分布的连续变量采用独立t检验或配对t检验进行数据分析,计量资料用±s表示;不符合正态分布的连续变量采用非参数检验(Mann-WhitneyU检验/Wilcoxon秩和检验),计量资料用中位数(四分位间距)表示。分类变量用例数(百分比)表示,因总样本量为30例,故组间比较用Fisher精准检验。以P＜0.05认为差异具有显著性。

2 结果

2.1 患者基本资料

共30例患者入选,其中行LBBAP＋AVNA 术式患者有9例,行RFA 术式患者21例。两组患者基线资料的比较均无显著性差异,见表1。

表1 两组患者的基线资料的比较

2.2 两组术后随访及参数对比

LBBAP＋AVNA组有1例(11.1%)在术后3个月时因为起搏器阈值升高,起搏参数异常再次住院行起搏器调整,但调整后患者随访3个月的结果提示,症状较初始入院时有所改善。RFA 组术后再住院患者共11例(52.4%),其中因心衰再住院3例,因房扑住院手术5例,房颤复发二次手术2例,急性冠状动脉综合征1 例。两组患者随访6 个月时,与RFA 组比较,LBBAP＋AVNA 组心功能级别显著改善(P＜0.001);而左房前后经较大(P＜0.05),其余超声指标差异无显著性(P均＞0.05)。见表2。

表2 两组患者术后6个月随访参数对比

2.3 LBBAP＋AVNA 组手术前后心脏超声指标及心功能级别的比较

与术前比较,术后6个月时除心功能级别明显改善外(P＜0.05),心脏超声指标无显著性变化(P均＞0.05),见表3。

表3 LBBAP＋AVNA 组患者术前/术中与术后6个月随访参数对比(n＝9)

2.4 LBBAP＋AVNA 组术后和术中起搏参数的比较

术后QRS波时限(132.7±20.2)ms与术前(95.7±8.1)ms相比增加(P＝0.002);与植入时(1.4±0.4)V 相比,术后6个月起搏阈值(0.9±0.1)V 较低(P＝0.002);起搏阻抗{475[448,607]Ω}较植入时{480[480,1 030]Ω}降低(P＝0.037);但术后6个月R 波振幅{10[8.5,12.5]mV}与植入时{10[8,11]mV}相比无统计学差异(P＝0.083)。术后6个月患者的起搏比例为99.5%[99.2%,99.6%]。

3 讨论

基于既往研究的基础上,该研究探索LBBAP＋AVNA 治疗持续性房颤合并心衰的患者的有效性,其在传统同步化治疗的基础上利用更接近生理的起搏方式,在理论上可以取得较好的临床效果。本研究术后随访6个月后的结果显示,LBBAP＋AVNA组患者的临床症状与术前相比有所改善,说明手术治疗的有效性,这与既往研究结果一致[3,7]。同样,本随访结果中发现,术后6个月患者起搏阈值及起搏阻抗较植入时降低,这与既往研究结果一致[8]。本研究表明LBBAP＋AVNA 组临床症状改善更明显,术后相关并发症较少,同样在去除RFA 组房颤复发患者的亚组分析中,术后6个月随访结果与正常分组结果一致。这可能是因为RFA 仅可以控制患者心率及节律,而LBBAP＋AVNA 一方面可以阻断房颤律下传至心室,达到控制室率及节律的目的;另一方面心脏再同步化治疗可以改善心衰所致的心室重塑,使患者的临床症状改善更明显。同样,在RFA 转律过程中,房颤停止时部分患者会有一定的长间歇,特别合并快慢综合征的患者更明显;对于老年患者而言,这大大增加了术中的风险,这一点LBBAP＋AVNA 具有相对的优势。但是LBBAP＋AVNA 组患者术后6个月左房前后径更大,可能是因为其仅控制房颤律的下传,但是未能阻断心房的异常电活动,因此心房仍处于颤动收缩状态;而RFA 阻断了心房的异常电活动,使心房节律性收缩,延缓了心房结构的改变。虽然LBBAP＋AVNA 能够有效治疗房颤合并心衰患者,但AVNA 后患者完全起搏器依赖,也增加了一定的生活负担。