心房颤动时伴室性早搏和伴室内差异性传导的Lorenz-RR 散点图特征*

2024-04-13彭鼎向晋涛黎秀莲甘杰梅张舒媚

中国心脏起搏与心电生理杂志 2024年1期

彭鼎向晋涛黎秀莲甘杰梅张舒媚

在心房颤动(简称房颤)的动态心电图中鉴别室性早搏(简称室早)还是室内差异性传导(简称差传)向来是心电诊断工作中的难点,两者的心电图均表现为提前的宽大畸形QRS波,但却无法通过房室关系是否存在而直接进行判断。目前报道多种传统方法可用于常规心电图时对两者性质的鉴别[1],其也被广泛应用于动态心电图分析中,但是当宽QRS波数目过多时使用这些方法存在时效性较差的缺点。心电散点图技术将海量的心搏以直观的可视化平面图形展现,广泛应用于动态心电图的分析,对大多数心律失常的快速诊断提供帮助[2]。笔者通过分析统计房颤伴室早或差传病例,探讨散点图图形特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料对2016年6月至2020年6月在清远市人民医院行动态心电图检查,经分析诊断为房颤伴室早的190例患者的散点图进行回顾性分析,其中男性110例,女性80例,年龄26～93岁,平均(71.45±10.94)岁。另选择74例患者经分析诊断为房颤伴差传的散点图作为对照组,其中男性49例,女性25例,年龄41～95岁,平均(65.78±11.68)岁。

1.2 纳入、排除标准纳入标准:①全程房颤;②提前的宽QRS波数目≥500次/例;③有效记录时间≥22 h以上。排除标准:①干扰心搏数目≥5%;②合并起搏器、心室预激、完全性/间歇性束支阻滞、心室内阻滞;③房颤散点图为非典型扇形分布;④同时合并室早与差传时每种数目均≥500;⑤宽QRS波性质无法确定。

1.3 数据分析与判读标准所有病例均采用美国DMS 公司生产的便携式十二通道动态心电图记录仪(DMS-300-4/4 A)采集数据,回放及分析操作均使用美国DMS 公司配套的动态心电图分析软件(V2020.04.29)进行,经过人机对话排除伪差后由软件自动生成散点图。通过使用叠加图将相似的宽QRS波进行分类筛选后,再根据传统方法[1,3],无人区心电轴法[4],a VR 导联法[5];是否存在舒张晚期室早、既往窦性心律下是否存在相同性质心搏等判断宽QRS波性质。

1.4 研究方法观察获得的包含所有心搏(伪差除外)的整体散点图图形分布特征,并统计两组间具有差异化图形特征的种类;若两组间的整体散点图图形特征具有相似性,则使用分析软件“显示早搏前点”功能分离宽QRS波和其前点点集并获得局部散点图,观察并统计两组间的局部散点图图形特征及差异。

2 结果

2.1 整体散点图图形特征差传组全部的74例整体散点图图形特征均呈宽QRS波点集被房颤点集覆盖的单纯扇形(图1A)。室早组的整体散点图图形特征则有多种表现,其中93例(48.95%)与差传组表现一致(图1B),43例(22.63%)呈宽QRS波及其前点点集、房颤扇形各自分离的“三分布”特征(图1C),54例(28.42%)呈宽QRS波点集近端插入到扇形区域内、远端则与扇形区域分离的特征(图1 D)。

图1 室早组与差传组的典型整体散点图

2.2 局部散点图图形特征差传组局部散点图表现为与整体散点图类似的单纯扇形特征(图2A),为宽QRS波点集沿着房颤扇形边界区域分布。室早组93例与差传组有类似的散点图中,有59例仍与差传组表现相似(图2B);30 例散点图表现为室早点集远离房颤扇形边界区域朝远端分布(图2C);4例表现为室早点集散乱的广泛分布于减速区与等速线之间(图2D)。

图2 室早组与差传组的整体与提取的团块散点图

3 讨论

3.1 室早前点集与房颤扇形边界的分离特征1991年,Suya ma等[6]对32例房颤伴有提前宽QRS波的患者进行心内电生理检查,通过直接记录是否存在His束电位来精确判断宽QRS波性质,期间同步记录动态心电图数据绘制散点图,发现联律间期＜动态房室结功能不应期(AVNFRP)的宽QRS波均为室早。李方洁等[7]对77例房颤伴短联律间期宽QRS波病例的散点图进行研究,发现室早组的部分散点图同样具有上述表现,并将该种特征的整体散点图描述为“房颤散点图的房室分离”。本研究中22.63%室早组病例也表现为上述特征(图1C),支持该种图形特征是室早组所具有的特征性表现。房颤扇形界线是动态AVNFRP在散点图上的线性表现[8]。界线之外的区域又被称为“心室区”[6－7],在界线范围之外的心搏点集属于心室起源。室早不受动态AVNFRP 限制,当室早的联律间期＜动态AVNFRP时,其点集会脱离房颤扇形区域,表现为“房颤散点图的房室分离”的整体散点图。

此外,本研究中有54例(28.42%)具有另外一种特征性图形表现,与向晋涛[9]研究结果相似,该图形特征被描述为“分岔”现象(图1D,红色箭头位置)。这表明在部分时间段,宽QRS波点集与房颤扇形区域存在分离,其本质与“房颤散点图的房室分离”是相同的。

3.2 室早前点集团块的提取技术吸引子对判断心律的起源有重要意义,理论上不同性质心搏所形成的吸引子数目、分布位置及形态均有所不同[2]。但是房颤时宽QRS波点集的吸引子容易被大面积的扇形区域所掩盖,导致无法通过整体散点图对其性质进行有效区分[10],本研究中48.95%的室早组与全部的差传组病例具备该种表现。此前有研究尝试通过“四象限散点图”将宽QRS波及其前点从房颤扇形区域内分离而对其性质进行鉴别,但并未深入研究[7,11]。随着分析软件的技术发展,有学者使用“百慧”分析软件提取宽QRS波及前点团块,使其能单独显示局部散点图而进一步研究[9]。与其相似,笔者使用“DMS”分析软件“显示早搏前点”功能将宽QRS波及其前点从房颤扇形区域中分离后与基础房颤散点图对比,发现室早组可以具有两种特征性的局部散点图表现(图2C、D),但是仍有部分病例与差传组的局部散点图表现相似(图2B)。

差传的联律间期具有“趋短特性”[7],这与差传的发生机制[12]及差传受到动态AVNFRP 限制有关,因此房颤时差传点集会靠近扇形边界区域呈融合分布但却不“跨越”扇形边界区域(图2 A),部分差传甚至还是组成房颤扇形边界区域的一部分。当室早联律间期明显＞动态AVNFRP 时,其点集会远离扇形边界区域朝远端分布(图2C),这与差传的“趋短特性”完全相悖,因为越长的联律间期越不具备发生差传的条件。而当室早为多源性或者是触发、自律(如室性并行心律)等机制[7]的情况下联律间期可完全不固定,其点集会散乱的广泛分布于减速区(图2D)。当室早联律间期近似于动态AVNFRP时,其与差传组具有相似性的局部散点图表现(图2B),这是因为散点图表达的仅仅是R-R 间期的变化关系[13]。

通过分析可以发现,以上所有的散点图图形特征都是基于宽QRS 波联律间期与动态AVNFRP之间关系的变化。除此之外,本研究还发现,宽QRS波与前点点集的关系也可作为判断室早的指标,其散点图特征如图3所示:凸出部分(红色箭头)的点集表示发生宽QRS 波时的联律间期要比宽QRS波前点的前周期(黑色箭头)更长,也就是说这些宽QRS波均是在短-长联律间期之下发生,这与差传的机制不相符。

图3 整体散点图和团块提取散点图及逆向的心电图片段

3.3 分时散点图的应用动态AVNFRP与房室结电生理特征、自主神经支的分布、药物等多种因素相关,其在各时间段的变化范围可能存在显著的动态差异[10]。因此,在不同的时间段,房颤点集所形成的吸引子大小及位置可能均有所不同。在某些时间段,当动态AVNFRP最小值＜室早联律间期时,室早点集会被房颤扇形所掩盖;当动态AVNFRP＞室早联律间期时,室早点集会游离于房颤扇形之外,形成“房颤散点图的房室分离”(图4)。这些表现在整体散点图上无法被发现,而通过分时散点图可以将这些特征予以暴露。