冷冻球囊消融术治疗肺静脉多分支解剖变异心房颤动患者临床效果及安全性

李亚萍， 孙鸣宇， 王祖禄， 梁 明， 金志清

1.北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016；2.武汉市第三医院 心血管内科，湖北 武汉 430070

心房颤动是临床较为常见的心律失常之一,与脑卒中、心力衰竭及心血管死亡风险均相关。肺静脉电隔离是导管消融治疗心房颤动的基石[1-3]。在药物治疗无效的症状性心房颤动患者中，导管消融肺静脉电隔离在维持窦性心律方面优于抗心律失常药物。近年来，冷冻球囊消融术(cryoballoon ablation，CBA)被国内外指南和共识推荐为导管消融治疗心房颤动的常规方法之一[4]。成功的心房颤动导管消融需要详细了解左房及肺静脉解剖结构，以获得最大的安全性和有效性。Kubala等[5]研究表明，对于行CBA的心房颤动患者，肺静脉解剖结构正常者的心房颤动复发率低于解剖结构异常者。在肺静脉解剖异常中，肺静脉共干的相关消融策略已有报道[6]，但肺静脉多分支消融的相关研究报道少见。本研究旨在探讨肺静脉解剖结构变异中多分支的发病率及其冷冻消融相关并发症、成功率，以期为肺静脉多分支解剖变异的心房颤动患者提供安全、有效的CBA策略。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北部战区总医院自2019年1月至2020年6月收治的444例首次接受二代冷冻球囊导管消融治疗的症状性心房颤动患者为研究对象。排除标准：既往有心房颤动消融史、左心耳封堵史或心外科手术史；左房内径>55 mm；左室射血分数<35%；左房附壁血栓形成；瓣膜性心房颤动；合并心肌病、甲状腺功能亢进、肺纤维化等；明确合并其他类型心律失常，如频发房性早搏、频发室性早搏、心房扑动、室上性心动过速等，预期一次手术同时治疗；存在抗凝禁忌。术前肺静脉三维重建结果显示，肺静脉解剖正常388例，肺静脉多分支且排除其他解剖变异41例，肺静脉共干12例，肺静脉共干合并多分支解剖变异3例。从肺静脉解剖正常的388例患者中随机选取41例纳入正常组(n=41)；将肺静脉多分支且排除其他解剖变异的41例患者纳入多分支组(n=41)。两组患者均至少服用1种抗心律失常药物治疗无效或不能耐受。正常组男性25例，女性16例；平均年龄(63.83±8.63)岁；体质量指数(25.06±2.69)kg/m2；持续心房颤动6例；平均病程(2.02±0.78)年；平均左房内径(38.93±4.32)mm；平均左室射血分数(61.80%±5.01%)。多分支组男性28例，女性13例；平均年龄(61.61±9.76)岁；体质量指数(25.85±3.11)kg/m2；持续心房颤动10例；平均病程(3.08±3.15)年；平均左房内径(38.51±4.26)mm；平均左室射血分数(59.68%±5.67%)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 术前准备 术前停用所有Ⅰ、Ⅲ类(除外长期口服胺碘酮)抗心律失常药物至少5个半衰期；手术当天早晨停用华法林或新型口服抗凝药物，术后6 h恢复；术前行肺静脉三维重建，评估左房和肺静脉的解剖形态；术前48 h内常规行经食管超声检查排除左房血栓；术前1周内完善24 h心电图检查。肺静脉三维重建：对于多分支组患者，采用CartoMerge软件测定相应解剖学参数值，包括多分支最大径、多分支至邻近正常分支的距离等。

1.3 手术策略

1.3.1 正常组 分别对4支肺静脉进行封堵，造影提示封堵满意后开始冷冻消融。术中尽量实时记录肺静脉电位逐渐延迟至脱落的过程。常规单次冷冻消融时间为150～180 s，肺静脉冷冻顺序为左上、左下、右上、右下，如无特殊情况，每支肺静脉冷冻2次。术中监测活化凝血时间，通过调整补充肝素用量将活化凝血时间控制在300～350 s。冷冻左侧肺静脉时备好600 ms心室起搏，警惕迷走反射；冷冻右侧肺静脉时将4极电极放置于上腔静脉与右锁骨下静脉交界区，以10 mA、1 500 ms持续起搏夺获膈神经，实时监测膈神经夺获情况，若膈肌运动减弱或消失，立即停止冷冻消融。

1.3.2 多分支组 消融过程中尽可能将ArcticFront导管分别送入每支可到达的肺静脉，尽可能记录电位，造影确认封堵完全后开始冷冻消融。术中尽量实时记录肺静脉电位逐渐延迟至脱落的过程。常规单次冷冻消融时间为150～180 s。当副肺静脉与同侧邻近主肺静脉距离≥2 mm时，副肺静脉冷冻1次，同侧主肺静脉均分别冷冻2次；当副肺静脉距离同侧邻近主肺静脉距离<2 mm时，副肺静脉及其邻近主肺静脉各冷冻1次，与副肺静脉距离较远的主肺静脉冷冻2次。冷冻顺序：依次干预同侧主肺静脉，最后干预同侧副肺静脉。ArcticFront导管无法进入的副肺静脉不做特殊处理。

1.4 观察指标 记录多分支组的肺静脉解剖情况；比较两组患者的手术及预后相关指标，包括X线曝光量、曝光时间、冷冻次数、术中最低温度、冷冻球囊肺静脉电隔离率、并发症发生率、术后1年成功率。冷冻球囊肺静脉电隔离：冷冻球囊消融即可实现肺静脉电隔离，无需射频导管消融补点。术后1年成功：术后1年随访中，心电图和24 h动态心电图未发现超过30 s的心房颤动/心房扑动/房性心动过速。

2 结果

2.1 多分支组肺静脉解剖情况 41例患者共有43支副肺静脉，其中，35例存在1支右中肺静脉，2例存在1支左中肺静脉，2例存在1支右顶肺静脉，2例同时存在右中肺静脉和左中肺静脉(图1)。2支顶肺静脉直径分别为6.13 mm、5.72 mm，距离邻近上肺静脉距离<2 mm。41支中肺静脉中，同侧上肺静脉直径为(17.08±3.12)mm，同侧下肺静脉直径为(15.11±3.91)mm，中肺静脉直径为(9.89±2.93)mm，同侧上肺静脉直径、同侧下肺静脉直径均长于中肺静脉直径，差异有统计学意义(P<0.05)。中肺静脉上缘距离同侧上肺静脉间距为(3.22±1.76)mm；中肺静脉下缘距离同侧下肺静脉间距为(2.99±1.36)mm。43支副肺静脉中，ArcticFront导管可进入21支，其中，8支到同侧邻近主肺静脉距离>2 mm，13支到同侧主肺静脉距离<2 mm。

图1 患者同时存在右中肺静脉和左中肺静脉(红色为主肺静脉；绿色为中肺静脉，即副肺静脉)

2.2 两组手术及预后相关情况比较 多分支组43支副肺静脉中有7支在冷冻消融同侧主肺静脉后仍可在副肺静脉内记录到肺静脉电位。多分支组X线曝光量、曝光时间、冷冻次数分别为(291.00±218.19)mGy、(22.29±6.80)min、(9.90±1.66)次/例，均多于正常组的(180.66±81.27)mGy、(19.04±3.95)min、(8.95±1.32)次/例，差异有统计学意义(P<0.05)。多分支组和正常组的术中最低温度分别为(-52.85±2.95)℃和(-53.85±2.15)℃，差异无统计学意义(P>0.05)。多分支组43支副肺静脉中，附加冷冻消融21支，术中最低温度为(-47.82±2.91)℃，高于同侧主肺静脉的(-51.55±3.83)℃，差异有统计学意义(P<0.05)。多分支组40例CBA中达到肺静脉电隔离，冷冻球囊肺静脉电隔离率为97.6%(40/41)，1例需要射频导管消融补点；正常组37例CBA中达到肺静脉电隔离，冷冻球囊肺静脉电隔离率为90.2%(37/41)，4例需要射频导管消融补点。两组冷冻球囊肺静脉电隔离率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。多分支组术中出现5例并发症，其中，4例为膈神经损伤，0.5 h内恢复，1例为右股静脉术区血肿；正常组术中出现3例并发症，其中，2例为膈神经损伤，0.5 h内恢复，1例为迷走反射心率降低，对症处理后即刻恢复。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在术后1年随访中，多分支组成功率为78.0%(32/41)，正常组为85.4%(35/41)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

FIRE AND ICE研究证实了冷冻球囊消融治疗心房颤动的有效性不劣于射频消融[7]。相较于传统的射频消融，冷冻消融术具有操作简单、学习曲线短、无需借助三维标测系统、手术安全性高等优点[8]。

心房颤动冷冻球囊消融产生的持久性损伤取决于组织与冷冻球囊之间的充分接触。术中用到的球囊大小是相对固定的，但肺静脉解剖存在很多变异。Kevin等[9]研究报道，肺静脉解剖变异包括左侧和右侧中间支、左侧和右侧共干、下肺静脉共干、右顶肺静脉等，这些解剖变异对心房颤动导管消融的成功率和安全性具有重要影响。Tsyganov等[10]发现，在接受心房颤动冷冻消融术后复发的患者中，32%～40%存在肺静脉解剖变异。Kubala等[5]研究表明，肺静脉解剖正常的心房颤动患者比解剖结构异常者心房颤动消融术后复发率更低。肺静脉解剖变异中比较常见的为肺静脉共干及多分支变异，对于肺静脉共干的心房颤动患者，Ströker等[11]提出采取分段冷冻消融法来提高成功率。

本研究可见：心房颤动患者肺静脉多分支发生率为9.2%(41/444)，且以右中肺静脉最为常见；肺静脉多分支的心房颤动患者比肺静脉解剖正常者X线曝光量更大、曝光时间更长；多分支组43支副肺静脉中，附加冷冻消融21支，术中最低温度高于同侧主肺静脉；对于肺静脉多分支的心房颤动患者，采取合理的消融术式可使冷冻球囊肺静脉电隔离率、术后1年成功率不低于肺静脉解剖正常者，且并发症不会增加。本研究中，多分支组43支副肺静脉中有7支在冷冻消融同侧主肺静脉后仍可在副肺静脉内记录到肺静脉电位。这些肺静脉电位可能成为心房颤动复发的触发灶，术中需要进行干预。

肺静脉多分支变异中以右侧3支最为常见[12-13]。一般情况下，副肺静脉直径小于同侧主肺静脉，差距从(7.5±2.1)mm到(9.9±1.9)mm不等[14]。Mansour等[15]研究报道，当存在副肺静脉时，分隔该侧肺静脉的嵴部通常非常狭窄，中肺静脉距离上肺静脉和下肺静脉之间的嵴部宽度分别为(3.0±1.5)mm和(3.1±1.8)mm。本研究中，中肺静脉上缘距离同侧上肺静脉间距为(3.22±1.76)mm，中肺静脉下缘距离同侧下肺静脉间距为(2.99±1.36)mm。本研究对于存在副肺静脉的患者，术中依次干预该侧上下主肺静脉，再根据副肺静脉与同侧邻近主肺静脉之间的距离判定是否冷冻副肺静脉：当副肺静脉与同侧邻近主肺静脉距离>2 mm时，副肺静脉冷冻1次，同侧主肺静脉均分别冷冻2次；当副肺静脉距离同侧邻近主肺静脉距离<2 mm时，副肺静脉及其邻近主肺静脉各冷冻1次，与副肺静脉距离较远的主肺静脉冷冻2次；ArcticFront导管无法进入的副肺静脉不做特殊处理。

冷冻消融治疗心房颤动最常见并发症之一为膈神经损伤，且主要发生在右肺静脉冷冻消融过程中，这可能与冷冻球囊进入右肺静脉过深、膈神经解剖位置非常邻近右肺静脉、起搏膈神经时膈肌运动减弱或消失未被及时发现等相关。膈神经损伤后，轻者无症状，重者可出现呼吸困难、活动耐力降低等临床表现。大部分膈神经损伤患者可以在术中或术后随访中恢复，但对于膈神经损伤严重的患者，目前尚无较好的治疗方法，因此，膈神经损伤预防大于治疗。本研究结果显示：多分支组术中出现5例并发症，其中，4例为膈神经损伤，0.5 h内恢复，1例为右股静脉术区血肿；正常组术中出现3例并发症，其中，2例为膈神经损伤，0.5 h内恢复，1例为迷走反射心率降低，对症处理后即刻恢复；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。多分支组4例膈神经损伤均在冷冻主肺静脉时发生，而在副肺静脉冷冻过程中未出现膈神经损伤，这可能与副肺静脉直径较主肺静脉直径小、冷冻球囊不会进入过深、球囊周围血液冲刷量较大有关。

综上所述，肺静脉多分支解剖变异心房颤动患者采取恰当的冷冻球囊消融策略可获得较高的成功率和安全度。