冷冻球囊前庭扩大消融治疗阵发性心房颤动患者的安全性和有效性*

王群 邸成业 林文华

心房颤动(简称房颤)是临床上最常见的心律失常之一。研究发现,左房与肺静脉交界处紊乱的电活动导致了房颤,这成为了房颤可以消融治疗的理论基础[1]。肺静脉电隔离术(pul monar y vein isolation,PVI)是治疗房颤的基石[2－3]。根据消融能量不同,常用的PVI技术有冷冻球囊消融(CBA)术与射频导管消融术。CBA 治疗房颤等多个研究均已证明经CBA 治疗房颤与射频消融比较成功率与安全性相似,并且具有学习时间短、并发症少等优势[4－7]。有效贴靠肺静脉前庭即可产生有效损伤,冷冻过程中温度与封堵效果有明确的相关性。肺静脉隔离时间(ti me to isolation,TTI)是判断肺静脉封堵效果最重要的指标。完全封堵的情况下,60 s内绝大部分肺静脉电位即可隔离,在TTI基础上延长冷冻120 s,永久损伤率高达96.4%[7－10],肺静脉电位在60 s内隔离成功后是否进行前庭扩大消融存在不同观点,根据房颤CBA 后房颤复发患者常见漏点位置加做一次前庭扩大消融,探讨冷冻球囊在常规消融的基础上加做一次前庭扩大消融治疗阵发性房颤患者的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取泰达国际心血管病医院心内一科自2020 年1月至2022年1月收治的161例接受CBA的阵发房颤患者为研究对象。纳入标准:所有患者均通过体表心电图明确诊断房颤或者Hoter检查发现房颤。排除标准:年龄＞80岁;结构性或瓣膜性心脏病;左房前后径＞50 mm;食管超声发现左心耳血栓;凝血功能障碍或不耐受抗凝药物。根据不同的手术方式将其分为对照组(n＝81)与 试验组(n＝80)。

1.2 手术方法 常规经右侧颈内静脉放置固定弯十级,如果颈内静脉穿刺不顺利,改为左侧股静脉,然后放入可调弯冠状静脉窦十级标测导管,经左侧股静脉途径放置右室四级,必要时予起搏保护,经右股静脉途径穿刺房间隔,穿刺房间隔之前即给予肝素100 U/kg,若术前口服新型抗凝药利伐沙班,术中肝素酌情减量,1 h后,追加肝素1 000 U/h,维持活化凝血时间(ACT)在300 s左右。撤出房间隔穿刺鞘后,保留导丝,更换Flexcath Advance可调控弯鞘至左房,通过鞘管上输液管连接盐水泵,持续不断冲洗鞘管。连接电缆和同轴线缆,连接Achieve电极尾线,将尾线连接至多导记录仪,将Achieve标测电极通过Y 阀送入冷冻球囊导管中,然后冲洗整个系统,CBA 导管及内部环状标测电极沿可调弯鞘送至左房,进入左房后,环状标测电极始终在消融导管前端。输送液体N2O 至球囊内部,液态N2O 出现气化,可吸收周围组织的热量,冷冻带位于球囊前半球,球囊前半球接触的组织就会出现损伤,完全封堵并冷冻肺静脉前庭来达到PVI的目的。冷冻左上肺静脉时,冷冻开始后即刻给予阿托品0.5 mg静脉推注,避免出现迷走神经张力增高导致心脏停搏,同时四级电极放入右室,必要时起搏。冷冻右侧肺静脉时,考虑右侧膈神经毗邻,为避免损伤膈神经,将电极送至上腔静脉膈神经处,通过监测膈神经起搏来避免膈神经损伤。对照组分别对四根肺静脉前庭进行冷冻,60 s以内隔离,冷冻时间180 s。试验组待完成上述冷冻方案后,对容易出现漏点的位置,分别对左上肺静脉、右上肺静脉、右下肺静脉加做120 s的前庭扩大消融。左上肺静脉扩大消融位置为偏前、偏下位置,右下肺静脉为偏下、偏后位置,右上肺静脉为偏前、偏下位置,考虑到左下肺静脉紧邻食管,出于安全性的考虑,未对左下肺静脉加做扩大消融。术后常规口服泮托拉唑1 个月,避免左房食管瘘的发生,分别于术后1、3、6、12个月对患者进行随访,并给予相应指导建议。

1.3 术后随访 出院后第1、3、6、12 个月进行门诊或电话随访,是否有心悸、气短、尿频等情况,常规行十二导联心电图或24 h动态心电图并观察有无并发症。消融术后3个月内定义为空白期。房颤复发定义为空白期后心电图记录到房颤、心房扑动或24 h Holter发现持续时间＞30 s的房颤、心房扑动。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件对数据进行处理。计量资料用均数±标准差(¯x±s)表示,组间比较采用t检验。计数资料用例(百分率)表示,组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、左房直径、射血分数、卒中风险评分(CHADS-VAS 评分)、出血评分(HAS-BLED评分)、合并高血压、糖尿病、脑血管疾病比例无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 两组患者不同时间房颤复发率比较 两组患者3、6、12 个月房颤复发率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组患者再次消融率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间房颤复发的比较/例

2.3 两组患者术后并发症发生率比较 对照组腹股沟血肿4例,膈神经损伤2例。试验组腹股沟血肿5 例,膈神经损伤3例。对照组、试验组术后并发症发生率分别为7.4% (6/81)、10.0%(8/80),差异无统计学意义(P＞0.05)。两组均无新发脑梗死、心包压塞等严重并发症。

3 讨论

根据流行病学,自然状态下每年8%～22%的阵发房颤患者进展为持续性房颤[11]。对于肺静脉前庭触发灶引起的房颤,PVI可有效治疗阵发性房颤。随着房颤发作逐渐频繁,且发作时间延长,其机制复杂性同样增加,心房基质表现为心房电重构和解剖重构,对于房颤的维持起着重要作用日益突出,随着病程的延长,阵发房颤易发展为持续性房颤。因此,2020年欧洲心脏病学会房颤指南[12]推荐,对于抗心律失常药物无效、症状性房颤患者,导管消融治疗为I类适应证。TTI是预测肺静脉有效封堵和PVI最重要的指标。绝大部分肺静脉在完全封堵的情况下60 s内即可达到PVI,在TTI基础上延长冷冻120 s,永久损伤率高达96.4%[10]。对比一代球囊240 s两次冷冻,TTI＋120 s可以更准确判断损伤程度,缩短手术时间,减少X 线剂量,更重要的是可以降低膈神经损伤,食管、气管损伤等并发症的概率。球囊低温环境使冷冻球囊牢固粘连在肺静脉前庭,采用锚定加同轴的办法可以使损伤更为均匀,减少术后漏点的发生,从而获得有效PVI[13],并且减少术后心律失常的发生。有效贴靠就能产生损伤,对于复发患者常见漏点的位置加做一次前庭扩大消融。本研究结果显示,两组患者随访至第3、6、12个月时,其房颤复发无统计学差异。此外,术后并发症两组也无统计学差异(P＞0.05)。左房食管瘘、心包食管瘘、膈神经麻痹、脑卒中及死亡等严重不良事件两组均未出现。无论是常规CBA 还是在此基础上加做前庭扩大消融均具有良好的安全性。综上所述,对于阵发房颤患者,两组安全性相似。在常规消融的基础上加做一次前庭扩大消融并未显著降低房颤复发率,可能与阵发房颤患者心房相对较小,封堵效果好有关,当然也可能与本研究样本量较小、随访时间偏短有关,尚需进一步加大样本量同时把持续房颤患者纳入进来,增加随访时间,来进一步评估前庭扩大消融是否能提高房颤成功率。