左房心外膜脂肪体积及密度对心房颤动冷冻球囊消融术后复发的影响*

任心畅 林伟 陈芳 木炳武 易琥珀

心房颤动(简称房颤)是临床常见的快速性心律失常,冷冻球囊消融术(cryoballoon ablation,CBA)是治疗房颤的一种消融术式,但术后复发率仍然较高[1－2]。心外膜脂肪组织(epicardial adipose tissue,EAT)是位于心肌外壁和心包内层之间的一种特殊脂肪组织,由于和心肌之间没有肌筋膜分离,并与心脏微循环共享血液供应,EAT 可以通过旁分泌和血管分泌直接作用于心肌细胞。近来研究发现,EAT 在左房(left atrial,LA)周围分泌的生物活性因子可以直接影响LA 壁,并与心脏自主神经系统相互作用,相比总EAT,LA-EAT 可能与房颤的相关性更强[3]。笔者选取本院行CBA 的房颤患者,利用CT 测量LA-EAT,探讨LA-EAT 对房颤CBA术后复发的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入自2019年1月至2022年2月在本院行CBA 的房颤患者59 例。纳入标准:①18 岁≤年龄≤80 岁;②均为首次并成功行CBA 治疗,且术前在双源CT 下行心脏CT 血管造影(car diac CT angiography,CCTA)检查;③未出现严重的术后并发症。所有房颤患者均符合2016年欧洲心脏病学会《房颤诊断与管理指南》[4]的诊断及分类标准。排除标准:①既往房颤消融史;②CCTA影像质量差,无法获得相应的影像学数据;③对比剂过敏者、严重肝肾功能不全者;④合并瓣膜性心脏病及先天性心脏病者;⑤失访或中途退出者。该研究获得本院伦理委员会批准(审批号:KY-2022-139),所有患者均签署知情同意书。

1.2 一般资料收集 以医院HIS系统为工具,收集患者性别、年龄、体重指数(BMI),既往有无高血压、糖尿病、冠心病、吸烟、饮酒史等。记录术前甘油三脂(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)及低密度脂蛋白(LDL-C)等生化指标,根据超声心动图结果记录左室射血分数(LVEF)。

1.3 CCTA 检查和EAT 测量 应用西门子第二代CT 扫描患者,扫描参数:管电压80～120 k V,参考管电流280～350 mAs,开启CARE Dose 4D,准直2×64×0.6 mm,转速0.28 s/r;迭代重建技术:SAFIRE,迭代重建等级＝level 2。如果患者心率超过每分钟70次,则预先服用β受体阻滞剂。经肘静脉团注50 ml碘克沙醇(320 mgI/ml),流速为3.5～5.0 ml/s,之后同速注射40 ml生理盐水。采用回顾性心电门控技术收集图像数据,扫描范围自气管分叉层面下方0.5 c m 处至心脏膈面。

扫描结束后重建最佳舒张期(R-R 间期60%～75%的期相),并上传至Siemens Syngo MMWP 工作站进行后处理。根据既往文献报道,本研究定义脂肪组织CT 值范围为－195～－30 HU[5]。①框定EAT 大致范围(肺动脉瓣水平至膈肌);②于横断面每隔5层沿脏层心包人工勾画出边界,通过软件计算出EAT 体积;③手动去除二尖瓣环前左室心包脂肪、右上肺静脉前右房心包脂肪及冠状静脉窦平面以下的心包脂肪,剩下的区域为LA-EAT,通过软件计算出LA-EAT 的体积和平均密度;④通过软件计算出LA 体积,如图1。

图1 房颤CBA 术后复发组与无复发组患者LA 容积及LA-EAT 体积的比较

1.4 电生理检查和CBA 在局麻下进行CBA,经房间隔穿刺成功后,给予普通肝素100 U/kg,然后置换可调弯鞘,并在鞘的支撑下将第二代冷冻球囊(Medtronic,USA)送至肺静脉口,球囊充气堵塞肺静脉后,通过肺静脉造影评价球囊与肺静脉贴合程度,依次冷冻左上、左下、右上、右下肺静脉。CBA 的有效温度控制在－55～－45 ℃,每次有效消融时间持续180 s,以肺静脉电隔离(pul monary vein isolation,PVI)作为手术终点。右肺静脉冷冻时行膈肌起搏并注意观察膈肌运动变化情况以避免膈神经损伤。针对持续性房颤患者,除PVI外,会在三维标测系统下,根据患者心房基质标测情况,同时行肺静脉外的消融。所有病例手术由心内科电生理同组术者完成。

1.5 术后管理及随访 所有患者术后在院内进行2～3天的观察,术后第一天选择华法林或达比加群进行抗凝治疗,术后至少服用口服抗凝药及可达龙2～3个月,并根据房颤复发情况及卒中风险等决定是否继续服用。

通过电话或门诊随访患者术后3、6、12 个月及之后定期间隔6 个月的体表心电图或动态心电图结果。期间若出现心悸等症状,立即于医院就诊并行心电图检查;房颤复发为随访终点。房颤复发定义为手术3 个月(空白期)后心电图记录到快速型房性心律失常(心动过速、心房扑动、房颤)持续超过30 s。

1.6 统计分析 用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计数资料以例(%)表示,采用卡方检验进行比较。服从正态分布两组间均数比较采用独立样本t检验,用¯x±s表示;不服从正态分布的用Wilcoxon秩和检验,用M(Q1,Q3)表示。Pearson相关分析分别检验BMI与EAT 体积、LA-EAT 体积及LA-EAT 密度的关系。用Kaplan-Meier方法分析无房颤复发事件生存率,并用Log-rank检验评价组间生存差异。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 临床基线资料特征 随访20.50(12.00,28.00)个月,共有7例退出研究,其中2例CT 图像伪影大无法获得测量参数,5例失访。本研究最终纳入52例患者[男性53.85%,年龄(66.75±9.86)岁],阵发性房颤42例(80.77%),持续性房颤10 例(19.23%)。随访期间,共有16例(30.77%)患者在CBA术后出现房颤复发。复发组患者BMI较大[(25.74±2.97)kg/m2vs(23.99±2.38)kg/m2,P＝0.044],β受体阻滞剂使用比例较高(56.25%vs 13.89%,P＝0.005)。两组患者性别、年龄、房颤类型、吸烟、饮酒史、合并症、实验室检查指标差异无显著性,见表1。

表1 基线资料及影像参数对比

2.2 影像参数对比 与无复发组相比,复发组患者LA 体积更大[(163.00±47.70)c m3vs(122.70±30.96)c m3,P＝0.001],LA-EAT 体积更大[(22.18±6.67)c m3vs(17.70±3.37)c m3,P＝0.025],LA-EAT 密度更高[(－74.73±5.67)HU vs(－79.80±5.78)HU,P＝0.005)]。复发组患者LVEF较低,EAT 体积较大,但两组间差异无显著性,见表1。

2.3 Pearson 相关分析 BMI与EAT 体积、BMI与LA-EAT 体积之间存在弱但显著的相关性(r＝0.343,P＝0.013;r＝0.338,P＝0.014),BMI与LAEAT 密度无显著相关(r＝0.215,P＝0.126),见图2。

图2 BMI与EAT 体积、LA-EAT 体积及LA-EAT 密度的Pearson相关分析

2.4 LA-EAT 与房颤复发 本研究28例LA-EAT体积较低(≤17.73 c m3)的患者中,仅4例术后房颤复发;19例LA-EAT 密度较低(≤－80.81 HU)的患者中,仅1例术后房颤复发。Kaplan-Meier分析显示,LA-EAT 体积较大(＞17.73 c m3)及LA-EAT密度较高(＞－80.81 HU)的患者有着更高的术后房 颤 复 发 率(Log-rank,P＝0.020;Log-rank,P＝0.022),见图3。

图3 LA-EAT 体积及LA-EAT 密度与房颤复发的Kaplan-Meier分析

3 讨论

现有的研究推测肥胖对心房基质的直接影响可能是通过EAT 介导的[6],本研究中提示高BMI可能是房颤CBA 术后复发的相关危险因素,而相关分析则发现BMI与EAT 体积、BMI与LA-EAT 体积存在弱但显著的相关性,这些都是支持上述推论的。在正常条件下,EAT 产生细胞因子并滋养心脏,然而,在炎症状态下,EAT 可以通过旁分泌的方式影响邻近心肌的结构和功能[7],这使得EAT 可能与房颤的发生有着更强烈的联系。

本研究中房颤复发患者的EAT 体积与无复发患者无显著差异,但笔者观察到复发组患者LAEAT 体积的增大及LA-EAT 密度的增高。Shao等[8]研究发现,LA-EAT 体积增大、密度减低是LA纤维化显著的危险因素。基础研究显示,在LAEAT 中可以检测到纤维化及各种细胞因子,包括白细胞介素6、肿瘤坏死因子α、基质金属蛋白酶等,这些都能诱导心肌壁的纤维化重塑,从而产生电异质性和局部传导阻滞,形成房颤的基质[9]。此外,脂肪细胞的肥大和增生会导致毛细血管密度降低,进而诱导缺氧、引起脂肪组织坏死,这会触发炎症过程,使LA-EAT 密度增高[5]。同时,van Rosendael等[10]对LA 后部EAT 进行量化发现后部EAT 每增加1 g,房颤的风险就增加32%。Chahine等[11]研究显示LA-EAT 体积是消融术后房颤复发风险最高的预测因子。因此,在探讨EAT 与房颤CBA术后复发的相关性时,LA-EAT 或许会是比EAT更加合适的选择。

LA 的结构重构也与房颤的发生相关,房颤患者往往伴随LA 收缩功能的丧失,使心室充盈和心输出量减少,这会导致LA 的容量负荷加重,进而引起LA 体积的增大[12]。本研究清晰显示复发组患者的LA 体积比无复发组患者显著增大。此外,LA体积的增大会使LA 壁拉伸延展,这让EAT 与LA壁有了更多的接触面积,而由于EAT 的旁分泌作用,LA-EAT 与LA 壁的接触面积也可能成为房颤复发的重要因素。本研究虽然尚不能明确LAEAT 与LA 壁的接触面积及房颤复发两者间的相关性,但两者间存在的密切联系是值得研究者关注的。

本次研究存在一定局限性:①本研究为单中心研究,样本量较少,仍需扩大样本进一步证实;②随访过程中,部分无症状房颤可能无法检测或被遗漏。③EAT 的CT 测量方法及界定值尚无公认、统一的方法,仍需进一步的探索。