《金匮要略》之针药并用临证探微

陈红秀，王宏烨，孟祥宇，李 铁

（长春中医药大学针灸推拿学院，长春 130117）

《金匮要略》是东汉末年张仲景原著《伤寒杂病论》经后人整理的杂病部分辑要。张仲景创立六经辨证，在精研方药的同时，善于针灸，注重针药结合。《金匮要略方论》[1]全书分三卷，共计25 篇，40 多种病症，所载针灸相关条文散见于12 篇，共计17 条，尽管条文相对较少，但内涵丰富，仍值得深入探讨。本文期望从针药结合角度探寻《金匮要略》中针、灸、药的有关学术思想，阐发针药结合之理，浅述于下，以求同道指正。

1 欲行针药，首辨阴阳

仲景六经辨证强调脉诊辨阴阳的重要性，在辨证用药的同时，也辨证用针。《妇人杂病脉证并治第二十二》云：“三十六病，千变万端，审脉阴阳，虚实弦紧，行其针药，转危为安。其虽病同，脉各异源，子当辨记，勿谓不然”，指出疾病千变万化，临证时要凭脉辨证，审查阴阳虚实，即便疾病相同，但脉象各异，仍应以脉为先，辨脉以明阴阳，之后再采用针灸或药物或针药结合等方法，使病情转危为安。这是妇人治病的总则，笔者认为此处亦是杂病的治则，运用针药治病的治则，即中药、针灸须建立在辨脉的基础上，以阴阳为总纲，这是针药运用的前提。

2 针药临辨，脉证合参

2.1 临证辨脉——脉象各异，针药分治 仲景重视脉诊，在辨证过程中，以脉象为依据，辨别疾病的寒热、表里、轻重程度[2]，灵活选用针灸或中药之法，具体见于疟病和血痹病。

《疟病脉证并治第四》，仲景言，疟病多见弦脉，然而根据表里寒热之别，有弦数、弦迟、弦紧、浮大等，不同的脉象采用的治疗措施略有不同。其中，“弦紧者可发汗、针灸也……”，弦紧表明了病机变化，弦为本脉，紧主收引，为风伤于表致腠理闭塞，且兼有表证，《黄帝内经·素问》有“夫痎疟皆生于风”之论[3]，仲景这里指出疟病见弦紧脉可以采用针灸或发汗，即针灸与发汗的机制和效果一致，提示针灸具有发汗之功，可以祛风散寒。至于温疟，表现为热多寒少，“其脉如平，身无寒但热……白虎加桂枝汤主之”，此处是热邪久伏，里热炽盛，脉如平当为弦数，“骨节疼烦”知兼有表邪外束[4]，宜清解为主，解肌为辅，用白虎加桂枝汤。同为疟病，脉象不同，病机有别，仲景采用针药分治。关于针灸治疗疟病在《黄帝内经》中有充分的发挥，对于脏腑疟、六经疟、疟病发热等采用针刺放血之法[5]，为针灸刺血疗法在急症中应用的发展。

血痹病，为机体脾肾不足，感受外邪，血脉运行不畅而致，有轻症和重症之别，治疗也有针、药之分。对于血痹轻症，仲景写道：“但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈”。脉微涩，寸口、关上小紧，为阳气不足，外感风寒，血与风寒搏击于内，血运受阻，阳气闭塞，宜针灸治之，通调气血，引动阳气，温通经脉，令脉和而愈。对于血痹重症，“阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧……黄芪桂枝五物汤”，从脉象来看，此时机体正气进一步受损而虚弱，外邪深重，《金匮要略论注》云： “此即桂枝汤去草加芪也，立法之意，重在引阳，故嫌甘草之缓小。若黄芪之强有力耳”，表明血痹重症，当以药物补充振奋阳气，针灸之力略显单薄。承淡安曾指出，针术“但在体力未至十分衰弱时有效……及体力已衰， 针术即不发生效用”[6]，黄芪加桂枝汤治疗血痹病就说明此时机体正气已衰，针灸施治已无效用或效用不大，当中药以补阳。这里，同为血痹病，脉象各异，病情轻重不同，轻证用针灸有引阳气之功，重证用中药以补虚。

2.2 临证辨经——经脉损伤，针灸通之 《金匮要略》之趺蹶病是针灸辨经施治的应用，针灸临床以经络理论为指导，以经络理论为核心，通过经脉循行路径，突显出辨部诊疗的特色[7]，根据病变局部或远端而施以针灸之法，可以疏通经络、利于气血恢复。

《趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》：“师曰：病趺蹶，其人但能前，不能却，刺腨入二寸，此太阳经伤也”。仲景认为趺蹶病，乃太阳经所伤，出现行动不利，脚背僵直，仅能向前不能后退的临床表现。太阳经脉行于身后，经脉或经筋受损则出现牵引受限、拘急痉挛之状。《灵枢·寒热篇》：“腓者，腨也”。腨，指胫骨后的肉，即小腿后方腓肠肌和比目鱼肌。有研究认为“腨”约在承筋、承山、飞扬等穴位处[8-9]，结合意象思维[10]、腧穴主治、现代解剖特点，承山以承筋之凸，承山巅之势，位于肌腹之间，故现多指承山[11]，此穴属足太阳膀胱经，所属经脉主筋所生病，针刺此处可以疏通太阳经气，恢复气血功能，经脉得养，则经筋得利。“二寸”表明了针刺的深度，此处肌肉丰厚，适宜深刺。

2.3 临证辨证——实证热症，针灸泻之 针灸作为传统中医药的重要组成部分，自然也离不开辨证论治。《金匮要略》中针灸辨证体现在妇人病篇的热入血室证，无论是妇人伤胎还是中风，凡热入血室，表现为实证、热证，均可采用针刺之法以泻实热。

《妇人妊娠病脉证并治第二十》中曰：“妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，……此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈”。妊娠七月，当太阴肺脉滋养之时，心气实，心火乘肺金，肺失宣降，通调水道功能受损，水液运行失调，致小便不利，宜刺劳宫及关元，泻心火通利小便。劳宫为心包经荥穴，可泻心之实热，关元为小肠募穴，能引心火下行，利小便，二穴相配，荥募相合，亦有表里经配穴之意。然怀胎者，腹部本不宜针刺，此处为急则治其标，体现了“有故无殒”的学术思想，谨慎掌握针刺方向及深度，在辨证准确的情况下，适时采用针灸治疗。

《妇人杂病脉证并治第二十二》中曰：“妇人中风，……此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。”及“阳明病，……此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，濈然汗出者愈”。热入血室证，见于妇人中风或阳明病，前者正值经期，机体处于较虚弱的状态，外感热邪乘虚侵入血室，后者则是里热炽盛，热邪迫入血室。血室通常认为是子宫，故而热入血室证是妇人特有疾病之一，血室与冲任、肝经密切相关，肝经受瘀热阻扰，表现肝实热证，如寒热往来如疟，胸胁满痛，下血谵语等。当刺期门，期门为肝经募穴，是十二经脉气血输注的最后一个腧穴，是经气入里之处所，针刺期门可以泻肝经实证、清瘀热，调肝血。结合《伤寒论》，发现单穴期门主治疾病甚广，凡辨证属肝乘脾证、肝乘肺证、太少并病、热入血室者[12]，均可取之，且此一穴即可。

3 针药法变，杂合以治

《金匮要略》所论针灸条文中有以针之，以灸之，针灸之，或药灸之、针灸药并施之。在此，提示临床要结合病人病情、实际情况选用适合的治疗方法。针、灸、药作为治病干预措施，各有所长，临证时要谨守病机，灵活应用，遵圣人“杂合以治，各得其所宜”之法。

3.1 单一针刺 针刺可谓是《金匮要略》针灸主要治法之一，主要用于实证、热证，经络不通之证。如趺蹶病中“刺腨入二寸”，妇人伤胎中“刺泻劳宫及关元”，热入血室证中“刺期门”，均是采用单纯针刺以治疗。除此，在血痹病轻症中，因机体正气尚充，单独使用针刺可以激发经气，引动阳气以驱邪外出，体现了针刺作用的实质是启动、促进和调整。

3.2 单纯灸法 仲景以灸法起沉疴，温壮阳，急回阳，多用于治疗危急重症[13]，《呕吐哕下利病脉证治第十七》：“下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温……”，是指因下利而致阳脱，手足厥冷，急用艾灸以回阳救逆，振奋阳气。

3.3 针刺非灸 关于疟病篇中“弦紧者可发汗、针灸也”，吴蕾等[14]认为此处为针灸并用，笔者存疑。有关针灸汗法的记载始于《内经》，详尽于宋，丰富于宋以后[15]。《伤寒论》载“太阳病，初服桂枝汤， 反烦不解者， 先刺风池、风府”，指出针刺具有发汗解表的作用。仲景喜用艾灸治疗少阴病、厥阴病，为阳衰、阳脱重症，因此，笔者以为此处针灸为针刺。当然，现代研究[16]表明艾灸的温热刺激产生的温通效果可以开腠理，祛表邪，同样有发汗的作用。故结合现代临床来看，针刺、艾灸或针灸并举皆可。

3.4 灸药并用 《金匮要略》中灸药并用的经典条文是奔豚病篇的记载，《奔豚气病脉证治第八》：“必发奔豚，……灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之”。由于误治，寒邪之气入里，气机逆乱，出现气从少腹上冲于心，治疗用艾灸以温心阳、驱寒邪，防止邪气深入，汤药以降冲逆之气，灸药相合，各有发挥，具有协同增效之功，体现了内外合治之法。

《杂疗方第二十三》中曰：“救卒死而张口反折者方，灸手足两爪后，十四壮了，饮以五毒诸膏散”。“救卒死而四肢不收、矢便者方，马屎一升，水三斗，煮取二斗 ，以洗之。又取牛洞稀粪也一升，温酒灌口中。灸心下一寸、脐上三寸、脐下四寸 ，各一百壮，差”。《订正仲景全书金匮要略注》注解此为阴厥脏病，可灸任脉穴鸠尾、建里、中极各一百壮，灸法具有回阳固脱之效，可用于急证、阴盛阳竭脱证。此处亦是灸药并施之法，然前者是先灸后药，后者是先药后灸，启示在杂合以治的同时，要注重各治法的先后顺序，明确治法施治的时机，以求达到最大疗效。

3.5 弃针从药 寒疝，在《金匮要略》中的发病既有正虚内寒又有外寒内侵，属于正虚邪盛，邪正交争[17]，病情较重，“灸刺诸药不能治”，既表明针、灸、药对于寒疝病皆可运用，又指出各法也存在局限性，那么该如何治疗呢？“抵当乌头桂枝汤主之”，用乌头散凝聚之阴寒，温阳止痛。这对医者临床的启示是要清晰的认识到疾病中各治法的合理应用，善于及时寻求有效的治疗措施，而不是一味的固执己见或厚此薄彼。

4 针灸误治，灸药予之

针灸禁忌证一直是针灸临床必须高度重视的问题之一。《金匮要略》中多次提到关于针灸应用的慎宜事项。如《痉湿暍病脉证第二》中曰：“太阳中暍，……若发其汗，则其恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚”。本就困扰于阳热之邪，再加温针无异于火上浇油，更加助长热邪。又“痉病有灸疮，难治”，指出痉病本为津血亏虚所致，如若艾灸甚至形成灸疮，则会加重阴液耗伤，此为难治也。“湿家，身烦疼……慎不可以火攻之”，寒湿为患，慎用火攻，一则汗泻恐伤阴之弊，一则恐湿热内结，欲生他变。《奔豚气病脉证治第八》：“发汗后，烧针令其汗……必发奔豚”。汗后再汗，腠理开，阳气泻，寒邪侵袭，发为奔豚。《黄疸病脉证并治第十五》：“病黄疸，……火劫其汗，两热所得，然黄家所得，从湿得之”。里热炽盛，然复以火劫之，以热遇热，两热相得，热势犹增。

火攻、火劫、温针、烧针在这里均是以温热刺激失衡的机体，产生误治或变证。总结《金匮要略》中慎用温针、烧针、艾灸及其他火疗法的情况有以下几点：1）表证防引邪入里；2）阳证、热证防热盛耗伤津液；3）阴津亏虚防加重伤津之弊；4）湿证防与热结变生他病。然而，针灸虽有禁忌症，但并非教条，误治之后，仍有补救之法。如奔豚气病因烧针后感寒而发作，治疗时仍使用艾灸，其目的是温阳散寒，阻断寒邪入里。再比如湿热内盛，火劫发汗致热势剧增，表现为热重于湿的黄疸病，治以茵陈蒿汤以清热利湿。万法不离其宗，明禁忌，慎误治，旦法变，理常在，药灸之。

5 小结

《金匮要略》中有关针灸、针药结合的条文虽较少，但通过分析总结，仍可窥见仲景相关针药结合的学术思想，涵盖了欲行针药，首辨阴阳的指导原则；脉证合参，辨脉、辨经、辨证论治的临辨方法；针、灸、药杂合以治的治疗措施；以及针灸误治，灸药补之的防变之法，形成了较为全面的针药辨治体系，对针药结合的理论与临床运用具有重要指导意义。