《伤寒论》厥阴病证治探析

吕艳杭，韩景波，吴姗姗，陈卿倩，张以昆

（1.厦门大学附属龙岩中医院，福建 龙岩 364200；2.广西中医药大学第一附属医院，南宁 530023；3.广西中医药大学，南宁 530000）

《伤寒论》第337 条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也”。从这个条文中可以看出，厥阴状态是阴阳气相顺接，而厥阴病是阴阳气不相顺接。厥阴病篇主要体现在3 个方面来阐述：其一，厥阴病阶段面临的生死预后，阳返则生，阳不返则死，第345条“伤寒，下利至甚，厥不止者死”，第368条“下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者，生，脉不还者，死”，均阐述了阴阳气接不了，即厥热胜复，以厥、热胜复来判断其预后；其二，从厥阴篇原文所占比可以看出厥阴病主症是“厥”；其三，厥阴病亦是外感热病的最后阶段，是六经之末，立意也是十分明显的。

1 厥阴病概念

《素问·至真要大论》“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也”，即有太阴之阴，少阴之阴，两阴交尽，发展为厥阴，因此“厥”有“尽”之义，厥阴为阴将尽、阳欲生之界，故阴极则阳生，阳气升发转出于阴，为阴阳“气机”之要，故此时能有阳气来复。而厥阴所生之阳最小，但势却最大，因此，厥阴之阳气盛衰是疾病转机的关键。《黄帝内经》阐述厥阴风木之气，应四季之春，五方之东方，代表万物生机萌发状态。张锡纯《医学衷中参西录》[1]中所述：“人之阳气，根基于肾，萌发于肝”，亦体现万事万物生命活力，只要有一息阳气尚存，其生机便未全灭。

从外感热病的传经规律来看，厥阴病是六经病中最后一条亦是邪正斗争的最后阶段，大多由少阴病传来。《伤寒论》第326 条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”，体现了厥阴病以上热下寒为主要特征。表现在4 个方面：一是消渴，渴是口渴，消渴即为口渴到极致并且能饮水；二则是气上撞心，即为气逆上冲心胸；三是心中疼热，即为胃脘部灼热疼痛；四是饥而不欲食，食则吐蛔，即为腹中虽饥，但没有食欲，饮食可出现呕吐。以上论述结合《伤寒论》第345 条、第368 条（详见上文），可见厥阴病有以下特点：厥阴病阶段多表现为厥热胜复，并可根据阳气是否来复判断其预后；厥阴病的主症是手足厥冷；厥阴病是外感热病的最后阶段。

2 厥阴病主症

张仲景认为厥阴病主症可归纳为“厥、热、利、呕”，但主要症状是寒热错杂之厥证，临床表现为四肢逆冷、寒热交作、下利。徐灵胎曰：“厥阴有晦朔具合之理，阴尽阳生”，因此，厥阴“阴尽阳生”的特点是疾病向愈、关乎生死的转折。厥热胜复是手足逆冷与发热交替出现，是外感病危重阶段邪正交争过程中的临床表现。《医宗金鉴》云：“厥阴病不问寒热皆有厥，若无厥则非厥阴也，阴气衰微到极点则热厥，阳气衰微到极点则寒厥”。《伤寒论》第336 条“伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈”，故厥能反映正邪的进退。

吴鞠通认为厥阴病主症是体温升高、神昏痉厥、性情烦躁、神志不清。结合现代医学的认识来看，无论脱证或厥证，均以四肢厥冷为主要症状，与休克的临床表现基本相符合，症情逆乱后还出现呕、吐、下利、哕等，进入急重、难以救治状态。例如中毒性休克，分为高动力型与低动力型休克，分别与热厥、寒厥相对应。高动力型休克以高热、烦躁不安、神昏、皮肤潮红而干燥、四肢厥冷，脉充实有力，类似于热厥。低动力型休克以体温不高、深度昏迷、皮肤苍白湿冷、四肢厥冷，脉沉细无力，类似于寒厥。

3 厥阴病的病机

厥阴病至今争议颇多，成无己《注解伤寒论》中的厥阴病篇提及“邪传厥阴，热已深也”，认为厥阴病是邪深热甚[2]；梁华龙[3]则认为厥阴为两阴交尽，故为阴之极也，其所见热象是本经受寒，引发少阳相火上逆。刘渡舟[4]和胡希恕[5]一致主张厥阴病是上热下寒之寒热错杂证，但两者主张病机略有不同，刘渡舟认为该热为相火被郁之虚热，胡希恕则认为该热是胸中阳虚、寒气上逆、阳气不得下布导致上焦虚热。综上所述，厥阴证病机有寒证、热证及寒热错杂证，而寒热错杂证之寒凝阳郁是厥阴病的主流观点。

“厥阴”实则是“阴尽阳生”，其阴盛渐退，阳虚渐聚也是自然界演变趋势。《黄帝内经》五运六气说厥阴风木之气，应四季之春，五方之东方，说明阳气积聚是为了万物萌发，因此厥阴病的阳气积聚过渡到少阳阳气升发，则疾病向愈，如若阳气不能突破阴寒，此时阳气被阴寒闭郁在里，四肢不得温，出现寒厥，此为厥阴病态，故产生了厥阴病。因此厥阴病的病机可能为寒凝阳郁，阳气不得温煦四肢出现“厥”也。《伤寒论》第337 条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也”。厥阴状态是阴阳气相顺接，而厥阴病是阴阳气不相顺接，阳气不得外出于周身，四肢不得温，故见四肢厥冷。而“厥阴之为病，消渴，气上撞心……下之，利不止”，该条文所阐述的症状是寒热错杂证，而下利、呕吐之症是因厥阴处阴阳交界，转归取决于阴阳胜复，而肝属厥阴，肝木易犯脾土，故其转归可见下利、呕哕。笔者认为寒热错杂证成因是厥阴病病机所致，寒凝阳郁正是其病机所在。

4 厥阴病治疗

4.1 当归四逆汤 《伤寒论》第351 条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，刘绍武[6]对厥阴病篇研究亦认为“厥阴之为病，手足逆冷、脉细、恶寒、肢节痹痛，当归四逆汤主之”，当归四逆汤组成为当归、桂枝、细辛、白芍、木通、甘草、大枣。上文明确厥阴病的病机可能为寒凝阳郁，故予桂枝、细辛温经散寒、通阳，木通加强通经助阳气突破寒邪郁闭，阳气得通则顺厥阴风木春生之性，阳渐长阴渐消，而非同四逆汤以干姜助阳散寒致使阳气更加郁积；肝体阴而用阳是其生理特性之一，故用当归、白芍以补肝体而助肝用，使肝血充足、肝气升发以助肝阳之气更加通达；《金匮要略·脏腑经络先后病》第1 条：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故加大枣、甘草以培土安中，防止肝病传脾。

4.2 乌梅丸 现代医家多认为乌梅丸是厥阴病的主方，故而也多认为寒热错杂证是厥阴病主证[7-8]。《伤寒论·厥阴病篇》第338 条：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷……蚘厥者，乌梅丸主之”。乌梅丸组成为乌梅、黄连、黄柏、细辛、干姜、当归、桂枝、人参、附子、蜀椒，其证属上热下寒证，寒闭则阳气久郁不能从正道出而沦为邪热，黄连、黄柏以清邪热；阳气清轻上升，多出于上，则下之阳气减少，阴寒更甚，下肢厥冷，故用干姜、附子、蜀椒以温下焦之寒，但阳气仍不能从正道出，故仿当归四逆汤通阳之法，辅助阳气复且从正道出。方中当归、乌梅以养肝体为肝用，使血足肝旺，肝气升发；桂枝、细辛、蜀椒通阳散寒，干姜以助阳散寒，共奏阳气通达不郁之效，上述养肝通阳之品功效较当归四逆汤大，故而通阳效果更强；以人参培土，防止肝病传脾。

4.3 吴茱萸汤 《伤寒论·厥阴病篇》第378 条“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，寒浊上逆，胃气不和致使干呕、吐涎沫。《金匮要略·呕吐哕下利脉证并治》第5 条“呕而胸满者，茱萸汤主之”，缘由寒邪客肝，导致气机舒发不畅，胸胁胀满，常因午后阳气甚，经气舒缓故而减轻[9]。方中以吴茱萸大辛大热，常用于祛寒，归于肝、胃经，疏肝理气止痛，善治止呕及厥阴、阳明头痛；佐生姜加强止呕散寒之效；《黄帝内经》曰“邪之所在，皆为不足，邪之所凑，其气必虚”，寒邪侵袭，必伤正气，故加人参益气养阴、大枣补中以和营血[10]。

5 病案举例

5.1 案例1 陈某（病案号2339723），女，71 岁，2019 年11 月28 日初诊：主诉：四肢厥冷苍白2 年。就诊时患者自诉2 年来出现四肢厥冷，见肢端苍白，尤以天气变冷时加重，不敢触碰冷水，自感四肢麻木，时有头晕，无头痛，舌暗红，苔薄白，脉缓，尺沉弦。中医诊断为厥阴病-厥阴证，治之以当归四逆汤加吴茱萸汤加减：当归15 g，白芍15 g，桂枝10 g，肉桂4.5 g，细辛3 g，大枣15 g，饴糖10 g，炙甘草10 g，吴茱萸5 g，党参15 g，熟附子15 g，生地黄30 g，木通5 g，4 剂，水煎服，每日1 剂。

2019 年12 月2 日二诊：患者诉服药后四肢厥冷好转，肢端苍白亦消失，四肢麻木减少，但仍有头晕，舌暗红稍嫩，苔薄白，脉左沉缓，右沉弦少力，续用上方加黄芪10 g，钩藤15 g，7 剂。

2019 年12 月26 日三诊：药后患者四肢厥冷苍白好转，麻木畏寒消失，头晕减少，舌暗红嫩，苔薄白，脉左沉缓，右沉弦少力。患者症状缓解，效不更方。

按：本患者四肢厥冷日久，肢端苍白，天气变冷时加重，自感四肢麻木，舌暗红，苔薄白，脉弱，尺沉弦。《伤寒论》第337 条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷者是也”。考虑患者年老，素体血虚而又经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气郁闭于内不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂四肢厥冷，脉弱；阴寒凝滞日久，肌肤失养，故四肢麻木。故辨为厥病－厥阴证。《伤寒贯珠集》中曰：“手足厥寒，脉微欲绝者，阳之虚也，宜四逆辈；脉弱，血虚不能温于四末，并不能荣于脉中也；夫脉为血之府，而阳为阴之先，故欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经。”故治以温经散寒，养血通脉。方选当归四逆汤加减，方中当归甘温，养血和血，既补营血之虚，又行血脉之滞；桂枝尖辛温，温经散寒温通血脉；白芍养血和营，助当归补血充脉；细辛温经散寒，助桂枝尖温通行血；木通通经脉，以畅血行；炙甘草、大枣健脾益气，以资生血之源；患者内有久寒，吴茱萸养血温经，驱内之久寒，肉桂和附子温肾中之阳，加生地黄防化燥伤阴。诸药合用，温而不燥，补而不滞，共奏温经通脉之效，使阴血充，客寒除，阳气振，经脉通，手足温，诸症自愈。二诊四肢厥冷好转，仍有头晕，考虑患者气血虚，上不能温养头目，下不能输布四肢，且肾阴素亏，肝失所养，以致肝阴不足，阴不制阳，肝阳上亢，故守前方加黄芪、钩藤，仿黄芪桂枝五物汤之意，通经活络，平肝抑阳以加强缓解四肢麻木之功效，并止晕。5.2 案例2 郭某（病案号434049），女，79 岁，2019 年10 月15 日初诊：主诉口干舌燥10 月。就诊时患者自诉近10 个月来出现上症，伴有腹胀，矢气频繁，双下肢厥冷，无反酸，无烧心感，舌暗苔黄厚腻，脉沉缓少力。中医诊断为厥阴病-寒热错杂证。治之以乌梅丸加减：乌梅20 g，细辛3 g，肉桂5 g，桂枝10 g，黄连6 g，黄柏15 g，当归15 g，佩兰10 g，党参15 g，熟附子15 g，川椒4.5 g，芦根40 g，吴茱萸5 g，生姜30 g，广藿香10 g，7 剂，水煎服，日1 剂。

2019 年10 月24 日二诊：药后口干舌燥、双下肢厥冷好转，仍有腹胀，矢气频繁，舌暗苔白腻，舌苔较前变薄，脉沉缓少力，继予上方加佩兰15 g，豆蔻10 g，麦冬25 g，淡豆豉10 g，厚朴15 g。

2019 年10 月30 日三诊：近期稍感腹胀，矢气多，舌暗苔白，脉左沉缓，右沉紧。改芦根30 g，麦冬20 g。

2019 年11 月7 日四诊：药后口干舌燥、双下肢厥冷、腹胀、矢气均好转，但仍存在，且以下午为主，舌暗苔白，脉沉缓。上方加龟甲15 g。

按：本案以口干舌燥为主症，就诊时患者口干舌燥、饮水多，双下肢厥冷，舌苔黄厚腻。肝寒时，阳气馁弱，肝失条达升发，肝中相火内郁，郁而化热，故而不能布散四肢，出现口干舌燥、饮水多、双下肢厥冷、舌苔黄厚腻等上热下寒之象；患者腹胀、矢气多是厥阴受损，肝木乘土，脾胃受损，运化失常致所使；脉沉缓少力是因脉中缺少阴血濡养、阳气温煦。方中用乌梅、当归以补肝之体，泻肝之用，使血足肝旺，肝气升发；合熟附子、肉桂、桂枝、蜀椒、细辛之辛热之品，酸辛通胃阳、开气结以缓腹胀、矢气多；合党参之甘以益胃生津；合黄柏、黄连性苦寒以泻厥阴之热；肝寒致使肝气升发不足，故用吴茱萸、生姜以散肝寒；患者舌苔厚腻，故而用广藿香、佩兰以芳香化湿；加芦根以防止热药太过伤津液。二诊，患者腹胀，矢气频繁，舌暗苔白腻，舌苔较前变薄，脉沉缓少力，故加佩兰15 g 加强芳香化湿、醒脾开胃之效，佐豆蔻、厚朴以行气开胃消胀。三诊，患者腹胀、矢气多较前好转，改芦根30 g，麦冬20 g以缓滋阴清热之效。四诊，药后上证好转，双下肢厥冷，腹胀，矢气好转，但仍存在，且以下午为主，故加龟甲以增滋阴潜阳之效。

6 讨论

厥阴本身具有少阳之气是“阴尽阳生”的转机，少阳之气一发便推动阴阳气相顺接。春、夏阳气浮于地表，秋、冬阳气潜伏于地下，两阴交尽便是处于冬春交替节点，春为少阳，夏为太阳，秋为少阴，冬为太阴，所以这份少阳之气是经过秋冬收纳封藏不断积蓄下来的，待阳气升发便能使万物生机盎然，因此也是疾病治疗的转机。《儒门事亲》[11]记载某妇患病3年，症状均为寒象，而张子和却以冷水淋之，以寒治寒，几日后病竟得愈，其所凭借的是“脉皆有力，一息六七至”，判断其病机为阴寒凝滞、阳郁于内，故施此计，如若是阳气虚极，此操作必死无疑。故笔者认为厥阴病中如若出现阳气来复，是以人体阳气不虚为前提，故厥阴病阴阳顺接多将借助四逆汤以复其阳。

笔者认为可将厥阴病归纳为病在三焦、寒热错杂，上焦有热表现为呕、哕、口干口苦或口干舌燥，中焦寒热交阻表现为腹胀，矢气多，饮水多，下焦有寒表现为厥、利，厥阴病病机转归即是阴阳顺接变化及阳气恢复程度，故而把握阳气的恢复，厥阴病即可得到及时救治而不耽误病情演变。