基于“三焦气化”探析原发性肝癌的中医动态病机观

宁天宇，刘松江

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一[1]，其肿瘤致死性居于第二位，对于患者的身体和心理有着双重打击，临床所见肝脏恶性肿瘤类型可分为肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）及其混合型，其中HCC 所见较多，达75%～85%[2]。现代医学对于肝癌病因机制的认识尚未完全统一，其诱发因素大多归于乙/丙型肝炎病毒感染、过量酗酒、各种原因导致的肝硬化、家族史等，目前治疗手段仍是在具备手术切除的条件下首选外科切除，同时通过MDT的诊疗模式，按照不同的分期选择疗效最大化的方案[3]。由于患者在诊断本病时的身体状态（即PS评分、Child-Pugh分级）是具有一定的变化性的，这种可予以调节的身体状态对于继续下一步的治疗具有明显的等级划分，所以，把患者的身体状态尽可能恢复到最佳状态来进行治疗可以最大地发挥临床疗效。

随着近年来中医药的发展，在祖国医学指导下的病证辨证-中西结合模式对于患者的围手术期、术后辅助治疗期、随访康复期等不同时期，中医药起到了重要作用，为患者争取到了更高的生存时间及质量。肝癌在祖国医学中记载为“肝著” “臌胀”“痃癖”“癥瘕”等病名[4]，多由于饮食劳倦所上，或情志不遂等因素，致使脏腑功能失调，肝气郁结，痰瘀内生，浊毒萌生，发为本病。其实，肝癌的本质就是癌毒的形成与扩散的过程[5]，即肝藏血主调达，以疏泄为用，若患者正气不足或气机紊乱，造成人体五脏六腑气机失畅，肝气郁结于胁下，疏泄无权，久而化瘀，蕴结为癌毒，若癌毒扩散，则病情危矣。现代中医临床中大多医家将本病辨证分型，或归于肝、肠、脾、肾等脏腑经络之损毁，或归于气、血、痰、瘀等运行失常，并根据证候分类，按证索方[6-8]。而本篇结合临床所见，癌毒既是人体脏腑阴阳失衡的病理产物，又是进一步损伤机体功能的致病因素，如外感诸邪或七情内伤导致脏腑经络气血失和，气滞血瘀久滞肝络，发为本病，且随着病势进展，癌毒进一步阻滞气机，瘀郁热湿内壅互结，损毁寿数，形成“气郁-邪实-癌毒炽盛-阴阳离决”的病机动态。所以，肝癌并非一脏一腑之病变，而应归属周身三焦之变化，遣方用药也不可妄自攻伐，应遵行气散滞、柔肝调肝之法。

1 三焦的释义及发展

三焦的提出，首见于《黄帝内经》[9]，“三焦者，中渎之府……是孤之腑也”，同时《素问》详细的记载了三焦的位置，如“上焦出于胃口……中焦亦并胃中……下焦者，别回肠”，其功能属“决渎之官，水道出焉”。需要指出的是，《内经》中并未详细地描述三焦的具体形态，只是根据其功能分为了上中下三焦，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，这一情况使得后世医家对于三焦的认识不断发挥，摆脱开机体结构来探求中医理论下的三焦生理功能[10]。所以，三焦的理论基础并非是按照解剖学的实体发现来确定的，而是根据其功能由“有形之三焦”发展为“无形之三焦”，同时为温病学说奠定了一定基础。如唐·孙思邈在《备急千金要方》言：“夫三焦者，一名三关也……有名无形，至五脏六腑，往返神道，周身贯体，可闻不可见”；明·赵献可《医贯》言：“三焦者……有名无形，主持诸气，以象三才”，认为三焦有名无形；近代张锡纯提出“人体之气化以三焦为总纲”，通过三焦可内滋脏腑窍穴，外濡关节经络肌肤；现代医家结合临床医学认为三焦与人体内微循环、内分泌、免疫系统等有关[11]，从而更加扩大了三焦的意义和理解。因此，中医对于三焦的认识经历了一个从有形到无形的发展阶段，虽然历代医家对此或有争论，但正是这一争论反映了中医的本质，即整体观念，重视局部与系统的联系，把握各个脏腑的生克关系，从而更加促进了中医发展。

2 三焦气化的作用

气化，即气在机体中升降出入的一切变化，气化的存在，是人体进行生命活动的基础。中医“气化”一词首见于《素问·气交变大论》[12]：“其应奈何？各从其气化也”，认为人体气机通过正常运行，从而应对外感邪气的变化。至明代赵献可首次提出“三焦气化” 的理论，认为体内津液及水谷精微物质的输布代谢与肺脾肾三脏相关，膀胱气化尿液，较为完善地诠释了三焦对于精气代谢的作用机制[13]。上焦气化与肺：肺，主宣发肃降，将自然界中的清气吸纳入体，与营卫之气合为宗气，聚于上焦，随着肺的呼吸，上充毛窍，宣发气机，又可下行归肾，滋养元气。中焦气化与脾：脾，主运化水谷精微，《灵枢》曰：“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血”，中焦的气化功能体现在脾之运化转输营卫津血，维持正常机体能量，参与宗气的生成。下焦气化与肾：下焦所主之元气不仅取决于先天禀赋，同时也依赖于后天滋养，下焦的气化使得中上二焦所化之宗气与自身元气相结合，以滋五脏六腑，才能使得阴平阳秘，生生不息。三焦连贯，上下相通，才是气化之本，三焦气化的正常运行，体现了体内阳气对精血津液的生成与运行输布的重要作用，体内痰饮、水湿、瘀血等病理产物得以产生，均与三焦气化的功能运行失司密切相关，因此，本篇以三焦气化为纲，整合脏腑经络与癌毒的病机关系，探究肝癌发生与发展的中医动态病机观。

3 肝癌患者的病机特性

3.1 气机郁滞为标，阳气不足为本 肝，为风木之脏，喜调达，主升发，是机体正常气血活动的积极动力。《林氏活人录汇编》言：“肝之积为肥气，盖由郁怒伤肝，肝气不能条达，使生阳之气，抑而不升，郁滞于左右两胁之间，形如覆杯，积成肥厚之气。”大部分肝癌早期患者并没有明显症状，只是伴随“起居不时，忧忿过度，饮食失节”的生活状态[14]，致使气机运转失常，肝气郁结于胁下，逐渐出现乏力、消瘦、胁肋隐痛等症状。另外，肝的另一生理功能是“体阴用阳”，阳气衰弱不足，正不胜邪，则是癌毒发生的根本原因[15]。张景岳言：“脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病”，若先天之本肾阳受损，则气化失司，三焦不畅，手足不温，水湿泛滥，一派臃肿；若后天之本脾阳受损，则中焦不运，水饮停聚，运化失常，清浊难分，腹胀腹满，饮食难消。

3.2 邪盛正衰是病情进展的重要因素 肝癌的关键，在于癌毒的形成与扩散。《灵枢》：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝气蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，由于气机闭塞，痰浊内阻，湿热化毒，久而不消，肝脏失去正常运转的能力，同时伴随正气虚损，则癌毒形成。国医大师周仲瑛指出：“肝癌的形成虽以正虚为基础，但癌毒侵袭为其必然条件，所以重视癌毒的形成与进展，尤为重要，因为癌毒不仅是病理产物，更是进一步阻塞气机，化火化毒的致病因素”[16]。癌毒一旦形成，则胶着难医，初期虽症状不显，极其隐匿，可一旦发病，则必然影响气机失调，津血运行不畅，痰浊阻塞，扩散转移他处，成烈火燎原之势。

3.3 癌毒易化火、易蓄水、易伤阴、易动血 所谓“久郁化火”，癌毒的产生由痰湿邪秽积聚体内日久所致，在正气驱逐病理产物的过程中则会化毒化火，患者可表现为口干口苦、眼睛干涩、小便色黄等火气内蕴的表现，此为化火。癌毒进展后常表现出腹水，与蛋白失衡、癌细胞刺激、淋巴系统有关，中医认为，肝主疏泄，体阴而用阳，腹水的发生与肝的疏泄失常有关，或因气滞血瘀，或因湿热困阻，或因阴阳寒热不调等，均可发生蓄水；肝为“刚脏”，体阴而用阳，即肝以机体阴液津血为根本，以宣展阳气温煦推动为目的，在癌毒的影响下，患者长期消耗阴液，则易出现肌肤甲错、口干便秘、夜间潮热，此为伤阴。癌毒晚期，尤其是合并肝硬化，患者体内气机横逆，引动血分，可出现腹胀纳呆，胁肋疼痛，面色黧黑，呕血便血等消化道出血，此为动血。总之，在人体正气强盛的条件下，癌毒若能积聚内敛，尚能用药治之，但若癌毒扩散，病情进展，则寿数难言。

4 三焦气化对肝癌患者的病机动态辨治

4.1 气郁-邪实：清毒排毒，三焦分治 肝癌患者在最初阶段并没有明显的症状及体征，部分患者出现体重下降、饮食油腻则腹胀、右胁处偶有隐痛、重体力劳动易疲乏劳累等情况，故很难受到重视[17]。从疾病诊断到发病阶段，应积极重视患者身体状态及肝功能情况，才能为进一步的手术、介入、靶向药治疗等做好准备。《素问》曰：“邪之所凑，其气必虚”，此时患者处于“气郁-邪实”的阶段，正气尚足，邪气逐渐汇聚，积为痰湿瘀毒，治疗既要清毒排毒，又要三焦分治。

若上焦肺气宣降不畅，可伴有咽中异物感，咯痰难出，咳嗽气闷，情绪焦虑等，兼有痰气郁结，正气尚足者，用藿香、佩兰、紫苏宣透化湿，合以茯苓、泽泻利湿去浊，选方如半夏厚朴汤，上焦宣痹汤等；兼有痰浊伏肺，顽痰难消者，用苏子、贝母、白芥子豁痰利窍，合以半夏、细辛蠲饮降逆，选方如蠲哮汤、三子养亲汤等；兼有正气不足，咳痰乏力者，治当扶正化痰，少用黄芪、人参、西洋参补气益肺，加用茯苓、白术建中补脾，配以石菖蒲、郁金化痰开窍，选方如四君子汤、三香汤等；兼有气滞不畅，情绪焦躁者，用柴胡、芍药、枳实疏肝理气，陈皮、茯苓健脾和中，选方如柴胡疏肝散，逍遥散等。若中焦脾胃痰瘀阻滞，运化失常，可伴有胃脘胀闷，饮食不易消化，形体消瘦，面色萎黄，二便不调等，兼有气虚乏力，脾胃虚损者，用党参、茯苓、山药健脾益中，鸡内金、白术助其运化，选方如补中益气汤、归脾汤等；兼有湿热内生，痰浊中阻者，用黄芩、黄连、茵陈燥湿化浊，苍术、厚朴行气畅中，选方如三黄汤、平胃散等；兼有瘀浊阻滞，饮食积滞者，用蒲黄、五灵脂、山楂、神曲消积导滞，桃仁、三七活血散瘀，选方如膈下逐瘀汤、失笑散等；兼有腹胀纳呆，寒湿困脾者，用干姜、草豆蔻、木香温中散寒，陈皮、当归养血和胃，选方如温中汤、理中汤等。若下焦肝肾阴阳失调，阴虚火旺者可伴有面色颧红，手足心热，眼干眼涩，肌肤干燥等，选方如六味地黄丸、左归丸等；肝肾精气不足，阳气亏虚者可伴有手足不温，喜温畏寒，夜尿频多，精神不佳等，选方如肾气丸、右归丸等。

4.2 邪实-癌毒炽盛：中焦为主，上下兼顾 当癌毒发病期进一步出现癌毒影响的身体状况时，患者可伴有胁肋疼痛，黄疸，腹胀腹满，纳差乏力，大便异常等，此为癌毒由最初的病理产物逐渐成为了致病因素，临床应以增强患者的身体素质为目标，在具备外科切除的条件下，首选手术、介入等治疗[18]。部分患者在经受精神打击之下，或接受介入（TACE）、消融术或新辅助化疗后，出现明显肝郁脾虚，中焦不运，湿热困阻，瘀血阻滞的情况，此时应顾护中焦，上下兼顾，益气扶正与攻邪逐邪并治。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，中焦脾胃的强健对于肝癌的治疗非常重要，因为肝以气血为养，若癌毒阻滞合并中焦气血生化无源，肝体无以所养，必然导致病情快速进展，即使能够支持手术，也必定影响后续治疗。

故发病期患者首当辨清虚实之轻重，若正气尚足，并发症较少或可耐受， 临证可予以排毒除湿、攻毒消癥、化痰软坚之法。如患者心烦口苦，小便短赤，腹胀腹满，情绪烦躁，予以龙胆泻肝汤加芍药、茵陈等；如腹胀腹满，胁肋疼痛，胸闷不畅，发热，黄疸，予以清热解毒药与活血化瘀药，如白花蛇舌草、莪术、半边莲、虎杖等；如胁痛如刺，腹胀不饥，舌质晦暗有瘀斑，予以柴胡疏肝散加海藻、昆布、瓦楞子等。若正气渐亏，伴有上腹部肿块，疼痛易乏，饮食欠佳等，临证可予理气化痰、养血益气之法，如患者出现腹肿胀闷，食少消瘦，倦怠神疲，舌淡边有齿痕等，可予逍遥散和香砂六君子汤加减；如患者出现脾虚泄泻，气血亏虚，形体消瘦，食欲不振等，可予参苓白术散加减。同时，在癌毒的中焦固护过程中，应同时兼顾上焦心肺与下焦肝肾，上焦者多用黄芪、防风、白术以固护肺卫，下焦者多用一贯煎疏肝养阴。

4.3 癌毒炽盛-阴阳离决：下焦为主，平调阴阳 《景岳全书》言：“五脏之伤， 穷极必肾”，癌毒损伤机体致人死亡的便是这一阶段。患者大多手术或介入治疗之后，正气已亏，癌毒肆虐，同时在痰浊瘀阻、易感外邪、脏腑精气虚损、药物不良反应等诸多因素影响之下，使病情随之加重，症见肝区满痛，体倦乏力，面色枯槁，腹满腹胀，食少纳呆，肢体浮肿等。《重订通俗伤寒论》言：“阳虚者阴必盛， 阴盛者气必弱”，此时的治疗当以顾护下焦肝肾、平调阴阳为要。

《素问·生气通天篇》言：“阳气者， 若天与日，失其所， 则折寿而不彰。”在疾病发展的最终阶段，中医认为，“存一分阳气，便有一分生机”，若患者阳虚体寒，四肢不温，浮肿，面色苍白，小便不利，此为阳气不足，可用四逆汤、潜阳封髓丹等，使下焦阳气充盛，则有助于各个脏腑功能恢复，同时注意用药防止辛温燥烈损伤正气[19]，如《素问》言：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过则死”，不可用药过猛，应徐徐调之。若患者潮热盗汗，形体消瘦，皮肤干糙，舌红少苔，此为阴液亏损，虚火内扰，可用增液汤、大定风珠等，滋补肝肾，固护阴液。《温病条辨》言：“热邪久羁，吸烁真阴”，癌毒最易化火伤阴，故治疗采用柔肝润肝之法，即所谓“养其肝体，则其用自柔”。

5 基于三焦气化用药特色

5.1 行气散滞，不忘护阴 基于三焦气化，在肝癌的各个治疗阶段，均应以气机通畅为主，临床多用行气散滞之药，如柴胡、枳实、陈皮、青皮、香附等，也常用利湿利水药，如茯苓、薏苡仁、泽泻、茵陈、玉米须、冬瓜皮等，由于行气药偏于温燥，祛湿药易于伤阴，所以在临证遣方时稍加芍药、地黄、玄参、女贞子、枸杞子等凉润甘缓之药，防止阴液损伤。闫慧文等通过益气养阴解毒之法改善患者身体疲乏、情绪低落，重视用药不可一味攻伐，所谓“阳常有余，阴常不足”，故后期常以益气养阴，肝脾肾三脏同治，解毒化瘀等延缓癌毒的进展[20]。

5.2 散瘀通滞，慎用活血之药 在肝癌的“邪实-癌毒炽盛”阶段，若患者伴有面色黧黑、舌质紫暗等症状，属于瘀毒阻滞，或癌毒积聚肿瘤较大，单纯用软坚散结药效力不够，为了更好的通行气血，常配伍活血化瘀药如三棱、莪术、水蛭等。彭艳等采用活血化瘀法治疗恶性肿瘤，意在气血调和，脉络通畅，认为久病多瘀，故在诸多治法中加以活血之品，辨证施治[21]。但是，临床中肝癌患者应注意凝血功能的异常，因为肿瘤的存在会改变纤维蛋白原、血小板黏附性、血浆黏度等，故慎用活血药[22]，可改用活血止血药如三七、蒲黄、当归等，并时刻注意患者出血倾向。

5.3 滋肝补肾，尤重调理脾胃 患者在“癌毒炽盛-阴阳离决”阶段，应重视调整阴阳虚实，此时大多久病及肾，耗伤真阴，故临证用药如北沙参、麦冬、熟地黄等滋腻碍胃之品，可适当加用配伍陈皮、砂仁、木香、焦三仙等醒脾开胃药，健脾和中，使补而不滞。5.4 癌性疼痛 癌性疼痛是患者临床遭受的极大痛苦之一，在临床治疗中，中药治疗配合癌痛三阶梯方案能够发挥积极作用，减少西药带来的神经功能紊乱等不良反应，通过中医辨证的方式，判断诱发癌痛的主要因素，针对不同体质辨证用药，如热毒较重用延胡索、夏枯草、重楼、蒲公英等；气滞较重用细辛、乳香、没药、川楝子等；瘀毒较重用穿山甲、蜂房、三七、水蛭等。

6 讨论

《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》言：“三焦总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。”三焦通畅，正气周流全身，调和阴阳，是人体强健的根本。本文基于三焦气化论治肝癌的发病与进展，因为这是一个动态的过程，而且诊疗指南也会随着个体的差异选择不同的措施，所以三焦气化的贯穿性分析相比于单纯的辨证分型要更加清晰且具备临床实践性。如在癌毒的最初阶段重视三焦分治，兼以清毒排毒，行气化痰散滞活血；随着病情进展需要顾护中焦，上下兼顾，益气扶正与攻邪逐邪相结合；到了疾病的终末期，应予平调阴阳，延迟寿命，防止阴阳离散。总之，基于三焦气化辨治肝癌的思维诊疗方式，是集合了病位-病性-病势的多重思路，更加有益于临床发挥。