奔豚病机和方证临证探讨

郭小舟,林兰,王斌

(1.北京市昌平区中西医结合医院，北京 102208;2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

“奔豚”病名首见于《内经》，是古代中医学独特的诊断病名，为一组特有的症状群，是一种发作性的疾病，奔豚之名形象生动的描述了该病的特征性临床表现。《金匮要略·奔豚气病脉证治》说：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”，可见奔豚病为患者自觉有气从少腹上冲至胸咽，临床上常见到患者从脐下或少腹开始，向上冲逆至胃脘，进而上冲至咽部而止，气塞如堵，时发时止，发作时痛苦剧烈，自觉欲死，常伴有胸闷气急、心悸、恶心呕吐、烦躁不安、恐惧或腹痛、往来寒热等症状。奔豚其发病机制与精神、神经功能障碍有关[1]。西医认为是一种神经官能症、植物神经功能紊乱。临床上该病比较少见，但治疗比较困难，留存许多困惑，下面结合自己的临床经验进行归纳总结，以期对临证治疗该病有所裨益。

1 奔豚病名探讨：肾积奔豚既奔豚气病，同病而异名

奔豚一病，早在《内经》中就有论述，如《灵枢·邪气脏腑病形》说肾脉:“微急为沉厥奔豚，足不收，不得前后”。分析原因，患者或肾阳不足，阳虚生寒，寒主收引，故脉见微急，肢体见沉重厥冷，肾开窍于二阴，肾阳虚气化失常则大小便失常，见前后不利，沉阴在下则足不收，阳不制阴，寒水之气循经上逆，病为奔豚，从以上分析来看，肾中阴寒沉积，是奔豚的重要病因。《难经·五十六难》也说：“肾之积，名曰贲豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。久不己，令人喘逆，骨痿少气”，明确提出了肾积奔豚的概念。而《金匮要略·奔豚气病脉证治》却有“奔豚气”之病名，故许多学者认为奔豚有肾积奔豚与奔豚气病，存在某些症状的相似之处，但肾积奔豚病机为气血凝滞，结于肾府，其特点为腹内有积块[2]。而奔豚气病仅为气病，肾中无有形积滞。然而奔豚病患者大多无器质性疾病，很少有腹内结有积块的情形。

肾积奔豚多为阳虚阴凝所致[3]。肾脏为寒水之脏，水为至阴，阴寒凝聚，是为肾积，正如《难经·五十五难》所说：“积者，阴气也。”阴寒之气过盛，肾为水火之脏，积阴之下，必有伏阳，人体的机能自然要寻求阴阳平衡，阳气必然要鼓动沉阴，正如仲景所说：“阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎”，发为奔豚。隋代《诸病源候论》也说：“夫奔豚气者，肾之积气，起于惊恐忧思所生。若惊恐则伤神，心藏神也，忧思伤志，肾藏志也，神志伤，动气积于肾而气下、上游走如豚之奔，故曰奔豚。其气乘心，若心中蛹蛹，如事所惊，如人所恐。”可见肾积奔豚就是奔豚气病，因病发突然，气冲如豚之奔，故命名为奔豚气。奔豚气病是因为肾中邪气随经上冲，病在气分，奔豚气病表明奔豚病就是气病，同病而异名，仲景强调奔豚气病是让医家认清该病为气病。

2 奔豚病因：惊恐

《金匮要略·奔豚气病脉证治》说：“病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之”，《金匮要略·奔豚气病脉证治》中又说：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。皆从惊恐得之。”说明奔豚的病因是惊恐，受到惊吓或恐怖之后会出现奔豚病。国内学者也认为奔豚发病与情志刺激有关，惊恐为奔豚致病的必然因素[4]。现代医学也确实证明该病与惊恐相关。奔豚患者表现为一种神经、精神症状[5]。“奔豚”属于惊恐障碍发作，与焦虑障碍息息相关[6]。奔豚属于现代中医情志病的范畴，与目前越来越被关注的精神心理科疾病证治相关[7]。在临床上确实也观察到机体容易有惊恐反应的人，容易发生奔豚。

3 奔豚的病机

奔豚的病机，从脏腑经络来看，该病与肝、肾经和冲脉关系密切。奔豚以冲气上逆为主证，奔豚的病因是惊恐，恐则气下，惊则气乱，循肾经和冲脉运行的经气逆乱，发为奔豚。《灵枢·动输》说：“冲脉者，十二经脉之海也，与少阴之大络起于肾下”，《素问·骨空论篇》说冲脉:“并少阴之经，侠脐上行，至胸中而散”，《灵枢·逆顺肥瘦》说冲脉：“其上者，出于颃颡”，《灵枢·经脉篇》指出足少阴肾经：“其直者：从肾上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”按照经脉的运行，正常经气应该是上行，为何发生了奔豚，这是邪气随经脉循行上逆，概括起来，有心阳不足，肾中寒水之气随经脉上逆，是《难经》所谓肾积奔豚，也有肝胆郁火之气随经脉上逆。

3.1 心阳虚衰，肾脏阴寒、水湿邪气随肾间动气循冲脉上逆

奔豚和肾脏、心脏关系密切。《难经·六十六难》说：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也”。后代医家称为命门，认为两肾间动气是水火之总根。若命门不足，患者下焦素有水寒之气，肾为至寒至阴之地，肾的经脉和冲脉在腹部重合而上行，心藏神，若惊恐伤神，心神不足，心阳虚衰，心火不能下温肾阳，肾中寒水沿着冲脉上冲形成奔豚。心阳不足，寒水之气随经上冲是奔豚的重要病机之一。《难经·五十六难》说：“肾之积名曰奔豚”，《难经》提出的肾积“奔豚”的病机就是心阳不足，肾气虚寒，虚气反逆，病位在肾，下焦肾间动气有水寒之气积滞，循冲脉上逆，为肾之积[8]。概括起来，肾为水火之脏，心阳虚衰之后，不能下温少阴，心肾不交，水火不济，虚阳鼓动沉阴，阴寒水湿邪气随肾间动气循冲脉上逆，发为奔豚。

3.2 肝郁化火上逆：下焦肾间动气挟肝胆之相火循冲脉上冲

奔豚病是人体气机紊乱的一种病理状态[9]。人体的气血运行，就是升降出入的运动，肝主疏泄，肝气条和，气机调畅，则脏腑气机升降出入正常，阴阳平衡，气血和调，不会发生奔豚。肝的疏泄功能对肾间动气及冲脉起到调节作用，若肝气郁结，郁而化热，突受惊恐，气机逆乱，下焦肾间动气挟肝胆之相火循冲脉上冲，火气上逆是也奔豚的重要病机之一。

为何有人受到惊恐而没有发生奔豚?这和患者体质密切相关，若人体肾气健旺，偶受惊吓，气机不乱，一般不会发生奔豚，若人体先天不足，肾气不固，突受惊吓，惊则气乱，恐则伤肾，肾气不固，心阳不足，阳虚阴乘，引动水寒之气上逆，或因肝气郁结，郁而化热，突受惊恐，气机逆乱，下焦肾间动气挟肝胆之相火上冲，发为奔豚。

4 奔豚的治疗：降逆平冲治奔豚，因其病机法不同

奔豚的治疗应重视辩证论治，正如清代叶霖在《难经正义·五十六难》中说：“然同因惊得，而有肝胆、心、肾之异，况外感、积聚之不同，是受病之因，传遍之理，不可不察，岂独奔豚一病为然”[10]。仲景降逆平冲治疗奔豚，因其病机不同，治疗法则差异颇大。《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》载有三个方子，奔豚汤、桂枝加桂汤、苓桂甘枣汤，下面逐一分析。

4.1 桂枝加桂汤

奔豚者，心阳不足，肾脏阴寒之气上冲。《金匮要略·奔豚气病脉证治》说：“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。”桂枝加桂汤用于发汗后加烧针发汗出现的变证[11]。血汗同源，汗为心之液，若患者平素阳气虚弱，发汗后又烧针过汗损伤心阳，心阳虚而致水火不济，心火不能下交肾阳，肾水不能上济心火，又感受外寒之邪侵袭，寒邪郁而化热，可见核起而赤，水火不济，外寒合内虚寒之气引肾间动气乘虚冲逆，发为奔豚[11]。心阳不足，肾中寒气上冲，仲景治用桂枝加桂汤。此类患者平素多阳气虚弱，过汗伤及营血阳气，治病求本，故仲景用桂枝汤调和营血，桂枝汤为仲景治疗虚损第一要方，加桂枝温补阳气，驱散外寒和肾中寒邪[12]。桂枝加桂汤中加重桂枝用量，桂枝辛温，《神农本草经》谓其主“上气”，入气分可降奔豚[13]。从脏腑病机来看，桂枝温心阳，使心阳振奋，助肾阳化气，温散肾中阴寒，使其不上冲[14-15]。肾中寒邪上逆之奔豚，见之最多，以桂枝加桂与之，温肾散寒，百发百中[16]。桂枝加桂汤治则为温阳散寒，平冲降逆[11]，其证候特点为：患者素有肢冷畏寒，自汗，病情不发作时如常人，发作时自觉气从少腹上冲心胸，或至咽部，或伴有胸腹刺痛，心悸胸闷，恶心呕吐，起卧不安，舌淡、苔白滑或腻，脉沉细或沉迟。

4.2 苓桂甘枣汤

除了肾脏阴寒之气上冲，阳虚饮动也是奔豚的主要病机，温阳化饮是奔豚病的重要治则之一。《金匮要略·奔豚气病脉证治》说：“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”患者下焦阳气素虚，内有水饮之邪，误治失治，发汗太过，耗伤心阳，心阳虚不能下温肾阳，或遇惊恐，气机逆乱，下焦水饮引肾间动气上逆而发脐下悸，这是奔豚病的先兆。心阳不足，水饮停留，水邪乘阳虚而上逆，治宜温阳化气利水平冲降逆，方用茯苓桂枝甘草大枣汤。少阴寒水过盛，方中茯苓用量为半斤，茯苓可入足少阴肾经利水，水唯畏土，茯苓健脾培土制水，故重用茯苓治上逆之水邪，方中用桂枝助心阳而降冲逆，佐甘草、大枣扶中健脾，大枣用量较大，《神农本草经》说其：“主治心腹邪气，安中养脾”。大枣不仅可以补脾胃养心血，还和甘草同具“急者缓之”之功，诸药合用，止奔豚欲作于萌芽[17]。苓桂甘枣汤其证候特点为：患者平素形寒肢冷，脐下或有悸动，病情发作时自觉有逆气上冲，气从少腹上冲胸咽，多伴有心悸气短，头目眩晕，舌淡、苔白滑，脉或弦或紧或沉。

4.3 奔豚汤

肝火上逆是导致奔豚的重要原因之一，奔豚汤方为肝气不疏，气郁化火的奔豚所设。若患者惊恐忧思过度，情志失调，肝气郁结，郁而化火，子病及母，下焦肾间动气挟郁火上逆，发为奔豚病。《素问·至真要大论篇》也说：“诸逆冲上，皆属于火”。《金匮要略·奔豚气病脉证治》说：“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”肝郁气滞，肝气乘脾，可见腹中疼痛，情志不舒，肝郁则少阳不和，可见往来寒热。概括起来气机逆乱、火热上扰为奔豚汤之病机，治则以疏肝泻热，降逆平冲为法。奔豚汤由生葛根、李根白皮、黄芩、当归、白芍、川芎、半夏、甘草组成。方中甘李根白皮性大寒，入足厥阴肝经，为治奔豚气之专药，合用黄芩以清风木之郁热，以折其冲逆之气[7]。方中以葛根、黄芩解少阳之郁热，可除往来寒热，半夏、生姜辛温可开其郁结，散其郁滞，降逆气，又防寒凉伤胃，芍药、甘草缓急柔肝止腹痛，当归、川芎养血行气血，调肝止腹痛，甘草调和诸药，可缓肝之急，诸药合用以治其肝郁化热上冲之证[18]。其证候特点为：患者平素性情急躁易怒，发作时自觉气从少腹上冲心下或至胸咽，腹中痛不可忍，伴有寒热往来，口苦咽干，舌红、苔白或黄，脉多弦数或弦滑。

4.4 其他方药

仲景治疗冲气上逆，灵活多变，根据病机不同，选择不同方药，如病位在脾，脾阳虚衰，土不制水的冲逆用茯苓桂枝白术甘草汤，如肺肾虚寒引起的冲逆用桂枝茯苓五味子甘草汤。仲景在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》说：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”伤寒表证当用汗法，若误吐误下后伤及脾胃，脾阳受损，水饮不化，水饮停中焦则心下逆满，土不制水，水气上冲，则气上冲胸，脾虚水湿内阻，清阳不升，起则头眩，脉沉紧为寒饮内阻之象，脾主肌肉，脾阳虚肌肉有水湿不化，发汗会激动水湿，在人体肌肉里窜行，则身为“振振摇”。这是类似于奔豚的反应，治当温阳健脾，利水降冲，方用茯苓桂枝白术甘草汤。仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微,手足厥逆,气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”这是青龙汤下后耗散过度，损伤肺肾，出现肺肾两虚，阳虚不能化水，阴寒水湿邪气上逆，类似于奔豚发作，出现气从少腹上冲胸咽，尺脉微手足厥逆，是肾阳虚衰之象，寸脉沉当为痰饮水湿客于上焦肺，可见多唾口燥，但痰液多为稀薄，青龙汤下后伤阴兼郁阳痹阻可出现手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难等，水饮内盛可见“时复冒”，其上冲病机是阳虚水逆，引动水寒之气随经上冲，但患者兼有阴液不足，治仍温阳利水，方用茯苓桂枝白术甘草汤减去健脾燥湿的白术，加五味子酸甘化阴，滋肾生津，敛其肺气，则冲气自愈而不上冲也，一药之变，神妙如此。

5 临证举例

患者，栾某，男，22岁，于2019年6月8日来就诊，主诉：自觉少腹气上冲至咽喉部3年。现病史：3年前因受到惊吓后自觉少腹有气流上冲，有时日可发作数次，有时数日至半月也不发作，每次发作持续时间不定，病情发作与拥挤吵闹的环境刺激密切相关，伴有恶心呕吐，只有脱离特定的环境，症状才能缓解，不发作时正常，先后服用氟哌噻吨美利曲辛片，劳拉西泮片，扎冲十三味丸等药物治疗，患者平素在家静养学习。患者当前症状：病情发作时自觉有气不断上冲，直至咽喉，同时伴有咽喉部梗阻感，下颌部位有跳动感，胸部憋闷感，或胀痛，项部发僵，烧心反酸，嗳气，胃脘畏寒，每次发作几分钟至几十分钟，发作时痛苦至极，不发作时如常人。查体：神志清楚，表情痛苦，心肺未见明显异常，腹软无压痛，肝脾肋下未及，舌暗淡、苔薄白腻，脉弦细。西医诊断：神经官能症。中医诊断：奔豚病。辨证：阳虚营亏，痰气交阻。治则：温阳和营，理气化痰，平冲降逆。方药：桂枝25 g，白芍15 g，炙甘草10 g，大枣15 g，苏梗10 g，厚朴15 g，法半夏15 g，茯苓20 g，葛根20 g，干姜15 g。

二诊：服用7剂后诸症缓解，未有奔豚发作，但仍有烧心反酸，前方加瓦楞子30 g制酸，服药期间患者发作一次奔豚，该患者平素反对中草药治法，遂拒绝服用汤药，其后数日间断服用劳拉西泮片1片，随访，奔豚未复发。

按语：本患者为典型奔豚病，结合舌脉，辨证为阳虚营亏，痰气交阻，具有桂枝加桂汤和半夏厚朴汤的方证，予桂枝加桂汤和半夏厚朴汤合方取得理想疗效，后加瓦楞子适得其反，经方之妙，贵在不随意加减为宜，西药抗焦虑和镇静安神药也有良好的疗效，中西医可优势互补，取长补短。

6 小结

奔豚的病因是惊恐，是惊恐导致人体气机紊乱的病理状态，许多学者认为奔豚有肾积奔豚与奔豚气病，从临床上看，肾积奔豚就是奔豚气病，同病而异名，仲景强调奔豚气病是让医家认清该病为气病。奔豚病的发生,不外冲脉之气受惊恐刺激的影响，邪气循冲脉上逆,其病机主要为心阳虚衰，肾脏阴寒、水湿邪气随肾间动气循冲脉上逆，或肝郁化火上逆，下焦肾间动气挟肝胆之相火循冲脉上冲。根据辨证和病机选用奔豚汤、桂枝加桂汤、苓桂甘枣汤等方药治疗，西药抗焦虑和镇静安神药也可减少患者的痛苦。但目前尚未真正认清奔豚病的本质，没有根治奔豚病的药物，还需要进行深入的研究。