基于五脏相关理论分期辨治慢性心衰

辛宇咛，刘爱东，2*，刘迎辉，成光宇，李双娣，吕 珊，，韩蕙泽

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属第三临床医院，长春 130117；3.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

目前全球心衰患者高达2 250 万人，过去40 年中，心力衰竭导致的死亡人数增加了6 倍；随着社会人口老龄化加剧，心血管疾病发病率逐年攀升，而心力衰竭作为心血管疾病的最终结局，是世界各国心血管疾病防治的重点[1-2]。西医学将慢性心力衰竭按照病变部位的不同分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭，其中左心衰竭以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现，可出现咳嗽、咳痰、乏力以及不同程度的呼吸困难，左心衰后肺动脉压力增高则右心衰竭继之出现，常出现消化道症状、水肿等体循环淤血表现[3]。药物治疗多采用利尿剂、RAAS 抑制剂、β 受体阻滞剂、正性肌力药、扩血管药物以及钠-葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂等，但药物用量、不良反应、耐药性都是待优化的问题，甚至可能伴有利尿剂抵抗和中毒风险[1-2]。

传统中医并无心力衰竭病名，但在浩如烟海的中医文献中，“心痹”“心咳”“心水”“心胀”“心脏衰弱”“心衰”等记载均与心力衰竭有关[4]，其病位主要在心，基本病机为心之气血阴阳俱虚，心血不运，血脉瘀阻[5]，而与其他四脏的关系虽有提及，但鲜有详细剖析。2022 心力衰竭管理指南更强调对其分期防与治[6]。中医以其多靶点、多层级的治疗特点在慢性病的防治上独树一帜，因此很多中医学者主张对慢性心衰分期、分段治疗[7-8]，但分期方式众说纷纭，多基于八纲辨证分阴阳虚实辨治，本文试从五脏相关理论着手，基于脏腑辨证体系探讨慢性心衰的分期论治。

1 慢性心衰与五脏相关

“五脏相关”思想最早可追溯到《素问·玉机真脏论》：“五脏相通，移皆有次。”中医学认为五脏是统一整体，国医大师邓铁涛教授认为五脏相关可以高度概括中医的五行、脏腑、病因病机等[9]，其以五脏为核心，连属相应的腑、体、液、窍、志等组成心、肝、脾、肺、肾5 个系统。5 个系统呈现多层级功能结构，构成1 个多维联系的立体网络，任一子系统都与其他系统密切相关[10]。对于心力衰竭邓铁涛更是提出“五脏相关，以心为本，他脏为标”的论治体系，认为治疗重在补虚，兼以祛邪，本虚为心脾肾虚，标实以痰浊瘀血为主[11-14]。国医大师任继学教授亦对五脏相关理论推崇备至，故有“五脏皆致心衰，非独心也”之论述[15]。五脏相关理论强调心衰是各脏腑虚衰共同形成的结果，因此治疗上亦当从整体出发，分脏分期论治。

1.1 肺气不足，助心无力 生理上肺与心同居上焦胸中，《素问·痿论》云“肺者，藏之长也，为心之盖也。”二者经络相连，“其直者，复从心系却上肺”，生理功能相依，《灵枢·营卫生会》云：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”，指出水谷精微和津液上注于肺脉，与肺吸入的清气相融合，方能化生为血液。《难经集注·三十二难》“心主血，血为营，肺主气，气为卫。血流据气，气动依血，血气相依而行。”心主血脉，全身的血脉皆由心所主司，而血液的运行又依赖气的推动，肺主一身之气，因此血液的生成和运行均与肺气密切相关。

病理上若肺气不足则心血虚衰，虚则不能养神，心为君主，其神涣散则主不明而十二官危矣；又有肺气虚衰，则气行散乱，无力助心行血，因而营血不能运行濡养周身，是为心衰早期的病理基础；肺之宣肃如天之布雨，若肺失治节，宣肃不及，则其气上逆而喘咳，其津失布而壅塞，痰浊、水饮、瘀血搏结，是为心衰之病理产物。若久病喘咳，痰饮内伏，或外邪犯肺，引动内饮，则肺气壅塞失于宣肃，必定朝会百脉不及，久之心血衰少，瘀滞不行，此即临床多数肺源性心脏病或感染引发心衰之机理，恰如《灵枢·经脉》所言：“肺所生病者，咳，上气喘喝，烦心胸满。”

1.2 脾失转输，血脉空虚 脾与心通过经筋、支脉、大络相互沟通联络，使其气血阴阳相互贯通，如《灵枢·经脉》记载：“脾足太阴之脉……别上膈，注心中。”二者在血液的生成上关系密切，“中焦受气取汁变化而赤是谓血”，周学海《读医随笔》记载：“荣气也，发源于心，取资于脾胃，故曰心生血。”可见惟脾胃运化水谷精微功能旺盛，脉中营气才能充盈，心血才能充旺；若脾失转输，则化源不足，心血衰少，又因脾主统血，脾土受损则统摄无权，血不循经则离经为瘀；脾失运化，聚湿生痰，痰浊阻于心脉，水湿泛溢肌肤。可见土不足则损及心脉，心血或虚或瘀，究其病因，不外乎内伤（饮食不节）、外感（久居湿地）、禀赋不足、久病劳倦，故而心衰之患亦常有恶心、呕吐、纳呆等中焦不运的表现。

1.3 肝失疏泄，心血不运 经络连通心肝两脏，如《伤寒论翼·卷上》“自腹由肝上膈至心”。二者母子相生，《素问·阴阳应象大论》提出：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心。”张景岳解释“筋生心”乃“木生火也”，《本草问答·上卷》“心火生血尤赖肝木生火”。肝藏血，心藏脉，若肝系统疏泄、藏血功能正常，人体气机得以畅达，血脉得以舒通，血量得以充沛，心脉方得濡养，如《读医随笔》中说：“肝气舒，心气畅，血流通，筋条达，而正气不结，邪无所客矣。”正说明了肝的疏泄条达对心血的生成和运行均有积极作用。

若肝木受损则藏血不足，肝无所藏则心无所主，血脉空虚，进而心气内洞，血循无力，此即心衰前临床阶段。肝疏泄失职，则气滞、瘀血、水湿内生，继而寒湿蕴脾，胆汁外溢，甚则形成黄疸；若疏泄血脉之能力不足，则血液运行失常，疏散不能，凝滞于内，滞于颈部则充盈怒张，滞于胃肠则腹胀呕吐，滞于胸腹则水液潴留，滞于胁下则癥瘕积聚，右心衰患者的肝瘀血、消化道症状皆由此而来，慢性右心衰导致心源性肝硬化亦与此有关。

1.4 君相失和，坎离失济 肾与心的连结经脉颇多，如手足少阴经脉、督任冲脉、胞胎之脉等，更有脉中营气流注，如《灵枢·营气》指出营气“循足心注足少阴，上行注肾，从肾注心，外散于胸中”。另外，心血与肾精同源，精血之间相互资生，相互转化；肾与心的关系还体现在君相安位，坎离交通，如《景岳全书·杂证膜》指出：“其在于人，则上为君火，故主于心。下为相火，故出于肾。主于心者，为神明之主，故曰君火以明。出于肾者，为发生之根，故曰相火以位。”故君相安位，取决于心神的内守安静，肾水的充足收藏，如此则相火潜藏不露，心火离照当空，肾无心之火则水寒，心无肾之水则火炽，生理上水火既济，心肾交泰。病理上心肾不交则不寐多梦，肾不纳气则短气喘息，甚则不能平卧。“阳化气，阴成形”，心阳一虚则五脏失温，阳气不足则有形邪气内生，气化运化失常，若肾脏久虚，命门火衰，不能蒸精化液生髓，进而髓虚不能生血，血脉空虚，则心失所养，久则发为心衰之患。故有“肾之受邪，必传于心”之说，肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活便是心肾关系在心衰中的最好印证，心排血量减少时，RAAS 系统激活，试图增加有效循环血量维持供血但最终不可避免地导致了心肌的重构损伤[16]。

2 基于五脏相关理论分期辨治慢性心衰

慢性心衰具有时间维度上的演变过程，《灵枢·病传》云：“病先发于心，一日而之肺，三日而之肝，五日而之脾……”《素问·口问》云：“心者，五脏六腑之主也……心动则五脏六腑皆摇。”一脏虚损日久必定牵动他脏，五脏之间各种生理活动是互相依存、制约协调的，心衰作为一种全身性疾病，病因病机复杂，应从五脏关联分期论治，不同时期牵涉的脏腑不同治法亦有侧重，现将吉林省名中医刘爱东教授分期治疗慢性心衰的学术思想整理如下：

2.1 I 期心气不足，肺气壅塞 肺为娇脏，居五脏六腑之首，最易受邪侵犯，若其人禀赋不足或久病体虚则易气虚，因肺主一身之气，气不足则首责于肺，肺气虚损则短气，助心无力则血瘀，肺失宣肃则上逆咳喘，贮痰器损则咳痰，故Ⅰ期症状可见心悸、气短，活动后加重，胸闷或有刺痛，疲乏无力，语声短促，面色淡白，唇甲青紫，舌质黯淡或有瘀点、脉沉涩无力。刘爱东针对此期心衰自拟参芪益心方以补益心气，泻肺化痰，活血通脉，因心衰虚为本，实为标。虚者鼓动无力，实者血脉郁滞。心为君主，主血脉，肺为相傅，助心行血，气不行则血不通，血不通则脉凝滞。故欲行心血，需先行气，气盛方能行，故欲行气，当先补气。补气以太子参、黄芪、炙甘草为主，行气以苏子、陈皮、桔梗为用，活血用生地黄、当归、川芎，配伍桂枝、薤白，取叶天士“辛温通络”之法。肺为清虚之脏，不耐邪侵，气血壅滞上焦，则肺气不能敛降，更佐桑白皮清肺肃杀，以清代降。元气得沛，肺气得降，血脉得通，则君主得安。此期可对应前临床心衰阶段，或左心衰竭初起阶段，防重于治，用药应注意表里寒热的变化与脾肾功能的配合，不可拘泥。

2.2 Ⅱ期脾虚肺闭，心肝血瘀 若前期心肺气虚不能及时纠正则病势迁延，心气虚损则心火不能温暖脾土，则脾阳虚衰，中州失运，脾失转输，运化水谷失常故腹胀、恶心、呕吐、食欲不振，运化水液失常水湿泛滥则水肿，津液亏虚则口渴。《素问·玉机真藏论》曰：“肝受气于心”，肝虚则疏泄失职，肝木不升肺金不降则中焦斡旋不能，痰饮水湿瘀血相继而生，故Ⅱ期症状体征可见心悸、胸闷、少气懒言，面色无华，头晕目眩，肝脾肿大，腹水，颈静脉征，舌质干或有裂纹，脉弦细无力；刘爱东自拟芪桂保心方以益气泻肺，疏肝健脾，活血利水。方中以炙黄芪、桂枝为君，炙黄芪为补脾气第一要药，既可以补气健脾又可以利尿消肿，桂枝既温通心阳又温化水饮。臣药白术、茯苓合用脾运强而水饮去；泽兰、益母草化瘀通络，可达温补而不留邪，化饮活血而不伤正之效。佐药以葶苈子、桑白皮泻肺行水平喘，人参、炒党参补气健脾，增强君药益心养心之力，桃仁、赤芍活血化瘀，祛其壅塞而利隧道。中焦脾土失煦，则运化失司，斡旋无力，气机郁滞不行；心主血，肝藏血，心气虚子病犯母则肝失疏泄之机，予枳壳以行气消滞除满，气行则血行，血行则水利。血瘀重者，加三棱、莪术、血竭之类，心衰合并抑郁、焦虑者，合柴胡加龙骨牡蛎汤加减调畅情志。此期可对应右心衰竭或全心衰竭初期阶段，临证应注意攻补兼施，切勿耗伤正气。

2.3 病至Ⅲ期多为五脏衰弱，虚实夹杂 此期多见于慢性心衰心功能Ⅳ级，对应全心衰竭以及终末期心衰阶段，或合并肾衰，或慢性肾衰继发心衰，体虚已极，然各种病理产物浊毒留滞，心脾两虚则乏力短气，不能劳动，血气更虚，心肝血虚则头晕目眩，肌肤甲错，脾肾阳虚，水津不运泛溢肌肤则水肿尿少，水饮凌心射肺则心慌不能平卧、咳白痰或泡沫样痰，出现心悸、眩晕、胸闷气短、呼吸困难甚则张口抬肩，胸脘痞满、长期卧床，稍活动既明显症状加重，畏寒肢冷、小便短少，下肢浮肿，严重者可出现胸水、腹水、全身浮肿，舌淡白或紫黯，脉沉细或沉微欲绝。此时五脏俱病，临床应急则治标，兼顾五脏，国医大师颜德馨教授论治心衰时认为“有一分阳气就有一分生机”[17]，李可先生也认为心衰病情错综复杂，不但阳气衰微，而且阴液内竭，五脏六腑阴阳气血散失[18]。现代药理学研究[19]显示钠-葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂正是通过改善ATP 生成调节线粒体功能，增强细胞能量起到治疗心衰的作用。中医学认为阳是能量，故临证十分重视在辨证基础上加以温肾、通阳之法。方选参附汤、真武汤加减，常用药物有附子、白芍、茯苓、防己、黄芪、葶苈子、肉桂、桂枝、生姜、淫羊藿、巴戟天等，若病情危重，脉疾促雀啄者予生脉注射液，阳衰气脱者予急救回阳汤、参附注射液，阴阳俱虚者予炙甘草汤[20]。

3 病案举例

患者，女，66 岁，2019 年12 月7 日初诊，主诉阵发性胸闷、呼吸困难1 年，加重2 d。患者于1 年前因“急性心肌梗死”后出现阵发性胸闷、呼吸困难，经系统诊治，诊断为“慢性心力衰竭”。现症：阵发性胸闷，呼吸困难，气短，喘促，不能平卧，夜间憋醒，心悸，头晕，偶有咳嗽咳痰，手足发冷，眠差，纳差。舌淡胖，苔白，脉沉。既往急性心肌梗死1 年，于2019 年9 月植入支架1 枚（回旋支），既往高血压病史20 年，最高血压达210/140 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），心肌梗死后血压维持在80 ～90 mm Hg/50 ～60 mm Hg；查体：心率每分钟100 次，律不齐，可闻及舒张期奔马律，肝脏轻度肿大，双下肢轻度水肿。心电图提示：V1-V3 导联 R 波递增不良，频发室性期前收缩，心脏超声检查提示：全心增大，左房49 mm，左室74 mm，右室28 mm，室壁节段性运动异常，左室收缩及舒张功能减低，EF：30%，右心收缩功能减低，二尖瓣、主动脉瓣轻度返流，心包腔微量积液，NT-proBNP：33 352。西医诊断：慢性心力衰竭，心功能III 级（NYHA 分级）；中医辨证：心水病Ⅱ期；治法：益气泻肺，疏肝健脾，活血利水；方以自拟芪桂保心汤加减：人参5 g，桂枝10 g，炙黄芪30 g，炒白术15 g，茯苓15 g，葶苈子10 g，桑白皮10 g，桃仁9 g，赤芍12 g，泽兰12 g，益母草12 g，枳壳9 g，前胡6 g，陈皮6 g，10 剂，水煎取汁450 mL，150 mL 日2 次早晚温服。

2019 年12 月22 日二诊：患者服药10 剂后胸闷乏力、气短喘促减轻，双下肢水肿明显好转，心悸头晕改善，已无咳嗽咳痰，舌淡苔薄白。前方去前胡，加怀山药10 g，山萸肉10 g，炒党参15 g，泽泻15 g。10剂，水煎取汁450 mL，150 mL 日2 次早晚温服。

2020 年1 月5 日三诊：患者服药10 剂后胸闷气短、呼吸困难明显好转，心悸头晕改善，双下肢水肿基本消失，NT-proBNP：5 831，左房39 mm，左室62 mm，右室27 mm，EF：44%，嘱患者以中成药调护1 个月。

随访半年，NT-proBNP 持续下降，余症未再复发。

按：患者因心肌梗死，相关血管梗死导致心肌细胞死亡失去功能最终造成心衰，结合患者临床表现，可知心衰日久，他脏受累。肺为心之相傅，二者关系密切，所以心衰者，多首见肺气虚（肺循环瘀血），故心慌、气短、喘促，心属火，心气不足火不暖土，脾土健运失司，水湿内生，或停于胃肠，或泛于四肢，可见腹胀、纳呆、四肢倦怠乏力，脾土不足，土虚则壅（胃肠道瘀血），水饮内停，而见食欲不振，下肢浮肿，畏寒肢冷。脾土运化无源，既不能充养心神，更难培养肺金，肃降无力，肺虚则肝旺，肝气盛则更压制肺金，加重疾病进展，可见胁下癥块（肝瘀血）。木盛金弱，气机有升无降，阳气随气血升腾，上盛则下虚，阳气虚衰，不得温煦，运化水液失职，更加重畏寒肢冷等症。此期病变脏腑除与心肺有关外，主要累及肝脾，心气虚已进展为心阳、脾阳俱虚，肝寒气逆，无形或轻症之瘀已变化为有形之痰饮水气夹瘀，如不阻断痰饮水气则会迅速质变为阳虚水泛，甚至阳脱证。二诊患者已无咳嗽咳痰，故减去前胡，加怀山药以培土生金，山萸肉滋补肝肾，炒党参益气健脾，泽泻利水消肿。三诊患者胸闷好转，水肿已消，故以益气强心中成药调护维持治疗。心衰不同阶段病变脏腑不同，全方充分体现“补虚泻实”，温补而不留邪，化饮活血而不伤正之治疗理念。

4 小结

《金匮要略》有云：“若五脏元真通畅，人即安和”，疾病的发生发展传变转归皆离不开五脏之间气血阴阳的互作关系，这一思想内涵蕴藏着我国古代医学对于天人相应整体观以及五脏一体观的深刻认识。五脏相关理论对于心衰的辨治具有重要指导意义，因其病机复杂，变化多端，故临床中应从整体水平认识慢性心衰时患者的疾病状态，注意心系统与五脏系统的关联，临证以心为要，不同分期权衡各脏腑标本主次。另外也要注意心衰各阶段均应中西医结合治疗，不可拘泥，以免贻误病情。同时心衰的早期预防为重中之重，建议患者注意生活习惯的改善，饮食结构的调整，推荐太极拳、八段锦等中医养生气功，鼓励患者积极调整心态，可有效防止复发，带病延年。对于心衰的中医防治，除临证经验外还可开展相应临床研究对分期证候进行客观规范以及循证研究，开展基础研究对处方机制进一步明确，为应用整体观治疗临床疾病尤其是心力衰竭等危重综合征，提供科学依据。