带状疱疹后遗神经痛中医病机及治疗的研究进展

王 珂，张雪竹*

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300380；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300380）

带状疱疹是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘——带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）经再激活引起的感染性皮肤病[1]。带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是带状疱疹最为严重的并发症，表现为皮损 完全治愈后持续1 个月及以上的剧烈疼痛及感觉异常[2-3]。带状疱疹愈合后引发PHN 的概率为9%～34%[4]，发病率随年龄增长而升高[5]。目前西医对带状疱疹后遗神经痛的发病机制尚不能解释清楚，治疗一般选用钙通道调节剂、三环类抗抑郁药、阿片类镇痛药和麻醉药、受体拮抗剂及交感神经阻滞等，但疗效并不确切。

中医对于带状疱疹后遗神经痛的治疗效果显而易见，但当代各医家对此病病机的看法各执一词。明确本病的中医病机是提高中医治疗水平的关键与核心；鉴于过去对于PHN 病因病机概括的整理不够详尽，现对PHN 主要的几类病因病机进行阐述总结，以为临床提供诊疗思路。

1 实证

1.1 郁火致痛 带状疱疹是因外感风热火毒之邪，或内伤因素，包括七情内伤、痰饮、瘀血、宿食停积等郁久化热，火性炎上，湿热之毒形成外达趋势，造成肌肤营卫壅滞，毒热互结，郁蒸肌肤而致红肿发疱。带状疱疹消退后，郁热未解，结聚滞留于表皮不能发越，导致皮肤气血涩滞不畅，经络阻遏不通，不通则痛，遗留带状疱疹后遗神经痛。《素问·六元正纪大论》中曰：“郁之甚者，治之奈何? 岐伯曰： 木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。所以《黄帝内经》提出了火郁病症顺火性而向外发之的治疗原则。林国华认为，运用火针火性炎上，与火毒性情相近，针刺进入热毒深处，同气相求，体内火毒随火针拔出体外，毒邪外散，内外通彻而愈； 同时，火针相当于外部的太阳，能够温通气血经络，升提阳气，扶助体内阳气攻邪外出[6]。唐伟等[7]认为带状疱疹后遗神经痛是邪热留存于肌表，营卫不通，经气阻滞，郁而化火，导致灼烧疼痛，结合火郁发之的原理运用刺络拔罐配伍中药升降散和四逆散，唐伟认为刺络放血拔罐相当于发汗透郁，适用于不能发汗的火郁证，是火郁发之的治疗方法之一，升降散合四逆散运行气机，活血通络，透散郁热，治疗效果良好。

1.2 湿热致痛 肝火旺盛，克于脾土，脾胃虚弱，脾气不足，水液失运，湿困脾阳，湿热交结，郁积于肌肤，发为带状疱疹。水泡消退后，部分湿热仍滞留于皮肤，湿性重浊，如油和面，胶着于皮肤，导致皮部经络不通气血运行不畅，不通则痛。刘彬等[8]针刺夹脊穴、胆俞、大椎、支沟、阳陵泉、曲池、血海、丘墟，以活血化瘀，宣泻湿热火毒，以达“通则不痛”之功。头面部选翳风、太阳、头维，以清化湿热，躯干部选穴委中、支沟、期门、足三里，以疏肝利胆，清热解毒止痛的治疗思想，达到调和气血、恢复正气以祛除邪气的目的。四肢部选穴肩井、足临泣、丰隆、太冲、外丘，以化痰利胆，泻火解毒，扶正祛邪。配合疏肝活血冲剂疏肝理气，活血化瘀，治疗带状疱疹后神经痛有明显效果。

1.3 瘀血致痛 《内经知要》所言：“通则不痛，痛则不通。”带状疱疹后遗神经痛是因各种原因导致经络受阻，血瘀气滞，不通而引发的疼痛。瘀血凝结于皮肤形成瘀斑，大部分患者疼痛瘙痒主要存在于瘀斑分布处，所以在治疗中运用活血化瘀，行气止痛是有效的。于志国等[9]运用综合疗法梅花针叩刺、刺络拔罐、中药口服取得良好效果。梅花针刺激皮部，促进患处气血运行，唤醒自我修复能力；刺络拔罐放血，除去患处瘀滞血液，使经气恢复畅通；自拟穿山甲蜈蚣止痛散，在失笑散方基础上加入冰片、当归、红花、穿山甲、大黄、蜈蚣、全蝎、地龙这类活血散结，行气通滞的药物，整个治疗，从内到外，推陈出新，加强通滞，使气血经气运行顺畅来治疗疼痛。王军[10]采用火针治疗血瘀型带状疱疹后遗神经痛，针刺选穴阿是穴以及疼痛同侧相应夹脊穴，治疗原则：温通经络，化瘀止痛。可明显缓解患者疼痛，总有效率达100%。对于代表血瘀状态细胞参数有一定改善作用，对于即时缓解疼痛有明显优势。

2 虚证

2.1 正气虚 《素问·刺法论》中曰：“正气存内，邪不可干”，疾病发生的根本是因为正气不足，不能抵抗邪气，内外邪气才会影响身体，表现出症状。所以扶持正气是治疗疾病所必需的治则。张勇等[11]采用梅花针叩刺督脉治疗带状疱疹后遗神经痛，督脉为“阳脉之海”，一身阳气聚集之地，有统领一身阳气的作用。梅花针叩刺刺激督脉可扶助正气，祛除邪气，疏通经络，通络止痛。吴金星等[12]认为正气即所谓一团阳气，“阳化气，阴成形”阳化气是功能运动，阴成形是物质基础，阳为主导，阴阳互根、互用、互相转化，阳气是人体生命活动的根本，二者相辅相成，维持着机体正常状态的平衡。阳明经多气多血，足三里又是阳明胃经之合穴，着肤灸足三里，具补气、升阳、祛邪之效，为养生保健第一要穴。化脓灸形成灸疮，化脓的过程中温和持续刺激穴位和机体，令其邪有出路，随脓流出而消。既助元气生发治本，又治其邪火之标，标本同治，治疗带状疱疹后遗神经痛效果明显。张青等[13]运用补中益气汤加减治疗带状疱疹后遗神经痛疗效确切，其作者认为本病的根本病机在于正气不足，气虚无力推动血行，故致气滞血瘀，损伤络脉，在治疗上以扶正补气为主，养血活血、通络止痛为辅。发生遗留神经痛的患者脉象多沉细无力，是气血两虚的表现，故标本同治，采用益气固本之法与活血行气化瘀之法，共达止痛目的。补中益气汤具有调补脾胃，益气升阳的作用，党参、黄芪入肺脾二经，性温味甘，益气培元，行血通脉，气旺而促血行，祛瘀而不伤正。

2.2 阴虚火旺 《医理真传》中曰：“真火即肾中之阳”，“水中有龙，而水不至寒极”。阴火又名相火、虚火，是寄于阴中之火。《内经》云：“年过四十，阴气自半”发生PHN 的患者多年老阴血不足，水浅不能藏龙，龙欲飞升，真阳欲脱，真阳不藏，火欲外浮，发为带状疱疹，治疗不及时遗留后遗神经痛。徐永亦等[14]记录陈雷诊治带状疱疹后遗神经痛的经验。陈雷根据《易经》乾卦象辞，认为阴血虚惫，相火妄动为PHN 主要病机，如渊不潜龙，需采用“潜龙入渊”之法。以滋阴养血、疏肝柔肝为治则，方剂选择一贯煎，并在此基础上根据患者个体辨证加减；针刺相应夹脊穴、肾俞、肝俞、太冲、太溪、丘墟滋补肝肾，降火入渊，另取局部皮肤色素沉着处，行气活血，化掉菀陈之血。

2.3 气阴两虚 疱疹初期邪毒炽盛，“壮火食气”后期患者则会气虚，带状疱疹后遗神经痛患者大多具有易疲劳，做事力不从心的症状。加上热毒伤阴，疱疹期治疗时大量运用苦寒之品，苦寒燥湿，损伤阴液，年老阴衰，出现气阴两虚，气阴不能濡养患处，而致不荣则痛。韩晓冰等[15]以虚为本病之根源，立益气养血扶正之治法，使用八珍汤加减配伍，益气升阳，养血滋阴，经脉养复，瘀滞得除，经络畅通，疼痛渐除。治疗中未见明显不良反应，且停止治疗后，效果依然稳定且逐渐向愈。

3 虚实夹杂

3.1 气虚血瘀 蒋香玉等[16]认为本病为虚实夹杂之证，主要与气机运行有关，气机运行不畅，经络气血不通导致疼痛。采用调气法，从补气、行气、理气、调气等多方面调畅气机，平衡气血，平衡阴阳。选穴足三里、中脘、气海、关元培元补气；合谷、太冲一升一降，平衡气血阴阳；足临泣、期门、阳陵泉疏肝利胆，通经活络；外关、三阴交行气活血，调和阴阳。另用壮医药线点灸患处，刺激皮部，活血化瘀。患者治疗后VAS 评分明显低于治疗前VAS 评分，总有效率高达93.6%。王羽侬等[17]认为PHN 的发生病因是正虚为本，毒邪阻络为标，基本病机是“正虚毒恋”，治法应用益气解毒，补阳还五汤作为张丰川治疗带状疱疹后遗神经痛的基本中药方剂。具有补益气血、活血化瘀之功效，是气虚血瘀证之良方。另加入解毒药配合补益正气来加强本方解毒、驱邪外出之力，解毒药依据毒邪的性质特点或部位特点来加以选择，或者小剂量用于毒物以毒攻毒。

3.2 正虚血瘀 张利娟等[18]采用外经六治针刺法以调和脏腑气血，补益正气，祛除邪气。选取相应经络穴位，包括：太冲、阳陵泉、足三里、血海、内关、外关、少府、后溪、尺泽、合谷、太溪、申脉，补虚泻实，恢复脏腑正常功能。该研究检测治疗前后2 组患者血清T 淋巴细胞亚群水平，2 组治疗后淋巴细胞亚群水平都高于治疗前，但六经针刺法治疗组治疗后淋巴细胞亚群水平远高于局部围刺对照组，则表明外治六经针刺法可显著提高PHN 患者T 淋巴细胞亚群水平，提高患者免疫功能。相田园等[19]记录名医高普运用膏方治疗带状疱疹后遗神经痛，高普认为此病本虚标实，虚实夹杂，以虚为主。治疗上注重扶正固本之外，还要强调清热解毒与活血化瘀通络止痛并重，标本同治，建议患者食用膏方期间注重调节饮食、情绪、睡眠，以助于病情恢复。膏方首重固本培元，根据患者个体正气虚弱的差别进行处方用药，兼以攻邪，常用苦寒药物清热解毒凉血消痈；多用藤类、虫类药物，性善走经络，行气血，使阻滞瘀血缓慢运行达到活血化瘀止痛。此类膏方调整体内阴阳气血等方面，使之重新达到相对平衡状态。

3.3 阴（血）虚血瘀 血瘀与阴虚密切相关。阴虚是诸多致瘀因素的病理关键，是导致血瘀证的重要病理基础。韩德雄等[20]在临床发现阴血虚证PHN，脉细数，舌红、少苔或无苔，症状表现为白天疼痛不明显，但夜间痛甚，口苦口干，常规针刺夹脊穴、阿是穴，加太溪、三阴交、照海等，滋阴生津，增水行舟。有瘀血征象可局部刺络放血拔罐，甚至火针强通放血，疼痛固定局部可以用围刺。段行武[21]认为临床单用活血化瘀法效果难全，更多考虑到患者年老体衰气阴两亏、热病伤阴、前期苦寒之品燥湿等因素加以益阴扶正。以《医林改错》里的身痛逐瘀汤配合增液汤加减治疗，增液行血，脉络通，疼痛治愈，效果明显。

4 讨论

带状疱疹在中医学中称为“蛇串疮”“缠腰火丹”“甑带疮”等。《外科大成》中曰：“缠腰火丹，一名火带疮，初生于腰，紫赤如疹，或起水疱，痛如火燎，由心肾不交，肝火内炽，流入膀胱而缠带作也……”。《诸病源候论》中曰：“甑带疮者，绕腰生，此亦风湿搏于血气所生，状如甑带，因此为名”等。病因病机论述较多，未出现一致见解。

带状疱疹后遗神经痛在中医古籍上面没有明确记载，大多认为其属于“痹证”范畴，中医学把疼痛的病因病机分成两大类：不通则痛、不荣则痛。或肝郁化火，或感受毒邪，或湿热搏结，或气滞血瘀等各种病因导致脉络不通，经脉阻滞，气血运行不畅而形成不通则痛，痛处拒按；病久正气不足，气血阴阳亏虚，血虚不能濡养，气虚无力推动血行，局部肌肤失养引发的“不荣则痛”，压之痛感稍减。导致带状疱疹后遗神经痛的根本病因形形色色，明确本病的中医病因病机是提高中医治疗水平的关键。现代医家对带状疱疹后遗神经痛各有见解，实证、虚证或虚实夹杂证，着手点不同，止痛效果却能一致。《素问·阴阳应象大论》中曰：“治病必求于本”，最重要的是医者四诊合参找准患者疼痛的根本病因，对症治疗，实则泻之，虚则补之，菀陈则除之，虚实夹杂补泻兼施，才能有效且快速止痛。

本文总结近几年对带状疱疹后遗神经痛病因病机理解的分类以及各医家相应的治疗，疗效确切，不仅体现中医治病辨证，以证治之的思想，还发挥了中医治疗本病的特别优势。但中医药治疗本病的临床研究尚待完善，同一种证型，不同的治疗方法之间却难以比较，不能对一种证型选用一类全面且高效的治疗方法，提高中医对本病的治疗水平也是本研究待努力的方向。