国医大师刘敏如辨治经水早断诸证（卵巢功能减退性疾病）经验

陈思达，梁雪芳，刘永波，温丹婷，胡向丹，肖 静*，刘敏如

（1.广州中医药大学第二附属医院，广州 510006；2.刘敏如女科医系研究院，广东 深圳 518000）

卵巢功能减退性疾病是妇科疑难杂病，未及绝经期而出现卵巢功能低下，导致月经不调、闭经、生育力下降或不孕等，甚至出现绝经期证候，严重影响患者生活质量。根据病情进展不同程度的临床特点，现代医学将其归于卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）、早发性卵巢功能不全（premature ovarian insuきciency，POI）、卵巢早衰（premature ovarian failure，POF），DOR、POI 为疾病早期阶段，POF 为POI 的终末阶段[1]。目前发病机制尚不明确，可能与遗传免疫、酶学缺陷、氧化应激[2]、卵巢破坏性因素（卵巢相关疾病或手术史、放化疗、感染等）以及环境心理因素等相关[3]，尚无确切有效的西医治疗策略，提倡早期筛查，心理及生活方式干预、遗传咨询，个体化选择性激素补充或治疗[4]、免疫治疗[5]、干细胞移植[6]等，有生育计划者可评估行辅助生殖技术或生育力保存[7]。

刘敏如，成都中医药大学教授，博士研究生导师，国务院政府特殊津贴专家，中华中医药学会终身理事，中华中医药学会第三届副会长，中华中医药学会妇科分会第二届主任委员，第三届名誉主委，中国首位女国医大师，擅长治疗月经不调、痛经、功能失调性子宫出血、闭经、围绝经期相关病证、子宫内膜异位症、不孕、妇科肿瘤等妇科疑难重症。刘敏如从事中医妇科医教研工作六十余载，博古通今，用药考究，临证经验丰富，善于分期辨治卵巢功能减退，临床收效良好。现将刘敏如经验整理成文，以飨读者。

1 首创经水早断诸证病名

中医无卵巢功能减退病名，临床根据出现的症状、西医生殖内分泌的诊断进行辨证论治可获得一定疗效，但由于中西医理论体系不同，采用西医病名诊断，中医辨证治疗，在教学和临床上缺乏系统性。刘敏如认为，有必要从中医角度进行疾病系统研究，与时俱进地补遗中医妇科病种，为中医临床、科研、教学提供参考。经过研读古代文献，结合临床实践，刘敏如首创“经水早断诸证”病名，阐释经水早断出现的伴随征象，即指女子40 岁以前出现的，不限于经水未老先断，还可包括月经稀发、难以受孕或不孕，或出现绝经前后诸证等临床表现。

2 病因病机

经水早断一词最早见于《傅青主女科》，书载“有年未至七七而经水先断者，人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎……经水之名者，原以水出于肾，乃癸干之化……然则经水早断，似乎肾水衰涸”[8]。历代医家认识卵巢功能减退多从肾切入。如《素问·奇病论》所云：“胞络者，系于肾，若肾精亏虚，冲任不充，胞宫不满则经不至，必待其胞宫血满而溢，才下为经水”。《医学正传》云：“月经全凭肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸”。

刘敏如在所著《中医天癸古今论》《中医妇科学》表述了其生殖观：脏腑、气血、经络作用于胞宫，是女性生殖的生理基础，脑-肾-天癸-冲任-胞宫是女性生殖轴心。刘敏如认为经水早断诸证病因病机根本在肾气（肾阴、肾阳）、肾精不足，并与心肝脾三经郁滞相关，互为因果，共同致病。

先天禀赋不足，肾气不足，天癸不裕，可致精血虚少，冲任失调；后天多种致病因素，如房劳多产、六淫时毒内侵、环境因素、盆腹腔手术史、长期使用化疗或免疫抑制剂等药物、腮腺炎或结核病史等影响，导致脏腑功能紊乱，气血失调，肾气益弱，精血流通受碍，则肾气不开；肾水不足，不上济于心，则水火不能相济；肾阳不能温煦于脾，脾失运化，则气血不生；用阳过甚，肾精耗损，肝失滋养，肝气郁结，肝肾阴血俱损，天癸失养。心肝脾郁滞，肾气亏虚，天癸早耗，冲任虚损，从而致胞脉闭，而出现经水早断诸证。

3 辨治思路

经水早断诸证临床辨治要点，首当辨明疾病分期，其次辨阴阳气血的失衡和累及的脏腑确定治法治则。

3.1 辨分期阶段 随现代医学的深入研究和临床积累，刘敏如认识到该病是一组临床表现多样、病因复杂且进行性发展的疾病。结合中医四诊资料与现代理化检查，刘敏如按不同阶段进行辨证分期。

3.1.1 早期阶段 1）肾气不足，天癸不裕：40 岁前出现月经稀发，间而停闭不复或伴见绝经前后诸证症状，或有第二性征发育不健，脉沉弱，苔薄白，实验室检查符合DOR 诊断。2）肾气亏虚，天癸早耗：既往房事不节或产创失血史或慢性疾病史，月经稀发，或兼见绝经前后诸证，情志不舒，或无明显症状。脉弱，或舌淡多津薄白，或舌红少津，苔薄黄，或苔厚腻。实验室检查符合POI 诊断。

3.1.2 晚期阶段 即天癸早竭，经水不复，表现为月经停闭不复至，相当于现代医学所指的卵巢功能衰竭，实验室检查符合POF 诊断。

3.2 辨气血阴阳失衡及受累脏腑 刘敏如辨治经水早断诸证，以气血阴阳为纲，脏腑虚候为目，认为总体病性以虚为主，可兼夹实证，根据临床症状不同，应辨明所累脏腑侧重差异。刘敏如总结分析病机，确立常见证型有[9]：肾阴虚、肝气郁结证；肾阳虚、脾阳不运证；肾水亏、心血不足证；肾精虚、髓海空虚证。

刘敏如认为肾为发动元阳、资生元阴、蒸腾元气之根，女性围绝经期生理特点为肾气渐衰、精血渐亏、天癸渐竭[10]。临证除可见月经停闭、稀发、量少等，尚需结合证候分析，辨明肾气、肾阴、肾阳、肾精亏虚之不同，肾阴虚、肾精不足者，均可伴有阴道干涩、性交困难、带下量少，舌红苔少，脉细，阴虚者另多见眩晕耳鸣，兼杂骨蒸潮热、颧红盗汗等内热之象，精亏者可有发育迟缓，齿松发脱等，但病性无寒热偏颇；肾气不足者，可以遗尿、尿频、小便清长等见证；肾阳虚者，常伴有腰膝酸软冷痛、性欲减退、宫寒不孕、夜尿多、尺脉沉等征象。其次，疾病亦有心肝脾他脏受累之象，肝气郁结者兼有局部胀痛、情志郁怒、脉弦等；脾阳不运者可出现倦怠纳呆滞、痰多舌白、苔白腻等；心血不足者多眠差、心悸、胸闷；髓海空虚者可有健忘、头晕耳鸣等症状。

3.3 治法治则 清代陈士铎《辨证录·卷之十一·妇人科·血枯门》言治疗经水早断当散三经之郁，于补肾之中补三经之气，并最早提出方用溢经汤或续补汤。刘敏如认为肾为五脏六腑之根，肾虚致心肝脾之阴阳气血失调，反之心肝脾一经有郁，又可致肾之气郁而不宣，不能盈满以化经水外泄，非独三经齐郁，治疗当分而论之。

刘敏如提出了“健康是形与神俱而为以应天地的生命活态表达”的大健康观，重视身心并调，认为本病的治疗以补肾填精，调理心脾肝，平衡脏腑阴阳为大法，随证化裁。总结其治疗思路及用药规律如下：1）补肾大法贯穿始终，兼顾分期。刘敏如禀持“肾气为根，保阴为本”的学术思想[11]，善用先贤成方化裁，如左（右）归饮、滋肾育胎丸等，以达补益肾气，滋肾填精，温肾助阳之效，对于合并生育要求的患者，推崇以五子衍宗丸（明代《摄生众妙方》）为底方加减化裁，方中菟丝子、枸杞子补肾填精，平补阴阳，覆盆子、五味子滋水固精，敛阴助阳；车前子入肝走肾，通利小便，补中寓泻，通补并用，补而不滞。研究证实五子衍宗丸可能通过影响活性氧代谢、抑制脂质过度氧化、影响激素受体表达及发挥类雌激素样作用，延缓卵巢衰老及抗骨质疏松[12]。早期阶段注重补肾气、调气血，治以芪韭杞太极膏（刘敏如自制方）或左（右）归饮加减；晚期阶段重视补肾资癸，填精益髓，处方予资癸女贞丸合资癸元阳丹（刘敏如成药方）、溢经汤加减。2）重视兼夹脏腑虚实偏候。在补肾基础上，刘敏如根据所累脏腑的病机相应补泻，或清肝解郁，或养血安神，或温补脾阳，或填精生髓。肾阴虚、肝气郁结证，处方以滋水清肝饮、生脉五子复经汤（刘敏如习用方：生脉散合五子衍宗丸）为代表；肾阳虚、脾阳不运证，代表方为右归饮合补中益气汤、滋肾育胎丸（罗元恺经验方）；肾水亏、心血不足证，可予生脉散合补心丹、续补汤、左归饮合五子衍宗丸加减；肾精虚、髓海空虚证，代表方为知柏地黄丸合五子衍宗丸，正如《素问·阴阳应象大论》云：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，刘敏如临证常用花旗参、黄精、核桃仁、黑芝麻之类，以形化神，色黑入肾，补肾生髓。3）注重顺应气血阴阳变化。刘敏如根据疾病的病性不同，针对性予以益气、滋阴、养血、温阳、行气、祛瘀之品，用药平和，强调不宜过投攻坚峻猛之剂，滋肾调肝而不过腻，补益心脾而不过燥。补益类药常有败土助湿之弊，刘敏如临证常以黄精替代熟地黄，配伍陈皮、砂仁、藿香、苏叶之品醒脾行气，防滋腻太过，另习用柴胡、槐花等性平之品疏肝。4）重视宣教用药方法与禁忌。本病常伴月经周期异常，刘敏如强调在月经周期不同时期针对应用中药周期疗法，临证常嘱患者经后开始服药，每日3 剂，建议两餐之间服用偏滋补类药物，以避免空腹服药刺激胃肠或影响药物吸收，并嘱合并外感类疾病时停服。此外，刘敏如推崇药尽其用，建议患者可用熬制后的中药渣做熏洗、沐足之外用，以发挥最大药物及经济效应。5）推荐“房氏十三针”养巢。房繄恭提出“调经促孕十三针”治疗经水早断诸证的科学研究，收效良好，为针灸治疗该病的先驱，常选取百会、神庭宁心安神，配大赫、天枢、关元等穴位调节冲任，外加太溪、肾俞、太冲等穴位调补肝肾[13]。

4 病案举例

患者于某，女，39岁，2017 年10月13日初诊，主诉：月经停闭4月。13岁初潮，既往月经规则，7 d/28～33 d，G3P2A1，无生育要求，末次生产为2016 年7 月6 日剖宫产，术中同时行子宫肌瘤剔除术及盆腔黏连松解术，出血较多，产后哺乳10 个月，至今月经来潮2 次，量少，LMP：2017 年6 月1 日。PMP：2017 年2 月，无生育要求。情绪紧张烦躁，面色瘀黯，带下少，咽干，眠一般，舌暗红，苔黄，左脉虚，右脉浮大。辅助检查：第二性征发育正常，妇检未及异常。2017 年9 月外院查FSH 127 IU/L，LH 59 IU/L，E2＜20 pmol/L，P 0.28 nmol/L，PRL 397 mIU/L，T 0.17 nmol/L。西医诊断：卵巢早衰。中医诊断：经水早断诸证（肾阴虚、肝气郁结证），中药内服以滋水养阴，清肝解郁为法，处方：西洋参10 g，麦冬10 g，五味子6 g，黄芪20 g，菟丝子30 g，枸杞子15 g，石斛12 g，山萸肉12 g，覆盆子15 g，当归10 g，川芎10 g，王不留行15 g，紫河车4 g，肉苁蓉12 g，益母草15 g，三七粉2 g，柴胡10 g，枳壳10 g，水煎取汁约200 mL，每日1 剂，每日3 次，连服10 剂，药渣煮水沐足，他病忌服。并对患者进行情绪疏导。

2017 年12 月2 日二诊：服药后月经仍未潮，现自觉咽干，口干喜饮，白痰易咯出，餐后咳嗽加重，夜间痰多。处方：黄芩6 g，黄连3 g，枳壳12 g，竹茹12 g，法半夏10 g，陈皮12 g，土茯苓20 g，山萸肉15 g，当归10 g，川芎10 g，蝉蜕8 g，牛蒡子12 g，薄荷10 g，藿香10 g，枇杷叶10 g，苦杏仁10 g，7 剂，煎服法同前。

2018 年5 月31 日三诊：二诊后患者于经后服用一诊药物治疗，至今月经来潮2次，PMP：2018年3月，量极少，LMP：2018 年5 月2 日，量少，护垫可，色鲜红偏淡，无痛经，下腹坠胀感，经前无乳胀，现纳眠可，大便成形，每日1 行，无夜尿，易疲乏，白发增多，偶口干，工作劳累，熬夜多，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细弱。辅助检查：2018 年5 月复查FSH 70 IU/L，LH 28.97 IU/L，E2101 pmol/L，P 0.28 nmol/L，PRL 60 mIU/L，T 1.19 nmol/L。彩超：子宫大小正常，内膜厚度3 mm。处方：淫羊藿15 g，黄精15 g，枸杞子15 g，黄芪15 g，当归6 g，川芎6 g，玉竹10 g，麦冬10 g，白芍15 g，鸡血藤20 g，益母草15 g，山萸肉12 g，煎服法同前。嘱经期停服，停药期间配合中成药定坤丹内服。

2018 年8 月16 日四诊：服药共20 剂，8 月初月经来潮，4 ～5 d 干净，护垫量，舌质红，少苔，脉沉。处方：淫羊藿12 g，山萸肉12 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，川芎6 g，当归6 g，白芍15 g，熟地黄10 g，黄精10 g，黄芪20 g，石斛10 g，鸡血藤15 g，7 剂，煎服法同前。

按：本例患者39 岁即出现月经稀发、停闭、FSH ＞40 IU/L、E2水平下降等内分泌异常表现，实验室检查符合POF 阶段改变，西医诊断卵巢早衰，中医诊断为经水早断诸证，疾病分期属晚期阶段（天癸早竭，经水不复），进一步结合四诊资料判断气血阴阳失衡及受累脏腑。

卵巢早衰治疗难度大，患者治疗初期5 个月月经未潮，刘敏如综合全身病症，选方用药，最终获得疗效，使经水复潮，激素水平较前改善。纵观诊治经过，刘敏如遣方以补为主，始终重视顾护阴液，培固肾气，仅适时配伍川芎、当归之类活血，攻补兼施，利血下行，强调不妄投辛散行气、破血行血之品，避免阴液耗损。