《傅青主女科》经水早断诊治经验探微*

2021-04-17王宇晴周雪梅李端郑慧慧

河南中医 2021年11期

王宇晴，周雪梅，李端，郑慧慧

安徽中医药大学，安徽合肥 230031

傅山，字青主，著有《傅青主女科》一书，其提出，经水早断为心、肝、脾气郁，致肾气郁而不宣，经水不能盈满则无法外泄所致，治疗宜“补肾水为主，柔肝解郁、培土宁心安神”，并创制益经汤，对后世治疗经水早断有指导作用［1］。

1 经水早断概述

经水早断临床表现为女子未及四十即出现月经稀发，甚至断经，兼有经断前后诸症［2］，与西医卵巢早衰类似。经水，指经血，《灵枢·经水》曰：“经脉十二者，外合于十二经水，而内属于五脏六腑。”［3］十二经水，指经脉受纳血液而运行于机体周身的状态。傅青主认为，“经原非血也，乃天一之水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气，故其色赤红似血，而实非血，所以谓之天癸。”［4］经水由肾之阴精化生，受肾阳之气影响，故其色似血，但不完全等同于血。《素问·上古天真论》曰：“七七……任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”［5］正常情况下，女子七七肾气衰、天癸竭、经水闭。经水早断多为先天禀赋不足，后天体质不壮，或久病大病所致。罗元恺教授认为，经水早断病机为肾精亏虚，阳亦不足，应补肾填精，心脾同治，兼顾疏肝解郁［6］。

2 巧用五行释病因

若人体各脏腑之间能够相互协调、相互作用、相互制约，阴阳动态平衡，则经水调和。傅青主从中医整体观念的角度出发，提出：“然则经水早断，似乎肾水衰涸，吾以为心、肝、脾气之郁者。盖以肾水之生，原不由于心、肝、脾；而肾水之化，实有关于心、肝、脾。”［4］说明经水早断与心、肝、脾肾功能失常密切相关。

2.1 火盛刑金《素问·五脏生成》曰：“诸血者，皆属于心。”［5］心主血脉，心气充盈则血脉调达，经水按时来潮。《女科经纶》提出：“女子不月，得之心气不通，故不治其血而治其心可也。”［7］在心气的鼓舞下，血液得以周流全身。若心气不通，郁结于内，则易致女子月事不下。心与肾在五行中分属火与水，火宜下降以暖肾水，水宜上升以降心火。傅青主借用五行相生相克的关系，提出：“火位之下无水气以承之，则火炎铄金，肾气无所生。”［4］心火之下需有肾水承接，否则心火偏亢，消烁肺金，影响肾气化生。张隐庵曾言：“胞脉属心，得心气下通而为血，冲脉任脉皆起于胞中，上循背里，为经络之海……女子至胸中而下为月事。气上迫肺者，真气上逆，口苦舌干，惊则咳甚，是心气上炎而不下通也。”［8］“气上迫肺”可释为“真气上逆”，即“心火上炎”。若心火下行，却失去肾水的接纳，则心火易上犯肺金。金为水之母，肺金受邪，影响肾水化生，造成经水早断。吴碧辉等［9］在论治卵巢早衰时强调以心论治，通过使用调理心气、宁心安神的药物，达到补肾宁心、健脾调心、柔肝舒心的作用，减少了疾病复发率。

2.2 肝壅木郁肝为调节气血的枢纽，女子之先天。《临证指南医案》曰：“奇经八脉固属扼要，其次最重调肝，因女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞，木病必妨土，故次重脾胃。”［10］叶天士认为，肝与女子经、带、胎、产等疾病的关系密切，肝藏血，乃将军之官，具有调动气血，推动冲脉之血进入胞宫，促进月经按时来潮的作用。高秉钧曾言：“盖冲任之血，肝所主也。”［11］肝通过调节冲任来发挥其主疏泄的功能，从而使任脉通畅，冲脉充盛，月经按时来潮，故治疗女子经水早断应注重调肝。傅青主认为：“倘心、肝、脾有一经之郁，则其气不能入于肾中，肾之气即郁而不宣。”［4］若肝不能正常发挥其疏泄功能，肝气郁结，气血不调，继而影响肾气的宣发，则易致闭经。毕丽娟［12］在分析“年未老经水断”的病因病机时，认为女性易肝血亏损，肝气郁滞，妨碍“肾-天癸-冲任-胞宫”轴的正常运作。因此，治疗经水早断时，需调理肝脏。

2.3 脾土不足脾者，土官也，位于中焦，主司统摄血液、运化水谷精微，被称为后天之本，气血生化之源。脾气充足，可有效运化水谷精微，气血得以化生，肾精得以充养，经血方能按时而生。《兰室秘藏》曰：“妇人脾胃亏虚……而致经水断绝不行。”［13］脾胃亏虚易致经水早断，蒋宝素在《问斋医案》中倡导脾肾双补，认为此法适用于久病初愈或化源不足所致的经水不通［14］。女子若常抑郁忿怒，导致心、肝、脾诸脏气机不利，不能入于肾中，肾气郁而不宣，则易致经水早断。傅青主认为：“此经之所以闭塞有似乎血枯，而实非血枯耳。治法必须散肝脾之郁，而补其肾水，仍补其心、肝、脾之气，则精溢而经水自通矣。”［4］强调了脾气郁结对经水早断的影响，提示治疗经水早断时，需顾护脾胃，健运脾气，使肾气有所生，肾水有所化。

2.4 肾水枯涸傅青主提出，五脏六腑之血皆归于肾，故经水本源为肾［15］。精藏于肾，血可由精化生，二者同源，在胞宫的作用下生成月经。肾为冲任之本，主司生长发育生殖。叶天士曾言：“经水根于肾，旺于冲任。”［10］肾为先天之本，在月经的产生过程中发挥着主导和决定性作用。女子随着年龄增长，肾精、肾气逐渐充盛，产生天癸。天癸是化生月经必不可少的物质，可促使任脉通，太冲脉盛，经水按时来潮。《景岳全书》言：“五脏之伤，穷必及肾。”［16］五脏久病，必耗伤精气血津液，累及肾中精气。因此，傅青主在分析经水早断的病因病机时，认为既要责之心、肝、脾之郁，又要立足于肾气虚，故治疗需以补肾水为主，兼散心、肝、脾之郁。时燕萍教授自拟加减益经汤治疗肾虚肝郁型卵巢功能减退性月经过少，可使患者经量恢复正常［17］。研究发现，补肾类中药可使女性雌激素水平升高，增强垂体对下丘脑的反应，调控内分泌稳定，推动卵泡发育成熟，但具体的作用机制仍有待探讨［18-20］。

3 通补兼施以调经

傅青主在治疗“年未老经水断”［4］时，创制了以滋肾养血、健脾疏肝为主要作用的方剂，名为益经汤。此方以补为主，以通为辅，通补并用，使补而不壅塞，通而不伤正。倘若只补肾气，而不散心、肝、脾之郁，则会导致脏腑郁而化火，加速病情发展。若徒散诸脏之郁，则会导致肾气更加衰微，从而影响肾精化生，加重经水早断的病情。

元气是人体根本之气，方中人参补气健脾，培补元气，杜仲滋补肾气，熟地黄补肾填精，山药、白术补脾益气。土克水，脾土能制约肾水，使其不致泛滥妄行，故方中山药、白术的剂量远大于杜仲。母病及子，肺金易影响肾水，故加入沙参补肺益气，养阴润肺。当归、白芍、酸枣仁养血柔肝，柴胡疏肝气，牡丹皮清郁热。全方兼顾心、肝、脾、肾四脏，旨在补肾疏肝，健脾养心。万云慧等［21］通过现代药理学研究发现，熟地黄、杜仲、当归、酸枣仁等药物具有调节内分泌，延缓衰老的作用。

在用药方面，傅青主提到：“设或用攻坚之剂，辛热之品，则非徒无益，而又害之矣。”［4］故此方以补为主，以疏为辅，用药平和。祁尔诚曰：“善医者，善用眼前纯和之品，而大病尽除。不善医者，立异矜奇，不惟无效，反致百病丛生”［4］。

卢军等［22］运用滋水疏木法治疗卵巢早衰，发现该法可改善临床症状，恢复卵巢储备功能。万凌屹等［23］运用益经汤治疗卵巢综合征疗效显著。徐莲薇［24］提出，早发性卵巢功能不全以肝、脾、肾功能失调为主要病机，心、肺功能失调为次要病机，故临床用药重在补肾柔肝，健脾益肺，调理冲任，补气养血，并提出早发性卵巢功能不全多为虚证，久虚不宜峻补，可用平和之药缓缓图之。在顾护正气的同时佐少量疏肝理气、燥湿祛痰、活血化瘀、滋阴清热之品。若肝气郁滞较甚，可采用四逆散、逍遥丸等疏肝理气；若兼见阴虚内热，可使用两地汤、青蒿鳖甲汤等滋阴清热；若瘀血阻滞于内，可采用佛手散、失笑散等活血化瘀；若痰湿较盛，可采用温胆汤、平胃散等祛湿化痰。