温经祛瘀止痛法治疗寒凝血瘀型原发性痛经验案及其应用探析※

王蓉,沈雪,张怡,王丽丽,章宪慧,王新斌

(1.甘肃中医药大学,甘肃兰州 730000;2.商丘医学高等专科学校,河南商丘 476000)

痛经是临床常见妇科疾病,中医亦称“经行腹痛”,是指女性在行经前后或月经期出现下腹部周期性痉挛性的疼痛,可因剧痛而引起晕厥,疼痛亦可放射至腰骶部、肛门、阴道、股内侧,同时伴有恶心呕吐、腹泻及头晕乏力等其他不适,症状严重者可影响其日常生活、工作及学习,常需服用止痛药来缓解[1]。痛经可分为原发性和继发性两类,其中原发性痛经(primary dysmenorrhea,PD)没有生殖器官器质性病变,多见于月经初潮后6～24个月的青春期少女或尚未生育的年轻女性[2];继发性痛经由盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤、盆腔炎或宫颈狭窄等引起,常见于育龄期女性[3]。当今社会在不断进步,各类电子产品层出不穷,人们的生活水平提升,饮食多元化,很多年轻人生活作息、饮食习惯不规律,痛经愈发年轻化及常态化。痛经不仅仅给患者带来身体上的痛苦,还对其日常工作、学习、社交等产生很大的影响,进而引起患者情绪、心理状态的变化,如产生焦虑、抑郁、暴躁不安等不良情绪,生活质量降低。PD的发病率较高,在45%～95%不等,但很多年轻女性认为,痛经是经期不可避免的反应,如果疼痛能够被忍受,则不寻求医疗帮助,也有5%～14%的女性因痛经症状严重而不得不停止工作[4]。目前,西医治疗PD 仅以止痛为主,疗效短、易反复发作,且毒副作用大。中医在临证时,四诊合参,审证求因,辨别痛经发生的时间、部位、性质及疼痛程度,明确痛经的病因病机,对证用药,标本同治,具有治疗优势。笔者通过归纳总结临床治疗案例,发现年轻女性痛经大多与其有熬夜、过食生冷、冒雨涉水等不良的生活习惯有关,且以寒凝血瘀证为主。近年来,很多运用中医药治疗寒凝血瘀型PD 的研究出现,为深入研究该病病因病机和探寻有效的预治方法奠定了基础。笔者运用温经祛瘀止痛法治疗寒凝血瘀型PD 取得显著疗效,现将辨治思路及验案分享如下。

1 病因病机

月经病发生的基础病机是脏腑功能失常、气血失调,从而导致冲、任二脉损伤。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》最早记载痛经,指出:“带下经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之。”可见,血瘀是痛经的重要病机。《诸病源候论·妇人杂病诸候·月水来腹痛候》首次提出月经来潮出现腹痛的表现,为研究PD 的病因病机奠定了理论基础。《景岳全书·妇人规》描述了痛经的常见病因:“经行腹痛,证有虚实。实者或因寒滞,或因血滞,或因气滞,或因热滞。虚者有因血虚,有因气虚。”《傅青主女科》对痛经的论述也颇多,并补充了肝郁化火、寒湿、肝肾亏损为患的病因病机。除此之外,外因即外在之邪,也是诱发及加重痛经的主要因素。关于风寒,《诸病源候论》描述为“风冷之气”,《圣济总录·妇人血气门》描述为“寒气所客”,《傅青主女科·调经·经水忽来忽断时疼时止》指出“经水由二经而外出,而寒湿满二经而内乱,两相争而作疼痛。”《沈氏女科辑要》认为:“若风邪由下部而入于脉中,亦能作痛。”风、寒、湿等外在之邪,可出现单独致病,亦可合并出现,导致痛经。

关于痛证,古代医家也有诸多认识。《素问·举痛论》言:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”《妇人大全良方》曰:“寒气客于血室,血凝不行,积血为气所冲,新血与故血相搏所以发痛。”由此可见,寒邪凝滞血室,不通则痛。明·张介宾在《质疑录》中强调“凡属诸痛之虚者,不可以不补也”,提出“不荣则痛”的病机理论。总之,痛证的病机可归纳为“不通则痛”与“不荣则痛”。

痛经的病位在子宫、冲任,与胞宫的周期性生理变化息息相关,但总归以“不通则痛”或“不荣则痛”为主要病机。通过辨证论治,痛经可分为寒凝血瘀证、气滞血瘀证、湿热蕴结证、肝肾亏损证、气血虚弱证5种类型。虽然PD 的临床证型有多种,但以寒凝血瘀证最为常见。当机体外感寒邪、邪气内伏,或贪食生冷、脾胃虚寒,外寒客于冲任,与血相互搏结,以致胞宫、冲任气血运行不畅,不通则痛,发为痛经;脾胃虚寒,阳虚无力推动血液运行,气血凝滞更加壅盛,不荣则痛,发为痛经。李家琦[5]选取182例PD 患者,对其证候特点进行横断面研究,结果发现PD 以实证居多,其中寒凝血瘀证患者有107例,占比最高。孟迎迎[6]通过分析有关PD 的文献,探讨PD 的常见中医证候,最终在涉及12 545例病例的96篇文献中获得PD 的主要证候要素为血瘀与寒。由此可见,寒凝血瘀是PD 的关键病因病机,也在临床中较为常见。杜雅斌等[7]对纳入的141篇PD 文献研究分析,发现寒凝血瘀证出现频次为71次,占比最高,且方剂频数最高的相关证型也为寒凝血瘀证。

2 治法治则

痛经病位在胞宫,与冲、任脉密切相关,变化在气血。经期及经期前后,胞宫、冲任二脉气血的生理变化急骤,此时邪气内伏或经血素亏,导致胞宫、冲任的气血运行不畅,表现为“不通则痛”;或先天气血不足,胞宫、冲任失于濡养,则“不荣则痛”。痛经的治疗,应分清标本缓急、证候主次,分阶段治疗。经期重在调血理气止痛以治标,根据患者临床症状,明察病位,分清寒热、虚实,在气、在血,及时缓解、消除疼痛;非经期重在辨证求因以治本,以调理胞宫、冲任二脉气血为主,或补气,或活血,或散寒,或清热,或补虚,或泻实。此外,临证时还需结合患者月经期、量、色、质,伴随症状,以及舌、脉象等综合分析,根据症状对疾病作出诊断,特别要注意不同证型的典型症状。

笔者在临床辨证论治时发现,寒凝血瘀证在青少年PD患者中占大多数,主要表现为经前或经期小腹冷痛拒按,得热痛减,经血量少,色黯有块,伴畏寒肢冷,面色青白,舌暗,苔白,脉沉紧;主要病机为寒客胞宫,血为寒凝,瘀滞冲任,血行不畅[8]。《妇人大全良方》言:“寒气客于血室,血凝不行,结积血为气所冲,新血与故血相搏,所以发痛。”王清任在《医林改错》中运用少腹逐瘀汤治疗少腹瘀血,指出该方具有温经散寒、化瘀止痛之功。方中干姜、肉桂、小茴香为君药,其性辛热温通,偏于温经散寒止痛。寒散血行,冲任、子宫气血调畅,疼痛自然消除。臣药为蒲黄、五灵脂,取失笑散之意,可散结止痛,活血化瘀。延胡索、川芎、没药重在活血化瘀,行气止痛。此外,当归为阴中之阳药、血中之气药,配合赤芍以活血补血,行滞调经。全方共奏活血祛瘀、温经止痛之功。因此,笔者根据该病的基本病机,本着温经散寒、化瘀止痛的治疗大法,总结多年临诊经历,反复斟酌,最终在少腹逐瘀汤基础上加减形成祛瘀温经汤,用之治疗寒凝血瘀型PD,屡获良效。

3 验方分析

祛瘀温经汤组成:当归、小茴香、乌药、干姜、肉桂、橘核、荔枝核、细辛、醋没药、黑顺片、白芍、白术各10 g,藁本、醋延胡索各15 g,香附12 g。方中,当归补血调经,活血止痛;小茴香、干姜、肉桂、黑顺片皆为辛热温通之品,偏于温经散寒止痛;附子(黑顺片)能上助心阳、中温脾阳、下补肾阳,《本草汇言》称其“乃命门主药”;干姜入心、脾、肾经,正如《本草求真》所云:“干姜,大热无毒,守而不走,凡胃中虚冷,元阳欲绝,合以附子同投,则能回阳立效,故书有附子无姜不热之句。”所以附子、干姜常相须为用。然肉桂味甘而大热,散寒止痛力强,还能引火归原、温经通脉,为治疗寒凝血瘀型痛经不可或缺之物。小茴香常与肉桂同用治疗肝经受寒所致少腹冷痛,或冲任虚寒所致痛经。在痛经的治疗方面,《傅青主女科》主张肝肾同治,重视调肝,遣方用药独到,效果突出,为后世医家所遵循。延胡索“能行血中气滞,气中血滞,故专治一身上下诸痛”,醋制可加强止痛之功;没药则偏于散血化瘀。乌药、橘核、荔枝核、香附均为理气药,此类药物辛香行散,味苦能泄,温能通行,可通过疏通调畅气机达到散结、止痛之效。气血调畅,疼痛自然消除。乌药入肺、脾、肾经,能治三焦寒凝气滞所致疼痛,而香附疏肝理气,善调经止痛,为妇科调经之要药,故二者合用治疗痛经。细辛、藁本为发散风寒药。细辛始载于《神农本草经》,性温,味辛,归肺、肾、心经[9-10]。《伤寒杂病论》记载含有细辛的方剂有19首[11]。众所周知,细辛有“用量不过钱”之说,但在用于防治新型冠状病毒感染的清肺排毒汤中细辛含量达6 g[12-14]。经过大量的临床实践证明,在祛瘀温经汤中细辛用量为10 g时,能够更好地达表入里,散寒止痛,缓解痛经,且并无毒副作用。白术被前人誉为“补气健脾第一要药”,脾为气血生化之源,脾气健则能推动血液运行,血行不瘀则能缓解痛经。诸药相配,全方共奏活血祛瘀、温经散寒之功。此方在临床应用时可随症加减用药,如适当加入相应的止痛药以加强止痛之功;如寒甚者加艾叶、吴茱萸散寒止痛;气滞者选加川楝子行气止痛;血瘀者加三棱、莪术破血行气,消积止痛;热者加牡丹皮、黄芩清热凉血。除此之外,还应特别注意治疗的用药时机。寒凝血瘀型PD 患者常易感寒邪,而致中焦虚寒,或寒邪积聚胞宫,导致瘀血阻滞,行经之时经血不畅,故而痛经。在治疗时,应提前干预和治疗,给予温经祛瘀止痛法,经前5 d开始服药,以助经血畅通,故能在行经之时缓解疼痛。

4 病案举隅

患者,女,24 岁,未婚,2021 年11 月13 日初诊。主诉:经行腹痛11年,加重伴腹泻3年。现病史:患者13岁月经初潮,初潮时即行经腹痛,近3年痛经加重伴腹泻,平素月经规律,月经周期26～28 d,经期5～6 d,经色暗红伴有血块,经量中等,经前1 周乳房胀痛,腰酸背痛。常于行经第1日开始出现下腹部坠胀冷痛,每遇寒冷,疼痛加重,得温稍可缓解,痛经时还伴有面色苍白、冷汗淋漓、恶心呕吐、四肢冰凉等不适症状,于月经第3日上述症状方可有所缓解,乃至每次行经时都需服用止痛药来缓解疼痛,严重影响患者身心健康及日常工作、学习。现为求进一步治疗,前来就诊。刻下症:末次月经2021年10月20日,既往月经规律,饮食尚可,喜食冷饮,睡眠一般,小便正常,2～3 d 排便1次,大便稍干,舌淡紫伴有瘀斑,略有齿痕,苔薄白,脉沉紧。辅助检查示:妇科彩超未见明显异常。西医诊断:PD。中医诊断:痛经,寒凝血瘀证。治以温经散寒通脉,活血化瘀止痛。处方:当归、小茴香、乌药、干姜、肉桂、橘核、荔枝核、细辛、醋没药、黑顺片、白芍、白术各10 g,藁本、醋延胡索各15 g,香附12 g。水煎,于经前5 d开始服药,每日1剂,早晚分两次温服。服药期间忌食寒凉、辛辣刺激之物,平时多注意腹部保暖,避免着凉。

2021年12月10日二诊:患者自述服药后月经提前2 d,于2021年11月17日来潮,经色暗红,仍有大量血块排出,痛经症状稍有缓解,腰骶部酸痛、下腹部坠胀及腹泻症状较前减轻,睡眠尚可,无其他不适。根据患者病情需要,遂调整处方用药,原方加醋三棱、醋莪术各10 g,继续于经前5 d开始服用至行经之时。煎服法同前。

2022年1 月9 日三诊:患者自述痛经症状较前2次明显好转,经色鲜红且血块明显减少,下腹部坠胀感、腹泻症状亦明显减轻,腰骶部酸痛消失。治疗有效,嘱患者于经前继续服用二诊方5剂。

2022年2月11日四诊:患者行经期下腹部仅稍有疼痛及坠胀感,但不影响日常生活,综合评估患者目前病情,可停止治疗,嘱患者平时多注意保暖,少食寒凉之品,适当运动。

按语:本例患者平素过食生冷、作息不规律、经前及经期不注意自身调护,脾胃虚寒与外感寒邪积聚,客于胞宫,血得寒则凝,以致瘀阻冲任,血行不畅,发为“不通则痛”和“不荣则通”,辨证为寒凝血瘀型PD。寒邪内盛,阻遏阳气,故而出现面色苍白、冷汗淋漓、四肢冰凉。从散外感风寒、补脾胃虚寒、畅气血运行3个方面共同调理。方中,小茴香、干姜、肉桂、黑顺片温经散寒止痛;细辛辛温走窜,达表入里,可散肺与足少阴肾经风寒,与藁本合用,散寒止痛,缓解痛经;乌药、橘核、荔枝核、香附疏通调畅气机;当归补血调经,活血止痛;延胡索活血行气止痛,专治一身上下诸痛;没药则偏于散血化瘀;白术健脾益气,推动血液运行,血行不瘀则能缓解痛经;白芍养血调经,柔肝止痛,肝气疏则疼痛消。二诊时,患者经色暗红,仍夹有大量血块,故二诊处方加用三棱、莪术活血化瘀,通则不痛。经二诊后,患者自述痛经及伴随症状得到明显缓解,遂三诊继续巩固当前治疗。经过3个周期的治疗后,患者痛经症状基本消失,综合评估患者目前病情,可停止治疗,嘱患者平时多注意保暖,少食寒凉之品,适当运动。

5 小结

寒性凝滞,易使气血津液凝结、经脉阻滞不通。正因为有一身阳气的温煦推动,所以全身气血津液才会畅行不息,周而复始。一旦阴寒之邪侵犯,损伤阳气,则会出现气血运行不畅,不通则痛。此外,血得热则行,得寒则凝。不管是外感寒邪,还是阴寒内盛,都会使血液凝涩而运行不畅,不通则痛。正如《医林改错·积块》言:“血受寒则凝结成块。”寒凝则血瘀,继而不通则痛。笔者认为,PD 多发生于青少年时期,且以寒凝血瘀证为主。由于当今社会生活水平的整体提高,各种数码产品层出不穷,餐饮业的飞速发展,熬夜、过食生冷、穿衣单薄、生活压力过大等成为痛经的主要元凶。因此,在服用祛瘀温经汤治疗期间,还应嘱咐患者忌食生冷之物,注意保暖尤以少腹部为主,适当运动,学会调节情绪,缓解生活压力带来的焦虑及抑郁情绪。总之,从防止脾胃虚寒与外感寒邪积聚胞宫入手,运用温经通脉、化瘀止痛与调畅情志之法防治痛经,能起到较好的治疗效果。