中医治疗胃食管反流病的研究进展

刘杨,梁广和

(承德医学院,河北承德 067000)

胃食管反流病(gastro esophageal reflux disease,GERD)是指胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和(或)并发症的一种疾病,临床主要表现为胃灼热、反酸、胸痛,伴上腹痛、胃胀、嗳气、恶心、咽喉不适、吞咽困难、睡眠障碍、慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性喉炎等症。GERD 发病主要与一过性下食管括约肌松弛、食管廓清功能降低、胃食管黏膜损伤、胃十二指肠功能异常、食管内脏高敏感、食管上皮渗透性改变、精神心理等因素密切相关,发病率逐年升高[1]。中医治疗GERD 具有独特的优势,本文总结近5年中医诊治GERD 的相关文献,以期为GERD的诊治提供参考。

1 中医对GERD的认识

1.1 病因病机 GERD 属于中医“吞酸”“吐酸”“梅核气”“胃咳”“反胃”“胃反”“心下痞”“胸痞”“胸痹”“嗳气”“嘈杂”“卧不安”等范畴[2]。《素问·至真要大论》记载:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”《丹溪心法》云:“吞酸者,湿热郁积于肝而出,伏于肺胃之间,必用粝食蔬菜自养。”阐述本病的病因为气郁日久,化火生酸。《景岳全书》谓:“吐酸一证,在河间言其为热,在东垣言其为寒,夫理有一定,奚容谬异。”张景岳主张吞酸属寒证。《临证指南医案》言:“咽阻,吞酸痞胀,食入呕吐,此肝阳犯胃。”叶天士认为本病的病因为肝阳犯胃。《秘传证治要诀及类方》言:“吞酸者,宿食所为。”戴思恭认为本病的病因为宿食不化,久而作酸。笔者认为本病病因为感受外邪、情志不遂、饮食不节、罹患胆病、禀赋不足,病机为胃失和降、胃气上逆[1]。

1.2 辨证施治 黄晓文等[3]将GERD 分为脾胃虚弱、气虚血瘀、瘀血阻络、脾虚湿盛、脾虚湿热、气郁痰阻、肝胃郁热、胆热犯胃8种证型。袁丽君[4]研究发现GERD发病以肝胃郁热证较为多见,其次是中虚气逆证、气郁痰阻证、胆热犯胃证,而瘀血阻络证较为少见。《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017)》将GERD 分为肝胃郁热、胆热犯胃、气郁痰阻、瘀血阻络、中虚气逆、脾虚湿热6 种证型,GERD的中医治疗应当根据证型辨证施治,临证治疗以畅达气机为要,依病情分别施以疏肝泄热、和胃降逆、理气化痰、活血祛瘀、健脾化湿;兼见虚证,应辨明气血阴阳,使补而不滞[1]。

2 中医内治法

在治疗GERD 方面,中医内治法具有显著的临床疗效,能有效改善患者的临床症状,减少并发症的发生,且可以降低复发率。刘沈林教授认为,GERD 的基本病机为脾胃升降失常,胃气夹酸上逆,损伤食管,病机演变的基础为郁,开创性地提出“以郁为先、以郁为本、以郁为治”的辨治思路,灵活运用疏肝和胃、清宣化浊、化痰降逆、清泻肝胃、化瘀和络等治法,配合饮食及情绪调摄,临床收效较好[5]。吴思霖等[6]研究发现,清热降逆汤(柴胡、白芍、白术、旋覆花、龙胆、枳实、半夏、瓦楞子)治疗GERD 临床疗效较好,可改善患者口苦、咽干、烦闷、失眠等症。丁媛等[7]认为GERD 的基本病机为胃膜受损,临证应以“护膜法”为主,运用逍遥散、旋覆代赭汤加减等调畅气机以护膜,以及海螵蛸、瓦楞子、白及、木蝴蝶等制酸健胃以护膜,标本兼顾,疗效确切。现代药理研究表明,旋覆代赭汤可通过促进胃肠运动、减轻炎性反应、改善食管黏膜、镇吐等作用治疗GERD[8]。GERD 病位在肝、胃、脾,病理因素主要为痰热、气郁、血瘀、食积,运用内治法治疗时应以疏肝泄热、和胃降逆为原则,并注重调畅气机,使脾升胃降功能恢复正常。

3 中医外治法

中医外治法治疗GERD 包括针刺、灸法、推拿等,外治法在治疗老人、孕妇、儿童等患者时,其以毒副作用小、安全性高等优点,更易被患者接受。研究发现针灸可通过调节神经-内分泌-免疫系统、改善食管下括约肌松弛、促进胃肠动力、抑制胃酸分泌治疗反酸、胃灼热等症[9]。徐因等[10]采用老十针治疗GERD 患者,以中脘、足三里为主穴,配以其他穴位进行针灸,具有调气疏肝、健脾和胃、消导运化、理气和血之功。潘诗敏等[11]采用五经配伍调气法针刺治疗肝胃不和型GERD 能改善患者临床症状,且疗效较为持久。五经配伍调气法治疗GERD 以五经配伍理论为指导,立足于本经本腑(胃),抑木调气以治之,使气机升降协调,胃气通达和降。李永红等[12]采用火针联合针刺治疗肝胃郁热型GERD,可改善患者反酸、胃灼热、嘈杂、胁痛、口干口苦、便干溲赤等症,火性属阳,能升散、开泄、畅达,火针疗法通过灼烙人体腧穴、腠理而疏通经脉,有引气和发散之功,温通之力较强,能直达肌肤筋肉,使邪气外散,引邪外达。张保球等[13]采取温针灸辨证治疗GERD,可改善患者临床症状,减轻黏膜破损。温针灸结合燃烧艾绒温热作用及针刺激发经气的作用,能激发阳气,推动气血运行,和胃降逆。儿童对中药和针灸的依从性较差,若单用中药或针灸治疗小儿GERD,恐难达到预期效果,而推拿疗法具有非创伤性特点,更易于被GERD 患儿接受。刘艳辉等[14]采取健脾益气推拿法即补脾经、推中脘、摩腹治疗GERD 患儿,可有效增强患儿胃肠蠕动,促进食物消化吸收,降低胃食管反流发生率,认为健脾益气推拿法具有健脾利胃、强脾助运等功效。黄旺金等[15]研究发现,体位疗法联合腹部按摩治疗新生儿GERD 效果较好,可减少患儿呕吐次数,促进患儿消化吸收,减少胃内容量。研究表明,中医外治法治疗GERD 临床疗效确切,其作用机制主要与增加食管括约肌压力、增强食管廓清功能、保护食管黏膜、调节胃肠激素、增强胃肠动力等有关[16]。

4 中医内外合治法

《备急千金要方》记载:“针灸而不药,药而不针灸,尤非良医也。”若单用内治或外治难以奏效时,内服与外用配合可达到更好的治疗效果。赵磊[17]认为GERD属于中医“吞酸”“痞满”等范畴,主要病机为胃气上逆,与肝郁不疏、胃失和降、津液输布失常有关,采用半夏厚朴汤加减联合针刺治疗,可改善患者中医证候,下调食管黏膜环氧合酶-2(COX-2)、蛋白激酶受体-2(PAR-2)m RNA 的表达。赵一娜等[18]采用温胃阳汤联合盐包烫熨治疗中阳不运型GERD,可明显改善GERD 患者临床症状,认为温胃阳汤具有温阳祛寒、益气健脾之功,盐包烫熨是一种五行藏象疗法,由粗盐与吴茱萸制成,每日于寅时作用于大腹,借助自然界之阳气,作用于脾胃经脉,具有温脾肾暖肝之效,同时调理脾、胃、肝、肾之枢机。肖超秀等[19]采用降逆和胃汤联合穴位埋线法治疗GERD,能有效改善患者症状,且安全性较高,认为降逆和胃汤具有降逆和胃、疏肝理气、清热利湿之效,穴位埋线可以通过多种刺激同时发挥作用,促进机体新陈代谢,提高机体免疫防御能力。张毅娜等[20]采用补中降逆汤联合麦粒灸背俞穴治疗GERD 临床疗效确切,认为补中降逆汤具有健脾益气、和胃降逆的作用,麦粒灸是如麦粒大小的自行捏制而成的艾炷直接置于穴位上的一种灸法,属于直接灸,麦粒灸可明显改善炎症状态下的微环境,调节自身免疫,提高痛阈,促进胃肠蠕动。樊春华等[21]采用疏肝清胃汤与穴位贴敷联用治疗GERD 效果显著,可有效改善患者临床症状,提高胃泌素和胃蛋白酶原水平,认为疏肝清胃汤具有疏肝解郁、健脾养胃、清热解毒之功效,穴位贴敷可使药物直达病灶,内服与外用配合可达到更好的治疗效果。

5 中西医结合治疗

张锡纯认为“欲求医学登峰造极,诚非沟通中西医不可”,临床医师治疗GERD 应师古而不泥古,参西而不背中,注重中西医结合治疗。王同单等[22]应用柴胡疏肝散加减联合铝碳酸镁咀嚼片治疗GERD效果优于单用西药治疗,可缓解患者反酸、反食等症状,且安全性较高。姜先亮[23]采用自拟消痞汤联合西药治疗寒热错杂型GERD 的临床疗效显著优于单独应用西药和自拟消痞汤,指出该法具有明显的保护胃黏膜及增强胃动力作用。中西医结合治疗本病见效迅速,既能发挥西药抑酸护胃、促胃肠动力的优势,又能发挥中医辨证论治、随症加减的优点,使局部和整体病情得以改善。

6 小结

GERD是一种常见的慢性消化系统疾病,发病机制复杂,反复持续的症状严重影响患者的生活质量,中医药可通过影响胃肠激素、食管胃动力、食管下括约肌功能、肠道菌群、内脏高敏感及心理情绪等病理机制发挥作用,中药复方具有多维度发挥疗效的优势,中医外治法简易有效,中西医结合治疗GERD 在缓解症状、调节心理情绪、促进黏膜愈合、降低复发率等方面疗效显著[24]。本研究对近5 年中医诊治GERD的相关文献进行梳理,发现中医治疗GERD疗效显著,对不宜服药的患者宜采用针灸、推拿等中医外治法进行治疗,若单用内治或外治难以奏效时,内服与外用配合可达到更好的治疗效果,且临床治疗应发挥中西医协同的优势。