针刺治疗围绝经期综合征研究进展※

吴佳容,吴林纳,李桂平

(天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381)

围绝经期综合征(perimenopausal syndrome,PMS)又称更年期综合征,是指女性从育龄期过渡到老年期,因卵巢功能减退,逐渐由绝经前的促性腺激素状态转变为生育能力缺失的绝经后状态[1-2]。该病病名在历代医书中并无相关记载,就临床表现和病因病机而言,可归于“年老血崩”“百合病”“脏躁”等病证范畴。现代中医妇科医家根据古籍,结合临床实践经验,提出的“绝经前后诸证”与西医PMS相合[3]。

PMS为中年女性的临床常见病和多发病。有报道称,PMS患病率为73.8%[4]。由于该病病程长,影响因素较多,可出现不同程度的月经不规则、睡眠障碍、情绪障碍、血管舒缩症状、骨骼肌肉疾病、泌尿生殖系统疾病等,临床往往需要多学科系统检查,较难诊断且容易反复发作,严重影响女性的生活质量,甚至导致严重的身心疾病[5-6]。

在治疗方面,现代医学首选激素替代疗法。激素疗法能在一定程度上减轻症状,但长期服用会导致患者自身激素紊乱,罹患心血管疾病,发生恶性肿瘤的风险增加,此外,由于存在时间窗问题,激素疗法不提倡应用于年龄大于60岁或绝经超过10年的患者[7]。研究表明,针刺疗法是中医治疗PMS的主要疗法之一[8-9]。本文总结归纳近年来涉及针刺治疗PMS的机制研究,梳理临床方案,以期为针刺治疗PMS提供借鉴。

1 月经不规则

PMS病程较长,从绝经前数年至最后1次月经后的12个月,时间2～8年不等。在绝经前的过渡阶段,月经不规则是其标志性症状。多数围绝经期女性月经表现为经量明显减少,部分出现经量增多、经期延长的情况,甚者引起贫血,或月经周期缩短、月经淋漓不尽。张冰洁[10]观察在体针(三阴交、肾俞、太溪、关元、百会)的基础上,加用四花穴(双侧膈俞及胆俞)针刺及涌泉艾灸疗法治疗40例PMS月经不规则患者的治疗效果,对照组仅行常规体针治疗,治疗2个月后,试验组总有效率为84.38%,高于对照组的77.42%。

另外,有医师受到“中药人工周期疗法”的启示,以肾-天癸-冲任-胞宫轴为理论指导,结合现代医学卵巢激素的分泌规律,针对卵泡期、排卵期、黄体期、行经期各阶段女性机体内的气血阴阳消长的变化特点,选择相应的针灸方案,调节月经周期,使其自然更替。目前,此法应用于治疗药物性闭经[11]、卵巢功能早衰[12]等以月经紊乱为主症的妇科疾病取得较好的疗效。张罗琴等[13]将60例围绝经期排卵障碍型异常子宫出血(脾虚证)患者随机分为针刺试验组与西药对照组,依据月经周期冲任二脉的盈亏和肾脏阴阳的虚实转化,在不同阶段针刺试验组患者的不同腧穴。卵泡期注重健脾补血、滋养卵泡,多取阴经腧穴,如血海、三阴交、太溪、关元、气海、足三里、章门;排卵期旨在调和阴阳、行气活血,促卵排出,取太冲、合谷、腰阳关、膈俞、肝俞、三阴交、脾俞;黄体期法当温肾暖宫、和煦阳气,取百会、肾俞、腰阳关、膈俞、三阴交、足三里、公孙;行经期不予针刺。隔日治疗1次,每次留针30 min,连续治疗3个月经周期,通过对比两组患者基础体温(BBT)曲线双相率、经期临床症状,结果表明针刺能提高BBT 双相率,改善排卵情况,恢复月经周期,有效调节患者肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能。

针刺周期疗法与西医人工周期疗法均是依据月经产生的机制理论以调整周期的治疗方式,但西医多以雌孕激素序贯疗法实现人工周期,直接作用于下丘脑-垂体-卵巢(HPOA)轴,患者容易产生药物依赖及不良反应,而中医针刺治疗从全局出发,具有整体观念,不良反应较少。

2 血管舒缩症状

血管舒缩症状包括潮热、自汗、盗汗,其中潮热是女性在围绝经期常见的症状之一。研究人员主要从临床症状如潮热的发生频率和程度、平均24 h烘热积分、更年期评定量表(MRS)、绝经期生活质量(MENQOL)量表,实验室指标如血清中促黄体生成素(LH)、促卵泡刺激素(FSH)等激素或神经递质的含量评估针刺治疗的临床效果。

多项研究结果提示,单纯针刺或结合电针治疗能改善PMS血管舒缩引起的潮热症状,如岳虹妤等[14]对36例PMS潮热患者采用“调任通督”针法治疗,主穴为印堂、神庭、百会、气海、中脘、关元,双侧太溪、复溜、三阴交、阴郄,行平补平泻手法,留针30 min,每周治疗2次,连续6周;对照组36例予以健康宣教。结果发现,治疗组针刺3周后潮热频率较治疗前明显下降(P＜0.01);与对照组相比,治疗组治疗第6周及治疗结束后第4周潮热频率明显下降(P＜0.01)。由此可见,单纯针刺可降低PMS患者潮热频率,且针刺后遗效应能持续性缓解潮热症状。徐曦等[15]选取33例以潮热为主症的绝经期患者,予以关元和双侧三阴交电针治疗,毫针直刺25 mm,行针至全小腹连及阴部有轻微针刺感,电刺激强度为8～10 m A,选择2/100 Hz的疏密波,刺激时间30 min,每周2次,疗程3个月,潮热症状在治疗1周后明显好转,治疗4周后症状全面改善,临床有效率为93.24%。上述两项研究表明单纯针刺及电针的刺激总量与潮热症状的改善程度存在量效关系。朱俊丽[16]研究发现低频电针对潮热症状的改善作用较高频电针显著,提示以后用电针治疗PMS时或可直接选用低频率。

目前普遍认可引起PMS潮热的机制主要是体内雌激素水平下降后,中枢神经递质分泌改变,造成机体神经-内分泌-免疫功能的改变,直接或间接导致机体体温调节功能紊乱,发为潮热。在探讨潮热发生机制的现有研究中,刘静等[17]发现NKB/NK3R 信号是绝经后期潮热的重要中介,KNDy神经元参与潮热的产生,这与体温调节中枢的热平衡区域变窄理论和5-羟色胺(5-HT)及其受体的含量影响体温调定点的高低研究不同,表明潮热症状的产生是一个复杂的多环节过程[18-19]。曹徵良等[20]采用电针与手针刺激治疗PMS患者,选取关元、子宫、天枢、三阴交连续治疗24次后,可有效升高雌二醇(E2)水平。李娜等[21]对去卵巢大鼠关元针灸并用,结果显示去卵巢模型大鼠垂体LH 含量减少。蒋希荣等[22]对12只围绝经期抑郁症大鼠电针百会、双侧肾俞、双侧三阴交,连续针刺28 d,结果证明针刺可以增加内啡肽神经递质含量。以上研究表明针刺对激素和神经递质含量有明显影响,合理的选穴、针刺手法、刺激量和治疗周期对HPOA 轴起到良性调节作用。基于此,针灸对于缓解PMS潮热症状可通过多路径实施,而非局限于单一靶点。

3 睡眠障碍

医师多采用单纯针刺、电针、穴位埋线的方法治疗PMS睡眠障碍。韩慧等[23]对30例PMS失眠患者选取跷脉申脉和照海予以单纯针刺治疗,对照组给予穴位埋线治疗,治疗4 周后观察匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表评分、Kupperman 量表评分、血清E2水平,结果发现针刺治疗后E2水平升高更显著,在改善睡眠障碍、日间功能、失眠及疲倦等症状方面,单纯针刺均优于穴位埋线,但研究也表明在睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率方面,针刺与穴位埋线无统计学差异,在抑郁疑心方面,穴位埋线治疗效果优于针刺治疗。对于不同证型的PMS失眠,医家有不同的针药方案,如腹针结合柴胡疏肝散治疗气郁型PMS失眠,单纯针刺联合香附汤治疗肝郁气滞型PMS失眠,董氏奇穴结合左归丸治疗肾阴虚型PMS失眠[24-26]。还有研究者将PMS失眠与月经兼治,临床疗效甚佳[27]。

卵巢功能减退后,HPOA 轴失调会引起调节神经精神行为的相关神经递质分泌紊乱,影响人体的饮食、睡眠、情感,包括5-HT、去甲肾上腺素、多巴胺等神经递质[28-29]。赵婧等[30]发现围绝经期雌激素水平下降可导致昼夜节律失调,发展为围绝经期睡眠障碍。受卵巢功能减退或药物干预影响,不同脑区协同运作的相关神经递质和神经肽含量异常改变,进而影响调节生物体睡眠-觉醒周期的神经化学途径,使睡眠觉醒周期紊乱[31-32]。针刺可有效改善因HPOA 轴失调引起的神经-内分泌-免疫网络功能失调症状,通过调节神经递质含量及神经内分泌水平以缓解失眠等症状[33-34]。电针三阴交可在一定程度上影响PMS失眠大鼠睡眠时相,改善失眠症状[35-36]。

4 情绪障碍

PMS是身心疾病,不仅表现为躯体化症状,同时还严重影响心理健康。针对围绝经期女性抑郁状态发生率高的现象,临床上除施以单纯针刺外,还常结合电针、头针、揿针、穴位埋线等方法治疗。孙枚等[37]针刺背俞穴治疗60例PMS抑郁症患者,为阴阳平衡论治该病提供良好论证。史佳等[38]对30例PMS轻中度抑郁障碍患者针刺得气后予百会、印堂、天枢、子宫穴加电针治疗,对照组口服草酸艾司西酞普兰片,治疗12周,结果表明电针组抑郁量表总分、抑郁症状评分及总有效率均优于对照组(P＜0.05),在后续第16、24周随访中,发现电针组的持续效果优于药物对照组,结果提示电针不仅对抑郁症状有良好的即时改善作用,还具有针刺累积效应。此外,揿针按压安眠、关元等穴在改善PMS焦虑、抑郁症状及血清神经递质含量方面亦有效[39]。

研究表明,下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴和下丘脑-垂体-性腺(HPG)轴的功能紊乱在PMS抑郁症的发生发展过程中扮演着重要角色,且患者大脑中雌激素受体广泛分布位置的能量代谢明显降低[40]。周胜红等[41]通过针刺PMS抑郁模型大鼠百会、肾俞、三阴交,证明单纯针刺可调节单胺类神经递质含量,缓解PMS抑郁症状。另有研究人员以电针为干预措施,刺激PMS抑郁模型大鼠的不同组穴如百会-肾俞-三阴交、百会-四神聪,发现电针可调整HPA 轴功能,影响神经-内分泌网络功能发挥抗抑郁的效应[42-43]。实验研究表明,电针PMS 抑郁模型大鼠百会、四神聪后,Wnt/β-Catenin相关信号通路被激活,进而刺激大鼠海马神经细胞增殖[44]。

5 小结

综上所述,针刺治疗能有效缓解PMS近期症状,且由于针刺的累积效应,可使远期预后的效果较为可观,相比激素治疗带来的不良反应,针刺具有安全性高、不良反应小等优势。月经不规则为主症者治疗重点在于因势利导,按照女性机体周期的血气变化调整针刺穴位,单纯针刺和穴位埋线即可达到稳定的效果;针对潮热症状,单纯针刺结合低频电针疗效更佳;PMS睡眠障碍者关键在于调和阴阳,针药结合,内外兼治,临床效果显著;针刺背俞穴、电针和揿针均能明显改善情绪障碍。PMS表现复杂,不同患者主症及兼症各异,需要医师在今后的研究中进一步探索操作新颖且方案多元化的针刺措施,并通过临床试验和动物实验证实针刺的效应规律和作用机制,以期获得更具针对性的针刺方案。