杜小利教授辨治痛经临床经验撷英

张晓静 高丽婷 季德江 冯亚宏 杜小利

【摘 要】 痛经为女性常见病、多发病，临床以原发性痛经为主。杜小利教授认为瘀血为痛经主要致病因素，治疗中重视病证结合，分期治疗，以活血化瘀为主要原则，辅以理气、温胞、清湿热，突出了鲜明的中医药特色，临床疗效显著，其临床诊治痛经的经验值得推广应用。

【关键词】 痛经；瘀血；寒凝；气滞；杜小利教授；专家经验

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）15-0101-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202315022

Abstract：Menstrual pain is a common disease in women， with primary menstrual pain as the main clinical feature. Professor Du Xiaoli believes that blood stasis is the main cause of menstrual pain. Treatment attaches importance to the combination of medical evidence and staged treatment. The main principle is to activate blood stasis， supplemented by qi， warmth and dampness. The clinical effect is significant. The experience of clinical diagnosis and treatment of menstrual pain deserves to be promoted.

Keywords：Dysmenorrhea; Blood Stasis; Cold Coagulation; Qi Stagnation; Professor Du Xiaoli; Expert Experience

痛經指在行经前后或月经期出现周期性下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适者，亦称“经行腹痛”［1］。痛经分为原发性和继发性两类，原发性痛经，又称功能性痛经，指生殖器官无器质性病变的痛经，占痛经的90%以上发病率，常见于年轻未产女性，发病率随年龄增长而逐渐下降；继发性痛经指由盆腔器质性疾病引起的痛经［2］，如子宫内膜异位症等，多发生于育龄期女性，发病率随年龄增长而逐渐增多。据相关资料显示，青春期与育龄期的女性群体中，约50%的青春期女性痛经，其中，重度痛经所占比例约为18％；在所有痛经患者中，少女的原发性痛经约占75%［3］。随着社会的发展，观念的改变，人们或经期受寒凉侵袭，过食生冷，情志不畅等增加了痛经的发生率，严重影响女性正常生活及工作。杜小利教授长期从事中西医结合妇产科临床及教学研究工作，立足月经周期及女性的生理特性，察其寒热虚实，重视“邪去正自安”理念。认为瘀血为痛经致病关键，治疗尤重视病证结合，分期论治。现总结杜小利教授治疗经验如下。

1 病因病机

《景岳全书·妇人规》有云：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。”由此可见，痛经多为虚、实两端，实则寒凝、气滞、湿热致气血运行不畅，瘀血阻滞胞宫，不通则痛；虚则气血亏虚失于濡养子宫，血无气帅，不荣则痛。本病病位在冲任、子宫，变化在气血，气行则血行，气滞则血瘀。清代唐容川《血证论》中言“若无瘀血，则经自流通，安行无恙”，说明瘀血为月经不调的致病关键。杜小利教授认为瘀血为痛经最终病机演变，临床以实证、寒证居多。女子以肝为先天，肝主疏泄，主调畅气机，喜条达而恶抑郁，气顺则气机畅达，心情愉悦，气滞则瘀血内阻致病；女子本属阴寒之体，生活起居失常易内生寒湿邪气致病；气虚日久，运血乏力，久病入络形成瘀血致病。同时，杜小利教授认为痛经随着月经周期而发，与经期冲任气血变化有关。非行经期间，冲任气血平和，致病因素尚未能引起冲任、胞宫、气血阻滞或失养，故不发生疼痛；经期和经期血海逐渐满盈，气血下注冲任，若本有胞宫气血壅滞，则使其更加壅滞不畅，不通则痛；经期和经后血海由满盈而泄溢，气血由盛实而骤虚，若本有冲任不足、胞宫失养，则更加重气虚，不荣则痛。

2 辨证论治

杜小利教授临床诊治中，尤重视察其寒热虚实，辨证论治，或通或补。总以活血祛瘀为主，辅以理气、温胞、清湿热；使旧血去新血生，瘀阻消散，胞宫、络脉畅通，气机条达，经血畅流，则痛症自除。杜小利教授根据女子月经周期气血变化，强调分期治疗。经前气血下注冲任，子宫藏而不泄，冲任气血充盛，故治疗宜通宜温，使血畅流，以温经汤、少腹逐瘀汤加减；经期血海满盈，子宫泻而不藏，经血外泄，故治疗应顺势活血止痛，以血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤加减；经后血随经去，血海亏虚，宜养血益气以补虚，以圣愈汤、八珍汤加减。故治疗重视“急则治其标，缓则治其本”，痛时缓急止痛以治标，平时审因论治治其本，根据疼痛情况，酌情加减失笑散。有研究［4］表明，蒲黄提取物有增强子宫收缩、扩张外血管、抗疲劳的作用；五灵脂具有缓解平滑肌痉挛、改善微循环、扩张血管的作用［5］。若痛经合并月经过少者，杜小利教授常加泽兰12 g，益母草15 g，王不留行15g；合并月经量多有血块者，加丹参30 g，红花10 g；合并囊肿、肌瘤者，加路路通15 g，鳖甲12 g，牡蛎12g；腰酸甚者，加伸筋草15 g，桑寄生15 g，菟丝子15 g；瘀阻较甚者，加三棱10 g，莪术10 g，三七6 g（冲服），刘寄奴10 g；小腹冷痛、手足冰凉者，加小茴香6 g，高良姜10 g，乌药15 g或艾附暖宫丸加减等。

此外，杜小利教授临证尤重视询问痛经时间，若痛经1～2天，考虑原发性痛经；若伴随月经周期的痛经，应考虑继发性痛经，是否符合子宫内膜异位症诊断。杜小利教授认为妇科彩超可指导痛经临床用药，若经前子宫内膜大于1.0 cm，痛经甚，可予以三棱、莪术等活血化瘀为主；若经前子宫内膜低于0.8 cm，活血化瘀同时，酌加桑寄生、菟丝子等，为行经、经血畅流提供物质基础。

3 病案举例

患者吴某，女，20岁，未婚，学生，2018年9月23日初诊。患者自诉平素月经规律，周期28～30天，经期4～5天。患者半年前因经前过食冷饮后出现痛经，行经第1～2天腹痛剧，量少，色暗红，有血块，小腹、手足冰凉，伴腰酸，甚则汗出、恶心呕吐。自服布洛芬，症状未见明显缓解。昨日月经来潮，腹痛明显，伴头晕、乏力。舌质暗红，舌苔白腻，脉弦滑。妇科彩超提示：子宫内膜厚度0.7 cm，余未见明显异常。

辨证分析：寒客胞宫，与经血相搏，瘀阻冲任，气血运行不畅，经行之际，气血下注冲任，胞脉气血壅滞，不通则痛，故痛经而作；寒客冲任，血为寒凝，可见量少，色暗红，有血块；寒伤阳气，阳气不能敷布，故小腹、手足冰凉。综合症状体征及舌脉辨证属寒凝血瘀证。

西医诊断：原发性痛经。中医诊断：痛经（寒凝血瘀证）。治法：温经散寒，化瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤加减。具体方药：当归10 g，川芎10 g，赤芍12 g，小茴香6 g，高良姜10 g，乌药10 g，延胡索15 g，蒲黄10 g（包煎），丹参30 g，川牛膝15 g，益母草15 g，五灵脂10 g（包煎），路路通15 g，巴戟天12 g，姜半夏10 g，王不留行15 g。4剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。

二诊：2018年9月28日。患者诉服药后行经量较前增多，色始暗后转红，腹痛较前减轻。现自觉偶尔小腹坠胀、隐痛，怕凉，无其他不适。舌质淡暗，舌苔白腻，脉细。患者现处于经后期，血随经去，血海亏虚，故予以圣愈汤加减，以达益气养血、祛瘀止痛之功效。处方：黄芪30 g，太子参15 g，川芎10 g，当归10 g，熟地黄15 g，白芍12 g，香附12 g，延胡索30 g，小茴香6 g，高良姜10 g，桑寄生15 g，菟丝子15 g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。

三诊：2018年10月22日（第二个月）。患者诉现自觉乳房胀痛，舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。继以活血化瘀为主旨，在一诊方基础上加乳香10 g、没药10 g，以达温经散寒、行气止痛之功效。

四诊：2018年11月22日（第三个月）。服三诊方后患者诉腹痛明显减轻，小腹、手足冰凉感已无，经量增多，色红。

按上法用药巩固2个周期。半年后随访，未复发上诉症状。

按语：患者为青年女性，肾气旺盛，气血充足，因行经期受凉致痛经，四诊合参，辨证属寒凝血瘀证。一诊患者处于行经期，病证结合，以通为要，予以少腹逐瘀汤加减。方中当归、川芎、赤芍以活血调经、养血益气；蒲黄、五灵脂、延胡索以活血散瘀止痛；小茴香、高良姜、乌药以温经散寒止痛；丹参以活血通经、祛瘀止痛；巴戟天以温补肾阳，助子宫内膜生长；姜半夏燥湿和胃止痛。行经期即是除旧生新的时期，排出瘀血浊液，促进新血的生成。故用药以川牛膝、益母草、王不留行、路路通达活血祛瘀、调畅气血之效。西医学药理研究［6］证明，活血化瘀药有明显的解痉镇痛作用，可抑制前列腺素的活性，改善子宫微循环，加强子宫收缩，从而缓解痛经症状。诸药合用，可活血化瘀，散寒止痛。此有“留得一份瘀浊，影响一份新生”之意。妇科彩超提示：子宫内膜厚度0.7 cm，故二诊经后给予患者圣愈汤加减达补养气血，祛瘀止痛之功。杜小利教授认为痛经的治疗，以2～3个疗程为佳，故二诊后继续巩固治疗，预后良好。

4 小结

痛经，因其高发病率、高覆盖率，直接或间接造成的高危害、高风险，引起了临床广泛关注［7］。临床以实证、寒证居多，月经以血为物质基础，气为血之帅，故病在血分。“血滞瘀积于中，与日生新血相搏，则为疼痛”。故杜小利教授认为治疗血瘀型痛经应注重以通为用，以补为通，贯穿活血化瘀治疗原则，以达到旧血去新血生，通则不痛的效果。此外，杜小利教授治疗痛经，尤其重视分期治疗，从整体观念出发，重视调整月经周期以止痛。经前“阳长期”，阳气逐渐增长，为行经做好准备，故用药多以通以温为主，如当归、香附、路路通等；经期血海由满而溢，气血以下行为顺，多以川芎、川牛膝、益母草、三棱、莪术等养血活血、调经逐瘀；经后血海亏虚，多以菟丝子、桑寄生、续断、当归等补肾养血祛瘀，临床疗效显著，可为痛经病的治疗提供思路。

参考文献

［1］马宝璋，齐聪.中医妇科学［M］.9版.北京：人民卫生出版社，2012：93.

［2］谢幸，孔北华，段涛，等.妇产科学［M］.9版.北京：人民卫生出版社，2018：351.

［3］龚素娥.中医针灸治疗青年女性原发性痛经的效果研究［J］.中西医结合心血管病电子杂志，2019，7（23）：164-165.

［4］陈瑾，郝二伟，冯旭，等.蒲黄化学成分、药理作用及质量标志物（Q-marker）的预测分析［J］.中草药，2019，50（19）：4729-4740.

［5］邱清华，邓绍云.五灵脂化学成分与药用研究进展［J］.江苏科技信息，2015（11）：76-78.

［6］高冲，刘璐，胡爱菊，等.活血化瘀中药的药理作用研究进展［J］.药物评价研究，2013，36（1）：64-68.

［7］ZHU X，POCTOR M，BENSOUSSAN A，et al. Chinese herbalmedicine forprimary dysmenorrhoea［J］.Cochrane Database SystRev，2008，16（2）：CD005288．

（收稿日期：2022-12-08 编辑：徐 雯）

基金项目：

第七批自治区青年科技人才托举工程人选项目（宁科协发组字〔2023〕6号）；2023年中央财政转移支付地方项目（国家中医药管理局科技司）-中医药循证能力提升项目（妇科）；宁夏卫生健康委科研课题“健脾益肾祛湿丸治疗盆腔炎性疾病后遗症脾虚湿盛证的临床观察”（项目编号：2021-NW-040）；宁夏自然科学基金项目“黄连素联合健脾益肾化浊方對肥胖型多囊卵巢综合征大鼠模型糖脂代谢、激素水平及肠道功能的干预效应研究[BF]”（[BFQ]项目编号：2022AAC03409）；国家中医药管理局2022年青年岐黄学者培养项目［国中医药人教函（2022）256号］。

作者简介：张晓静（1992—）女，汉族，硕士研究生在读，住院医师，研究方向为中西医结合治疗妇科病。E-mail：645161627@qq.com

通信作者：杜小利（1971—），女，汉族，硕士，教授，硕士研究生导师，研究方向为中西医结合治疗妇科病。E-mail：dxl_515@163.com