顶端造口无张力丝线挂线法治疗肛周深部脓肿的疗效观察

赵刚 汪立鑫 纪蓬辉 李秀梅 程伟才

肛周深部脓肿是肛肠外科急症, 病程短, 病情重,常累及肛门周围的肌肉、结缔组织, 即使经过积极手术也有很大几率复发或形成肛瘘, 如诊疗不当甚至可引发脓毒症、休克等严重并发症［1,2］。手术是肛周深部脓肿临床首选的治疗方法, 但目前尚无最佳术式推荐, 当前已有术式均有一定比例的治疗无效情况及复发率。肛周深部脓肿属于肛肠外科难治疾病范畴, 如何一次性治愈肛周深部脓肿的同时, 最大限度保护肛门功能、减轻患者痛苦是临床治疗难点与瓶颈［3］。顶端造口无张力丝线挂线法是基于“等压引流”理论基础创建的一种手术方式, 经初步观察获得较佳临床结局。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年7 月～2022 年10 月在烟台市烟台山医院和烟台经济开发区大季家医院接受顶端造口无张力丝线挂线法手术治疗的30 例肛周深部脓肿患者, 烟台市烟台山医院共25 例, 烟台经济开发区大季家医院5 例。其中男性27 例(90.0%), 女性3 例(10.0%)；年龄最小21 岁, 最大81 岁, 中位年龄38 岁。所有病例均在术前经辅助检查或术中手术探查明确诊断。排除标准：①外伤、直肠癌、炎性肠病等因素继发的肛周深部脓肿患者；②合并肝肾、心脑血管等重要器官疾病, 肿瘤、营养不良、内分泌及造血系统等严重原发性疾病患者；③妊娠期或哺乳期女性；④有精神病患者或其他原因不能配合治疗患者。

1.2 治疗方法 术前灌肠或使用甘油灌肠剂排空积便。患者进入手术室, 经蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉后摆放折刀位, 消毒肛管直肠, 在脓肿区域中央放射状切开, 钝性分离皮下组织寻找到脓腔, 使用刮匙搔刮脓腔并使用手指分离脓腔间隔, 并对直肠肛门周围质地偏硬韧的软组织使用止血钳分离探查, 确认无脓腔遗漏。自脓腔使用探针于内口或感染肛窦处贯穿, 止血钳扩创。用手指伸入肠腔做引导, 查找脓腔顶端对应肠腔位置, 使用止血钳尖穿透肠壁人工造口。将多根10 号丝线通过肠腔送至人工造口处经止血钳夹闭经脓腔穿内口处引出, 打外科结, 留长线尾经肛门拖出。如患者脓腔蔓延至多个间隙, 则需多点挂线。将内口自齿线向外作放射状切口沿至肛管外, 切口深度达内括约肌表面。根据脓腔部位及容积修整皮肤切口保证引流通畅, 必要时做皮肤层面多切口、小切口, 切口间留置虚挂线引流。创面注射罗哌卡因、亚甲蓝混合液后,直肠肛门内置肛塞, 创腔填塞凡士林纱布, 术毕。术后第1 天拔除肛塞, 术后第2 天伤口换药拔除创腔填塞物, 指导陪护人员做伤口护理。术后无需调整高位挂线,常规于第21 天予以拆除。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 有效性观察 ①新鲜肉芽组织获取时间；②治愈率及总有效率。判定标准：治愈：症状及体征完全消失, 创面完全愈合；好转：症状、体征得以改善, 但创面未愈；未愈：症状及体征改善不明显。总有效率=治愈率+好转率。

1.3.2 安全性观察 ①采用VAS 评估手术后24 h、7 d、21 d 肛门疼痛情况, 量表总分10 分, 评分越低表明疼痛程度越轻, 其中评分>5 分表明中度或以上疼痛。②VAS 评分>5 分疼痛(中度或以上疼痛)持续时间；③术后8、24、72 h 中度以上发热(≥38.5℃)情况；④术后有无尿潴留；⑤术后住院时间；⑥采用Wexner肛门失禁评分评估术后肛门功能。

1.3.3 随访 采用电话、微信或门诊方式进行随访,每3～6 个月随访1 次, 了解患者术后创口完全愈合时间及有无脓肿复发及肛瘘形成, 随访时间截至2023 年4 月10 日。

2 结果

手术后患者的治愈率可达90%(27/30), 另有10%(3/30)为好转(形成肛瘘), 总有效率为100%；新鲜肉芽组织获取时间为(7.1±0.9)d, 术后住院时间为(4.3±1.2)d；术后24 h、7 d、21 d 的VAS 评分分别是(6.3±0.3)、(4.5±0.8)、(2.0±0.5)分, 中度或以上疼痛持续时间(3.2±1.3)d；术后8、24、72 h 中度以上发热分别为6、3、0 例, 1 例患者出现术后尿潴留, Wexner肛门失禁评分为(1.17±0.80)分。术后创口完全愈合需(33.2±2.2)d；经过6～33 个月随访, 另有2 例脓肿复发。

3 讨论

肛周深部脓肿是指病灶位于肛门直肠周围深部间隙的脓肿。有学者发现在坐骨直肠窝有一层长于阴部管与外括约肌之间的隔膜将其分为深浅两个间隙, 而坐骨直肠窝隔膜以上的脓肿又有其特征性的扩散途径［4］,由于脓腔范围常较大且累及组织远离皮肤, 因此常规的脓肿切开引流术的治愈率偏低［1］, 即使是早期做了充分的切开引流, 1 年脓肿复发或肛瘘形成的几率也可达20.3%［5］。因此本研究将罹患肛周深部脓肿患者作为目标人群。

肛周深部脓肿由于位置深, 炎症常可在不同间隙之间扩散, 因此局部麻醉常不能满足手术的要求, 手术需要在区域阻滞麻醉或全身麻醉下进行［5］。即使术前已有直肠腔内超声检查和磁共振成像(MRI)检查提示,术中探查发现实际腔隙范围与内口数量及位置有一定偏差［6］。因此术前检查的提示可作为正确入路的参考,可以为术中尽早找到病灶提供帮助, 但不能代替术中的探查。

目前针对肛周深部脓肿的手术方式有很多。国外的指南大多首推单纯脓肿切开引流, 必要时可在脓腔留置引流管以获得更高的有效率［6］。一项涉及93 例肛周脓肿患者的回顾性研究发现, 三间隙引流术的近期结局良好, 但约19%的病例继发出现肛瘘, 可能与部分炎性病灶无法被完全吸收引发再次感染, 继而增加肛瘘发生风险［7］。谈军等［8］在做内口切开引流术的手术基础上, 增加中药灌肠联合负压封闭引流术, 尽管总有效率达97.7%, 但治愈率仅为72.7%, 且该治疗方案平均住院时间长达14 d。另一项研究对肛周深部脓肿进行低位切开皮筋高位挂线术, 一次性治愈率达96.7%。该术式虽然一次性治愈率高, 但患者疼痛剧烈, 患者痛苦大, 术后形成瘢痕明显, 部分患者肛管严重缺损, 影响肛门功能［9］。单纯高位虚挂线法手术免去了实挂橡皮筋反复紧线的繁琐, 保护了肛门肌肉, 减轻了患者的痛苦, 但疗程较长, 后遗症发生率较高, 远期疗效仍需进一步观察［10］。宗殿亮等［11］的一项前瞻性临床对照试验对两组患者分别采用内口切开高位虚挂线法和内口切开脓腔减压引流法治疗, 结果显示两组的愈合时间无明显差异［(19.26±3.11)d VS (17.71±3.25)d］, 减压引流组尽管再发肛周脓肿或肛瘘的比例偏高, 但无统计学意义(26.32% VS 18.42%)。

本研究创建的术式也属于肛周脓肿手术中挂线术的一种, 特点为在脓肿腔顶点任务创造新的内口以做到肠腔内引流通畅, 同时挂线时选用丝线做一次性打结悬挂。尽管国外的指南大多不建议在脓肿急性期对肠腔进行深度的探查［6］, 但很多研究证实挂线治疗的治愈率明显高于单纯的切开引流术［12］。只是传统的实挂线术术后还需要多次紧线处理, 增加操作次数, 常常给患者带来持续的痛苦, 且对肛门功能常有一定程度的损害, 引发远期肛门失禁、肛门移位等并发症。本术式对实挂线术加以改良, 由挂弹力线改良为无张力丝线, 术中打外科结仅对肛直环有一次性捆扎作用而无切割作用, 术后不再紧线, 随时间进程挂线逐渐由实挂线演变为虚挂线, 因此这个过程对肛直环没有持续的破坏, 因此可以较好地保护肛门功能。同时, 使用多股丝线, 可以通过线间缝隙及打结形成的潜在空隙可使直肠局部压力得以传导, 挂线使得肠腔内外及肠腔浅部与深部达到等压状态, 这样就是有炎症也不会因为压力差的原因瘀滞在低压区。此外, 手术中通过内口处向肛管皮肤切开, 形成低压区, 通过压力传导及重力作用可以将深部残存炎性分泌物顺利引流出来。张刚等［13］对高位肛周脓肿患者采用类似技术治疗与传统实挂线法进行了对照分析, 结果发现治疗组治愈率、总有效率均高于对照组, 且患者创面愈合时间更短, 疼痛感更弱, 并发症发生率更低, 肛门功能受损更小。目前类似的手术方式在高位肛瘘的手术中也已经取得良好的临床结局［14］。

由于此术式为了减少组织的损伤, 术中并未彻底暴露创面, 许多炎性坏死物质仍需术后良好引流排出,因此术后伤口处理也是影响愈合的重要因素。考虑到患者居家处理的可行性, 认为以下操作是必要的：①加压冲洗创腔, 防止粪渣或坏死脱落组织阻碍引流；②适度活动挂线, 清除丝线之间存流的异物；③按时门诊复诊, 由医生观察肉芽组织及皮肤生长情况, 必要时给予合理外科处理或后续指导。

目前本术式开展病例较少, 仍处于临床观察阶段,当前分析本术式的总有效率达100%, 治愈率达90%,总有效率显著优于其他术式。同时根据本组数据显示,患者术后肛门功能保护良好, 中等以上疼痛持续时间较短, 在伤口愈合前对患者的生活质量影响较小, 有较好的安全性。此外, 肛周脓肿的创面为二期愈合伤口,良好的肉芽组织填充是创面愈合的生理基础。之前的研究并无此方面的观察研究, 本研究将此项指标列为观察指标之一, 也是研究亮点之一, 为将来后续研究提供基础参考标准。而且, 本术式操作简单, 材料易取,学习曲线较短, 便于技术推广。接下来有必要进行前瞻性临床研究进一步证实本术式的可行性。