2 型糖尿病合并冠心病的中医药及西医临床研究

马思楠 齐月

DM 是以血糖浓度升高为主要表现的代谢性疾病,临床分为1 型与2 型两类, 其中以T2DM 最为常见［1］。而CHD 是心血管疾病中最为常见的一种, 指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄甚至闭塞, 导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。T2DM 和CHD 均为危害人类身体健康的常见疾病。有研究发现, 血糖长期处于高水平, 会增加心血管疾病, 尤其是CHD 的发病率。两种疾病经常同时存在、相互影响、形成恶性循环,增加临床治疗难度。所以应加强对T2DM 合并CHD 的临床治疗研究深度, 提高临床治疗效果、控制病情发展、降低疾病危害［2］。本文主要于中医药、中西医治疗角度出发, 阐述T2DM 合并CHD 相关的中医、西医发病机制、治疗方案等, 大量临床研究发现中医药在T2DM 合并CHD 治疗中具有良好的效果、并可辅助西药增加降糖、调脂效果, 现在对中医药及中西医治疗T2DM 合并CHD 进行综述。

1 病因病机

1.1 中医病因病机 DM 属于中医“脾瘅”、“消渴”范畴, 病因有禀赋不足、情绪不调、饮食不节、劳逸失调等, 其中主要为阴虚燥热, 并以阴虚为本, 燥热为标, 为本虚标实之证［3］。CHD 在中医学中隶属于“胸痹心痛病”的范畴, 常由情志失节、年迈体虚、寒邪入侵等诱发, 主要病机为心脉痹阻, 不通则痛, 同为本虚标实之证。消渴合并胸痹心痛病的病因病机错综复杂, 大部分医家认为主要病机为气阴两虚, 瘀血阻络［4］。姜丽红［5］教授根据临床经验发现, 消渴合并胸痹的患者大部分因饮食无度, 或先天禀赋不足, 摄入过多的肥甘厚味等, 导致脾胃受损, 累计五脏虚损, 脏腑功能失调。认为以气阴两虚为本, 痰浊、血瘀、火毒等为标, 标本之间相互作用、影响。但总体与五脏六腑功能失调及气血津液代谢紊乱有关。

1.2 T2DM 合并CHD 发病特点及机制 T2DM 是血管病变的高危因素, 有研究表明, 超过50%的T2DM 患者可见CHD 并发症, T2DM 与CHD 相互影响, 二者的病理过程相互作用, 恶性循环, 使不良心血管事件发生风险逐年递增。T2DM 的发病机制主要为胰岛素抵抗、胰岛素分泌相对较少［6］。并有研究发现, T2DM 已成为CHD 的主要诱导病因之一, T2DM 患者糖化血红蛋白增多, 致使C 反应蛋白等炎性因子增多, 导致动脉粥样硬化的形成［7］。并且T2DM 合并CHD 患者血液常常处于一种高凝状态, 表现为全血粘度、血浆粘度、血小板聚集功能、凝血机制被激活, 而抗凝相关因子含量及活性降低, 伴有血脂异常表现, 总胆固醇、甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低、低密度脂蛋白升高等［8］。

2 治疗

2.1 辨证论治 消渴合并胸痹心痛病当前没有规范的辨证分型, 但随着近些年医家不断的探索、研究, 通过临床观察与自身经验进行分型。邵正斌等［9］总结发现T2DM 合并CHD 常见证型为气阴两虚证、气虚痰瘀证及阳虚血瘀证；陈小燕［10］提取了500 例T2DM 合并CHD 的中医四诊信息, 分析后将证型分为气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚；杨婷婷［11］将222 例研究对象分为气阴两虚、心脉瘀阻、痰浊阻滞、阴阳两虚、心肾阳虚、水气凌心六种证型；继有医家进行证型分布规律, 关晓宇［12］对170 例患者进行数据统计分析, 发现在辩证分析中, 虚实夹杂占据比例最高。虚症中往往伴有血瘀, 其中气阴两虚>心肾阴虚>阴阳两虚。综上所述, T2DM 合并CHD 证型多以气阴两虚证为主,并以“虚”、“痰”、“瘀”病理因素为主。

2.2 益气养阴、兼清湿热法 T2DM 合并CHD 患者常湿热伤阴, 日久化瘀, 易变生他证, 但单纯运用清热利湿, 往往更易伤人津液。正如《景岳全书》中“再若湿热之证, 亦有忌利者, 以湿热伤阴者”。因此, 张学娟等［13］认为针对“湿火”, 可以益气养阴为主要治法,兼清湿热, 少佐活血之品。改善先以湿火为实证, 后见气阴两虚证的T2DM 合并CHD 患者, 经过辨证治疗后,患者诸症减轻, 部分指标较常规治疗效果显著。张剑等［14］通过以益气养阴为主, 根据患者不同症状, 辅以活血、泄热、解毒、化瘀等治则。通过临床研究发现,均有效降低患者血脂、血糖, 具有良好防治T2DM 合并CHD 的作用。

2.3 疏肝解郁、益气健脾法 吴小秋等［15］选取64 例脾气亏虚、肝郁气滞证型患者, 临床上见有神疲乏力、纳差、脘腹隐痛、胀满伴有烦躁不安等症状。通过运用疏肝解郁、益气健脾治法治疗后, 临床症状有所减轻。改善患者胰岛功能及炎症因子水平, 心电图、血糖等指标均有明显好转。进一步证明益气养阴、疏肝解郁法可治疗脾气亏虚、肝郁气滞型T2MD 合并CHD患者, 并改善临床相关化验指标。

2.4 养阴疏肝、化痰祛瘀法 姜丽红［5］教授通过临床研究发现, DM 合并CHD 患者常因严格控制饮食,生活寡淡无味, 情绪抑郁, 最终导致肝气不畅, 吸收的营养物质停滞血脉中运行不畅, 出现痰浊血瘀证型。所以临床中常运用养阴疏肝、化痰祛瘀治法, 经治疗1 个月后, 分析患者治疗前后的临床症状均有减轻, 血糖控制良好。证明养阴疏肝、化痰祛瘀对于DM 合并CHD 患者的生活质量及预后均有良好疗效。涂云明等［16］选取104 例DM 合并CHD 患者, 运用化痰祛瘀的治疗方法后, 临床得出结论, 使用化痰祛瘀法的患者治疗效果明显优于对照组, 并有效降低患者的总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白水平。验证中医药可在临床中可辅助西药, 提高患者临床疗效。

3 中药汤剂治疗

3.1 益气养阴活血解毒汤 丁卫民［17］、孙健［18］分别选取120 例、62 例DM 合并CHD 患者进行对照试验,予对照组常规西药治疗, 治疗组予益气养阴活血解毒汤(丹参30 g, 黄芪30 g, 黄精20 g, 党参20 g, 当归15 g,生地黄15 g, 熟地黄15 g, 麦冬15 g, 桃仁15 g, 枳壳10 g,五味子10 g, 赤芍10 g, 红花10 g, 炙甘草6 g, 柴胡6 g)联合西药治疗DM 合并CHD 患者, 经治疗发现, 不仅有效的控制住患者的糖化血红蛋白, 并改善微循环, 心肌供血量, 较单纯使用西药效果更优, 毒副作用更低,患者更易于接受, 促进患者的预后与康复, 提高临床治疗效果, 可广泛使用。

3.2 生脉散 甘德成等［19］通过Meta 分析后提出, 生脉散(人参15 g, 五味子15 g, 麦冬15 g)能够有效降低T2DM 合并CHD 患者的空腹血糖与餐后2 h 血糖水平,改善心肌缺血, 降低C 反应蛋白炎症指标以减少动脉硬化的风险。徐昭［20］在临床中选取80 例T2DM 合并CHD 患者, 通过研究对比, 较对照组疗效更佳, 血脂、空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白均低于对照组,并能够有效改善心绞痛的症状。

3.3 黄连解毒汤 路春茹［21］选择100 例DM 合并CHD患者, 经黄连解毒汤(黄柏9 g, 黄芩12 g, 栀子12 g,黄连12 g)治疗, 必要时可根据证型加减, 治疗完成后,经统计学分析对照组和观察组的血糖、血脂、心电图等临床指标及患者临床症状得出结论, 黄连解毒汤具有清热泻火, 补气祛瘀之功效, 具有较高的临床推广及应用价值。

3.4 养心益气汤 刘立壮等［22］、刘万利［23］分别选取285 例和77 例T2DM 合并CHD 患者作为研究对象,对照组予常规降脂降糖药物治疗, 观察组在对照组的基础上加用养心益气汤(人参10 g, 葶苈子10 g, 茯苓10 g, 白术10 g, 五味子 10 g, 黄芪30 g, 灸甘草30 g, 远志15 g、薤白15 g, 枸杞子20 g, 桂元肉20 g, 丹参20 g,麦冬15 g, 肉桂15 g), 治疗8 周后发现观察组更能有效改善胰岛素抵抗来调节血糖水平, 改善患者的心功能、调节糖脂代谢、抗粥样硬化作用, 降低T2DM 合并CHD 的发生率。

3.5 荷芪散 楚淑芳等［24］使用荷芪散(荷叶、黄芪、苍术、泽兰、决明子、冬瓜皮、山药和甘草等)联合常规西医用药治疗脾虚湿盛、瘀血阻络的DM 合并CHD 患者, 发现该方具有降糖、调脂、降低炎症因子、减轻代谢综合征, 提高左心室功能、以及降低肠道菌群代谢产物的水平。

4 中成药治疗

在DM 合并CHD 的治疗过程中, 中成药同样为一种有效的治疗方法。其中包括芪参益气滴丸、通脉养心丸、复方丹参滴丸等, 从现代医学角度出发, 通脉养心丸可改善心肌舒张功能及血流动力学指标, 最终有扩张冠状动脉功效, 保护血管内皮, DM 合并CHD 患者经皮冠状动脉介入术(PCI)术后使用通脉养心丸效果显著［25］。复方丹参滴丸具有理气活血、化瘀止痛, 可用于气滞血瘀型T2DM 合并CHD 患者, 研究表明对患者各个血糖指标均有稳定作用, 亦可调节血脂代谢；在复方丹参滴丸联合胰岛素使用的治疗下, 发现具有降低全身炎症反应, 可提高患者对药物吸收率, 更有效的控制血糖［26］。中成药在临床中颇有好评, 较中药汤剂相比, 口感更佳, 易于接受, 同时兼具疗效。

中药注射液在近些年的临床治疗上也颇有效果,受到临床工作者的重视, 常见的注射液有丹红注射液、丹参川芎嗪注射液、冠心宁注射液等, 这些均具有活血化瘀的功效, 在预防心血管事件, 稳定血糖等方面效果良好。丹红注射液具有活血通络的功效, 在临床上联合西药治疗T2DM 合并CHD 患者时, 效果优于单纯使用西药患者, 同时改善患者的胰岛功能, 减少心律失常的发生, 在临床中可推广使用［27］。丹参川芎嗪注射液可明显改善冠状动脉狭窄, 并且使心肌耗氧量降到最低, 临床指标显示, 丹参川芎嗪注射液对于合并患者的心电图、血脂及血糖都有明显治疗效果, 降低不良反应发生率［28］。在治疗DM 合并CHD 患者的过程中,不仅要通过药物治疗, 同时也要改善生活习惯、控制饮食、联合运动、心里疏导等干预手段, 效果往往更加明显。

5 西医治疗

最初可通过运动联合营养从而缓解血糖；生活方式上, 每天养成自主锻炼的习惯, 短期的有氧运动可改善成年T2DM 患者胰岛素敏感性［29］。饮食中认为地中海饮食是最佳饮食之一。CHD 患者建议戒烟、减轻体重、严格控制血压。但当严格控制血糖可增加低血糖风险, 从而可能导致急性心血管事件发生, 可适当放宽标准。T2DM 合并CHD 患者临床中最常用的方案为药物治疗。降糖联合降脂治疗是T2DM 合并CHD 的首选方法。降糖方面, 患者除日常生活方式干预外, 使用降糖药物控制血糖, 保持血糖平稳, 二甲双胍作为T2DM一线用药, 主要通过改善胰岛素抵抗来控制血糖。经临床研究证明, 二甲双胍不仅具有降糖作用, 同时兼具降脂作用, 并且在一定程度上可减少不良心血管事件的发生率, 可控制患者体内炎症因子水平［30］。同样司美格鲁肽注射液是新型胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)类似物, 也有助于改善患者心血管代谢危险因子, 降低不良心血管事件风险。并在临床治疗上, 患者未出现不适症状, 可在临床推广应用［31］。在调制稳定斑块方面,有研究表明, 阿托伐他汀钙可有效抑制肝细胞中总胆固醇生成, 并减少血液中的低密度脂蛋白, 降低心血管的风险［32］。当患者发生心肌梗死时, 根据患者自身情况评估积极进行介入治疗或溶栓治疗。

6 特色疗法

中医康复近些年在T2DM 合并CHD 患者的恢复过程中受到重视。有科学研究表明：适当的运动对于患者的日后生活能力、生活质量、心肺功能等方面均得到改善。简易太极操作为一种特色疗法, 临床试验证明：太极操联合常规治疗比单纯治疗更有利于提高患者生活质量［33］。八段锦作为中医运动疗法中的其中一种, 在生活中也发挥着重要作用。八段锦运动加入治疗中后, 可明显改善T2DM 合并CHD 患者心肌功能、血脂异常及血糖指标［34］。黄祖娟等［35］选取104 位患者进行对照试验, 对照组应用常规治疗, 实验组在对照组的基础上加入穴位按摩, 一般包括阳陵泉、太冲、风池、血海、三阴交、足三里、合谷穴等, 疗程结束后,实验组较对照组病情好转, 并可有效降低心血管疾病发生风险, 在临床中可大力推广。综上所述, 中医康复在治疗T2DM 合并CHD 中有一定的特殊优势, 恰当的康复治疗有利于患者恢复, 但需要更进一步的研究, 为以后的临床奠定基础。

7 小结

在临床治疗中, 西医主要通过降糖, 控制血糖平稳, 调脂稳定斑块等对症治疗。但当各项指标正常, 患者仍出现胸闷气短、神疲乏力、纳寐差、四肢麻木等症状时, 可应用中医药辅助治疗, 近些年研究发现中医药治疗T2DM 合并CHD 方面已取得显著的效果, 并且明显降低不良反应发生率, 预防并发症。同时可辅助降糖、调脂及心血管的保护作用。随着患病率的逐年上升, 通过中医药的辨证治疗, 达到未病先防、疾病防范的作用, 也为每一个患者辩证做出个体化治疗。但中药成分中尚复杂, 各药物之间的病理机制尚未完全明确, 对人体机能影响并不十分确定, 需在临床中继续探索与完善。