从“因郁致病”和“因病致郁”探讨情志与妇科疾病的关系

2024-03-31马昊天赵瑞华

长春中医药大学学报 2024年2期

马昊天，赵瑞华

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

随着生物-心理-社会医学模式的普及，人们逐渐认识到心理社会因素可以通过影响人的情绪情感状态而导致情志异常和（或）躯体症状的发生。女性自身感情较为细腻，对来自社会、家庭等压力敏感，心理状态多变，容易发生脏腑经络气血失调；而女性经、孕、产、乳等特殊生理活动以脏腑气血为用，易伤气血而致气血相对不足，故较易因情志而导致妇科疾病。因此，探讨情志与妇科疾病的关系，对妇科疾病的防治和保持妇女心身健康具有重要意义。

1 情志致病的主要病因病机源流

情志是中医学对现代意义上的情绪和情感的特有称谓[1]。宋代医家陈言《三因极一病证方论》中指出，情志是“人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因”，这与心理学中强调情绪情感是主观体验和行为反应的结合相一致。情志的医学理论雏形源于《黄帝内经》，后得到历代医家对其传承致新，至今已形成“情志-结气-病机之郁-情志之郁”的主要病因病机源流认识。早在《内经》时期，便萌生“五行-五脏-五志”的生理关系模式和“情志致病基本病机乃气机紊乱”的观点[2]。“结气”一词最早在张仲景的《金匮要略》中提出，结气是“妇人之病”的致病因素之一。隋代巢元方在《诸病源候论》中言“结气者，忧思所生也”，并以气机变化为中心对情志致病机理着重探讨。遂中医情志研究开始注重以“郁”为核心的病机演化，即“病机之郁”。元代朱丹溪从病理性质角度总结出“六郁”病证，强调“怫郁”所致气郁是其他郁病的基础[2]。明代赵献可从五脏气化角度着手，由《内经》“五运之气所乘致郁”中提炼得出：五郁之中以木郁为先导，木郁即肝郁，凡郁皆肝病。明代张景岳根据不同情志的致病属性和郁的病理特性，代表性地提出怒郁、思郁、忧郁的观点，即“情志之郁”[3]。

2 不良情志的形成与致病特点

情志本身具有双重性和相对性等特点，诸如生理性和病理性、致病性和治病性。由此可将具有致病性和病理性的情志定义为不良情志。不良情志包含常见的烦躁、抑郁焦虑等负性情绪情感，其形成取决于以下三点：1）外环境中客观事物的刺激（包括刺激时间、强度、频率等）。2）个体内在心理应激情况（包括心理承受能力、心理处理能力、人格特征等）。3）个体内在脏腑经络气机变化。换而言之，在不良情志的外部表现下，内含着人体对各种应激压力源的心理应激反应和生理变化过程；并且内里外在之间呈现为互相照应、同时并举的特征。

不良情志可致情志郁证、脏燥等情志病发生。而在妇人，又以情志郁证较为多见。情志郁证的病机变化成为妇科疾病发生发展转归的重要影响因素之一。而且在妇科疾病发生发展过程中也会累生不良情志，促进情志病的产生或加重。因此，在不良情绪的影响下，情志病和妇科疾病可相兼出现，相互影响。

3 情志之郁所致妇科疾病的机理探析

梳理中医妇科经典可知，引起妇科疾病的情志之郁主要有怒郁、思郁和忧郁。这与张景岳的“情志三郁”认识较为符合。而且张景岳认为，“情志三郁”早期多为实证，后期脏腑受伤、正气已损，则虚郁居多[4]。

3.1 怒郁与妇科疾病

女子赖肝血下注冲任以化经水、孕胞胎，又赖肝气疏泄以通达全身气机、调畅精神情志。故《临证指南医案·调经》有“女子以肝为先天”之说。怒为肝之志，若其志不舒，可致肝失疏泄而气机郁结，亦会变生气逆、化火之实郁病机；又或致肝失所藏、肝血亏耗，而生虚郁之征象。

3.1.1 怒伤肝气郁结怒郁致肝气不畅，冲脉血海不能按时蓄溢而经周失常，可见经行后期量少或先后不定期，乃至闭经。有研究发现，月经失调患者的消极情绪以愤怒为多，并且常以沉闷应对，即怒而生郁；五志与证候相关分析提示情志“怒”与肝郁血瘀呈正相关关系，症状常表现为月经后期、月经量少等[5]。《万氏妇人科·经过期后行》中记载“性急躁，多怒多妒者”可因“气逆血少”而月经后期而至。《万氏妇人科·经闭不行》亦有阐述“恼怒怨恨”可至冲脉气血运行郁滞而经水不行。《傅青主女科·调经》篇指出，妇人经来前后无定期不单有气血虚弱能致，亦可因怒郁所生“肝气之郁结”。怒伤肝郁气急，违忤厥阴风木疏藏之能，令冲任胞宫受损，盈泄失司，则生崩漏之患。如《傅青主女科·郁结血崩》中云：“盖肝之性急，气结则其急更甚更急……故崩不免也。”经水适下依赖于冲任胞宫气畅血行，若怒郁肝气结滞致经水不畅，不通则痛而痛经。正如傅青主所述：“经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生”。若怒郁气结化热，于经水开泄之时入于血室，则有月经失调、寒热往来、夜有谵语之症见。傅青主亦观察到这类女性出现“经水忽来忽断，时疼时止，寒热往来”的表现，点明“肝气之郁结”是其基本病机所在。妇人产后情志不遂生郁怒，肝木失于条达，则可致乳络不通而缺乳；或致冲任瘀阻，出现产后腹痛或恶露不下等疾患。如《外科冯氏锦囊秘录精义》阐明其中“厥阴之气不行，故窍不得通，而汁不得出”的病机要点。《济阴纲目》指出“思虑动怒，气所壅遏，血蓄经络” 导致恶露不下的病机演变。《妇人规》有述，妇人“恚怒伤肝，气逆而血留”，瘀血停滞于下腹，结块而成癥积。

3.1.2 怒伤肝郁化火怒伤肝气郁结，可有化火之嫌。火气内扰冲任，经血妄行，则可见月经先期，甚或崩漏；而或冲任郁闭，可致经水不行。《万氏妇人科》中认为，月经先期而至的病因病机为“性急躁，多怒多妒，责其气血俱热，且有郁也。”《妇科玉尺·月水不调》指明“嫉怒褊急”累生肝火，导致“冲任失守，血气妄行”而发为崩漏。《陈素庵妇科补解·经行发狂谵语》篇中指出，肝木受怒郁所困化火，经行血去之时，“风热乘之，客热与内火并而相搏”，神明受扰，则“心神昏闷”而经行情志异常。傅青主有言，赤带乃肝经怒火内炽克犯脾土，太阴湿土失运，终得湿热之气下蕴带脉为病。乳头为厥阴肝经支络所属，乳房在中医临床归属中与肝关系密切，故有“乳为肝窍”之说[6]。产后肝经郁火上循及乳，可致乳汁自泌。正如《胎产心法》所述，“肝经怒火上冲，故乳胀而自溢”。亦或有郁火煎灼，乳汁淤积热盛，则生乳痈等病。

3.1.3 怒伤肝郁气逆《素问·本病论》曰：“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也。”怒气引动肝脏刚亢之性，过于升动，则有气逆之变。经行时阴血下趋，冲气偏盛，怒郁引冲气挟肝气上逆，气火上扰清窍则发为经行头痛、衄血等疾。即宋代医家陈自明所谓：“恚怒则气逆，气逆则血逆……”，妊娠后阴血下聚冲任胞宫以养胎元，冲脉气旺，又腹中内含胎体，气机多有不畅，故肝郁气逆之病机可发生于妊娠病之中。若郁结之肝气夹冲脉气机作逆，腹中气机升降不调、胎元受扰，则见子悬胁疼、胎动不安。《傅青主女科·妊娠子悬胁疼》篇有云：“今肝气因忧郁而闭塞，则胎无血荫……此乃郁气使然也”。《妇人规·胎动欲堕》篇指出，“怒气”是“妊娠胎气伤动”的重要病因。《妇人规》中尚记载妇人郁怒可致“肝气逆而血不调”，动血则见妊娠卒然下血，胎失所养则见胎萎不长等。

3.1.4 怒伤肝血怒伤肝体，肝血不藏而妄动，可致崩漏或产后恶露不尽等疾患。《女科正宗·崩漏总论》及《妇人规·产后恶露不尽》均论述到其中不离“肝为血之府”的生理基础以及“肝伤则不能藏血”的关键病机。冲脉起于胞中而通于肝，若怒伤日久肝血亏耗，失于下注冲脉，则可见月经不调、月经量少或闭经[7]。如《济生集·回生歌》中所言：“怒伤肝血，血衰气盛，定无生育，先为经闭……”。

3.2 忧郁思郁与妇科疾病

心藏神而主通明，司人之精神情志等心理活动，亦影响女性生殖生理活动。如国医大师夏桂成教授以“心（脑）-肾-子宫轴”立论，尤为重视心（脑）对于女性月经节律以及生殖内分泌变化的调节作用[8]。脾居于中焦，以化生后天气血为用，脾健血旺则经水有源；其气健运主升，有统摄血液，固摄胞宫之能。《女科经纶》有载，“妇人经血属心脾所统”“心脾平和，则经候如常。”思是心理认知活动的一方体现，思之担心即生忧虑[9]。如《类经·脏象类》所云：“意志虽定，而复有反复计度者，曰思。深思远慕，必生忧疑，故曰虑。”遂忧思二志常相兼出现，且虑在心，并由乎脾意。故忧思成郁可损及心脾，致心气郁闭或心脾阴血耗伤，在脾脏亦可见脾虚血滞、脾不统血之证。

3.2.1 忧思伤心，心气郁闭或心脾阴血耗伤忧思内郁伤心，心气不得下通，使胞脉不畅、血海满盈不利，则可发为闭经。正如《济阴纲目·经闭门》引丹溪之言：“或因七情伤心，心气停结，故而血闭不行，宜调心气、通心经，使血生而经自行矣”。忧思积郁日久，病及心脾二脏化赤生血之功能，冲脉血海乏源，则见月经量少、后期，乃至闭经。《妇科玉尺》有论：“惟忧愁思虑，心气受伤，则脾气失养，郁结不通，腐化不行，饮食减少，斯有血枯血闭，及血少色淡，过期或数月一行也” 。

3.2.2 忧思伤脾，脾虚血滞或脾不统血忧思为过，损及脾土致脾气失健，气虚推动无力，血行缓滞而成癥积；又有气虚统血失常，胞宫开阖失职，则见经期延长、月经量多，或生崩漏之虞。《景岳全书·妇人规》中有述：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之……忧思伤脾，气虚而血滞·则留滞日积，而所以成癥矣”；张景岳亦指出，崩漏等月经失调的发病机理之一是忧思郁气，“先伤脾胃，次及冲任而然”。

4 妇科疾病所致情志之郁和病机之郁的内涵探讨

妇科疾病发展过程可以加重脏腑气机郁结和瘀血痰湿等病理产物的生成，形成“病机之郁”。如子宫内膜异位症中医基本病机属于“离经之血，瘀积成癥”[10]，子宫肌瘤则以“痰瘀互结”等为病理基础[11]，此类疾病病程长缓，故在病机演变中尤易阻滞冲任胞宫气机和干扰阴血正常运行，加剧郁结之病势；此外，妇科疾病过程中的疼痛、出血等症状困扰，带给患者更低的自我效能感，增加负性情绪的产生，令患者形成急躁、焦虑多疑等偏颇性格与抑郁、易怒等情志状态。如痛经发作之时不仅躯体难忍，精神心理亦受煎熬，久之便易产生对行经的潜在抑郁焦虑情绪和消极应对表现[12]。再如崩漏常因非时下血而恼人。反复移植失败的不孕患者病耻感较高，心理负担明显[13]，而且移植周期各阶段的抑郁焦虑感受较重[14]。此类均为因病所致“情志之郁”的体现。

5 “因郁致病”和“因病致郁”的理论内涵

“因郁致病”和“因病致郁”的理论认识由诸多医家临证思验汇集而成。“郁”和“病”作为两大关键要素，其内在含义和交互关系得到详细剖析。“郁”具体可分类为自然气化之郁、病机之郁、情志之郁（也称“狭义之郁”）、症状之郁和引申之郁等，具有多角度、交叉性的特点[15]。“病”的含义有广义、狭义之分：1）广义泛指情志病、妇科病、内科病等各种病证。其特点是强调由外邪、内伤等因素引起的脏腑经络气机郁滞的病机所在。2）狭义特指情志所致身心病症。其特点是强调不良情志在疾病中的病因诱因所在。

清代医家王安道《医经溯洄集·五郁论》中记载：“凡病之起也，多由乎郁。”清代医家叶天士在临证中总结“七情之郁居多”，指出“因情感不遂，则郁而成病矣。”明代医家徐春甫也注意到“郁为七情不舒”，日久形成“郁结”病机，则“变病多端”。清代医家何梦瑶《医碥》论道：“百病生于郁……一有怫郁，当升不升，当降不降，当化不化，或郁于气，或郁于血，病斯作矣。”总结出各种因素令机体气血生成运行等失调成郁，则可致病。《景岳全书》中记述：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。”疾病若长期迁延难愈或反复发作不休，可伴生烦躁、抑郁焦虑等不良情绪，此即因病导致情志之郁。总应戴思恭所言：“大抵诸病多有兼郁，或郁久而生病，或病久而生郁”。在临床实践中，“郁”“病”两者常并行出现，互为因果，形成“郁-病-郁”的恶性循环。