国医大师王晞星分期辨治胃癌癌因性疲乏经验采菁

石智尧，刘佳佳，高 宇，孙祎濛，张谷庆，张晓男，王晞星*

（1. 山西中医药大学，太原 030024；2. 山西省中医药研究院，太原 030012）

癌因性疲乏（CRF），也称癌症疲劳综合征或肿瘤相关性疲劳，是肿瘤患者常见的症状之一[1]。癌因性疲乏是一种持续性、主观性疲倦劳累体验，即使睡眠、休息也难以缓解。临床上还表现为精神不振、声低气弱、情绪沮丧、表情冷漠、思想不集中、记忆力减退等症状。CRF 的发生与肿瘤或肿瘤治疗有关。一方面，肿瘤癌细胞可以释放如白介素2（IL-2）、肿瘤坏死因子（TNF）等细胞因子[2]，在促进癌症细胞生长的同时也降低人体机能，出现疲乏症状；另一方面，癌症治疗期间使用药物产生的副作用也会使患者感到疲劳。有研究显示[3-4]，超半数接受放化疗的患者会经历癌因性疲劳。除此之外，CRF 的发生还与患者自身的精神压力、营养摄入不足、缺乏休息或休息过多等因素有关。相关研究显示，确诊癌症的患者CRF 发生率高达95%，其中超半数患者CRF 的持续时间在3 年以上，甚至更长。故有效治疗或改善CRF 症状具有重要意义[5]。

王晞星，国医大师、首届全国名中医、主任医师、教授系博/硕士研究生导师。王晞星从事中医药防治肿瘤工作四十余载，对于胃癌及其并发症的治疗，有着丰富的经验和造诣，临床疗效显著。笔者有幸跟师学习，侍诊左右，现将王晞星分期论治胃癌癌因性疲乏经验及学术特点总结如下，以飨同道。

1 胃癌癌因性疲乏的病因病机

祖国医学中没有关于“癌因性疲乏”的记载，根据其临床表现及现代研究等认为，可归属于中医“虚劳”范畴[6]。虚劳又称虚损，是以脏腑功能亏虚、气血阴阳诸不足、久虚不复成劳等为主要病机，是多种慢性疾病虚弱证候的总称。《黄帝内经》云“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”这是有关“虚”最早的记载。“虚劳”作为病名一词可追溯至《金匮要略》。如“虚烦不得眠”“五劳虚极羸瘦……食伤、忧伤、饮伤、房室伤……肌肤甲错，两目黯黑”等论述，均与癌因性疲乏的相关症状极为类似。

王晞星认为，胃癌患者癌因性疲乏的发生与脏腑功能失常、气血阴阳不足密切相关，病变部位在脾胃，与肝肾有关[7]。胃癌患者在经历肿瘤本身、相关治疗如手术、放化疗、免疫等、其他多种内外因素作用于人体后，元气大伤，脏腑功能衰弱、致使机体久病不愈。易造成正气不足、脾胃虚弱、湿邪困脾等证，痰、瘀、热、湿、毒等病理产物随之聚生。脾胃为“仓廪之官”，主运化水谷精微，为气血化生之源，且脾胃精微可充养四肢百骸，若脾虚胃弱，运化失常，势必会引起气血生化不足。“肝者，罢极之本”，主升发、疏泄条达之能，肝失疏泄，横逆犯胃也将影响脾胃功能。加之肾元虚损、肾精不足，从而产生周身无力、身倦体乏等症状[8-9]。同时，虚劳与肿瘤两者互为病因，两者可共同加重胃癌癌因性疲乏的程度，形成CRF 病理分期。因此CRF的治疗可根据病情所处阶段不同、分脏腑辨证论治，可以有效控制或缓解癌因性疲乏的症状程度[10]。

2 分期论治胃癌癌因性疲乏病机理论基础

2.1 CRF 初早期脾虚为主，兼见余毒为清之证

在CRF 发病初早期阶段，临床主要表现神疲乏力、体倦，舌淡苔白脉虚弱等证候，此时病位主要在脾胃二脏[11]。《卫生宝鉴》则言：“凡人脾胃虚弱，或饮食过度，或生冷过度，不能克化，致成积聚结块。”脾主四肢肌肉、为后天之本，若脾气亏虚，运化气血乏源，机体充养不足则会产生疲乏之症，故脾气虚损是本病发生的根本因素[12]。正如《素问·太阴阳明论篇》所云“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。《活法机要》曰：“壮人无积，虚人则有之，脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”肿瘤患者多以脾虚为本，脾气不足，气血生化无源，机体失其濡养而倦怠乏力，治当益气健脾，养血补虚。

2.2 CRF 进展期痰瘀互结、为本虚标实之证

胃癌患者脏腑功能失调，脾胃气机升降功能受损，气滞则血瘀，瘀久则入络，故瘀血内阻是肿瘤及其并发症发生的重要病因。《景岳全书》云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则瘀滞。故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者”。《医林改错》又曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。CRF 进一步发展，人体正气虚损无力推动血液运行，瘀血随之产生，血瘀进一步加重疲乏症状，临床上可见舌紫暗、瘀斑瘀点、脉涩等表现。另一方面，脾气虚无力运化津液，津液内停聚生痰饮，正如《证治汇补》中云“脾虚不运清浊，停留津液而痰生”。临床上可见口干不欲饮、四肢困重疲乏，甚至水肿等表现。此时病机以“结”为核心，在经历肿瘤本身及胃癌相关治疗后，痰、瘀既是病理因素又为致病病因，两者互结变化多端，留滞脏腑、经络，可阻碍气机，或久伤入络，或化火生毒，或进一步损伤脾土，使气滞血瘀痰凝更甚，日渐蓄积形成恶性循环，进一步加重CRF，治当理气活血益气，化瘀消痰通络。

2.3 CRF 终末期癌毒肆虐、可见肾虚精衰之证

胃癌术后日久，加之化疗、放疗、免疫等治疗进一步损伤人体正气，使癌毒聚集存于体内，痰、湿、瘀、热等病理产物互结形成CRF 终末期。《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”，此时易出现病情复发及转移，从而连累他脏，致使五脏六腑功能失调[13]。“五脏之伤，穷必及肾”。五脏功能失调，久则肾中精气化生无源，加之癌毒侵袭，进一步耗损肾中精元，终致肾中精气大伤。肾气亡即是“出入废，神机化灭，升降息，则气立孤危”，肾为先天之本，肾中水火是人体阴阳之根，肾中精气亏损，机体元阴元阳不足，则“五脏皆衰，筋骨解堕”。治当滋阴补阳、补肾填精、抗癌托毒。

3 分期论治胃癌癌因性疲乏临证思路

对于胃癌术后及相关治疗后产生的癌因性疲乏，CRF 初早期正气虚弱而余邪未清，主要为脾肾两亏证，此时应固本培元、佐以清热解毒，王师多采用补中益气汤、小建中汤等方补气调中，兼加清热解毒抗癌之药如白花蛇舌草、浙贝母等清余毒之邪，同时方中稍佐陈皮、木香、枳实等理气醒脾药使诸药补而不滞；CRF 进展期，病机虚实夹杂，以痰瘀实证为主，此时应化瘀消痰、攻补兼施，王师多采用血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸等方，兼加益气健脾、化痰开郁之药如半夏、胆南星、石菖蒲等；若见肝气郁结、横逆侮脾、脾虚痰湿，则加疏肝化痰之药如柴胡、茯苓、白术等；CRF 终末期，此时患者正气衰败、癌毒肆虐，不可妄加攻伐之药，当以抗癌托毒、滋补肝肾为主，王晞星多选用滋水清肝饮，兼加抗癌散结之药如蜈蚣、僵蚕、全蝎等。

3.1 CRF 初早期应培元补虚——未病先防

胃癌患者脾胃受纳运化腐熟功能失常，常见早期癌因性疲乏之症，症状少程度轻。根据“虚则补之”，王晞星临床上多用健脾益气补血之中药，可使脾胃得运、气血生化有源。水谷气血精微通过脾主升清、肝主疏泄可布散周身、脏腑、肌肉、孔窍，以充养机体对抗疲乏。处方多选用补中益气汤、柴胡建中汤、六君子汤、八珍汤等方。方中使用大剂量黄芪60 ～90 g 为君药，具有益气固表生津养血之功效。动物实验研究[14]显示，黄芪多糖可通过降低大鼠体内丙二醛的水平，增强机体新陈代谢，从而改善大鼠抗疲劳能力。对于兼有肾虚不足的患者，可益气补肾，稍加牛膝、淫羊藿、地黄、杜仲等药，处方参考金匮肾气丸、二至丸类以补肾固精。临床研究表明[15-16]，对于CRF 初早期脾肾两亏之证通过补肾健脾、益气养血之法可明显改善CRF 患者的疲乏程度，提升患者生活质量、改善机体免疫功能，在癌因性疲乏出现早期尽早干预，防治病情进展。

3.2 CRF 进展期应化瘀消痰——已病防渐

《景岳全书》云：“顽痰瘀血，有所留藏，病久致羸似乎不足，不知病本未除。”痰浊、瘀血互结形成疾病快速进展期，CRF 的程度随之加重。对于此期，王晞星认为，痰瘀同源，皆由“虚”产生。正是由于初早期“虚气”未及时纠正，出现气滞、气郁，阳气鼓动无力，积而成郁，内生痰浊瘀血。故当痰瘀并治，活血化痰法并举。临床多采用桃红四物汤、桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤、柴平汤、双合汤等方。王晞星临床常用丹参、石菖蒲为化瘀消痰药对。《本草正义》云“丹参，专入血分，其功在于活血行血，内达脏腑而化瘀滞”，丹参为通补之药，化瘀之力强[17]；《神农本草经》记载石菖蒲为“开心孔、补五脏、通九窍”为化痰祛湿之要药[18]。两药合用可增强祛痰化浊，理气活血之功，还具有抗肿瘤和提高生物利用度的作用[19]。除此之外，此期还需重视祛湿、清泄、理气之法。

3.3 CRF 终末期应解毒扶正——已病防变

对于晚期胃癌患者，已历经多周期辅助治疗，仍出现多发脏腑及淋巴转移。此时患者处于正气衰败、癌毒肆虐阶段，津枯血竭形成CRF 终末期。临床上常见严重疲乏，肌力肌张力衰退，严重失眠及情绪紊乱，体质量迅速下降，机体处于高凝状态、水电解质酸碱平衡失调，甚至出现肿瘤恶病质征象。王晞星多从“肝、肾”两脏入手，以“和”法调和气血阴阳紊乱，和气不和是为圣度，即使在肿瘤终末期，也需要从“调和”之角度辨证施治。临床多采用滋水清肝饮、柴胡温胆汤、小柴胡合桂枝茯苓丸等方。兼加抗癌散结之药如蜈蚣、僵蚕、全蝎等。若肾精亏虚无度，还可稍加血肉有情之品如阿胶6 g，龟板10 g 等以补肾填精益髓，往往收效良好，正所谓“血气有情，各从其类，非金石草木比也”[20]。

4 病案举例

赵某，男，78 岁，2022 年7 月13 日初诊。2022 年4 月于山西某三甲医院行食管下段贲门CA切除术，术后病理为中-低分化贲门腺癌，隆起型。肿物大小：7.5 cm×3 cm×3 cm，浸润胃壁达胃壁深肌层，累及食管下段，可见脉管及神经侵犯，切缘未见癌累及，可见周围淋巴结转移（3/10）。免疫组化结果示：MLH1（+），PMS2（+）；MSH2（+），MSH6（+），提示pMMR，HER-2（2+），PD-L1（阳性对照）（+），PD-L1（阴性对照）（-），Syn（局灶+），CgA（局灶+），Ki67（约60%+）。由于年纪较大，家属不欲行术后辅助治疗。刻下症见：周身无力，身倦体乏，左肩疼痛，不欲饮食，纳少，眠浅易醒，双下肢乏力、行走搀扶，大便2 ～3 日1 行，质干，排便困难、排便无力，尿无力尿不尽，舌淡苔薄黄，脉细濡。西医诊断：贲门胃腺癌术后3 月余，中医诊断：胃积（脾肾两亏、气血不足证）。治法：补肾健脾，益气养血。方以补中益气汤合六君子汤加减。处方：黄芪60 g，党参20 g，白术30 g，升麻6 g，北柴胡10 g，当归15 g，陈皮10 g，清半夏10 g，黄连10 g，桂枝10 g，羌活6 g，防风6 g，片姜黄30 g，麸炒枳实30 g，蒲公英30 g，浙贝母30 g，冬凌草60 g，甘草6 g。30 剂，每日1 剂，水煎，早晚分服。

2022 年8 月16 日2 诊，左肩疼痛好转，食欲好转，身倦体乏减轻，但仍周身乏力，眠浅易醒，大便2 日1 行，质干，大便困难，夜尿频（夜间6 ～7行），尿细无力，舌淡苔薄黄，脉细濡。辨证：脾肾两亏、气血不足证。治法：补肾健脾，益气养血。方以补中益气汤合六君子汤加减。守方去桂枝、羌活、防风、片姜黄，加酸枣仁30 g，制远志20 g，石菖蒲10 g，茯苓15 g，炒莱菔子30 g，炒王不留行30 g，白花蛇舌草30 g，继服30 剂。

2022 年9 月22 日3 诊，上方后诸症好转，仍周身乏力，新出现夜间口干，大便2 日1 行，质偏干，大便稍难，夜尿频好转（夜间2 ～3 行），舌淡苔薄黄，脉细濡。辨证：脾肾两亏、气血不足证。治法：补肾健脾，益气养血。方仍以补中益气汤合六君子汤加减。守方去苦参、莱菔子、王不留行，加麦冬15 g，五味子10 g，继服30 剂。

后4 诊、5 诊诉乏力好转，精神转佳，故继续守方治疗。

按语：该患者系胃癌术后出现癌因性疲乏症状。此为初早期阶段，单纯出现脾肾亏虚之象。脾胃为“后天之本”“水谷之海”，具有运化水谷精微、化生气血以充养全身之职。胃癌术后伤及人体正气，影响脾胃运化功能，势必出现气血生化乏源之病机，加之患者年老体衰，肾元阳气不足，故最易产生周身无力，身倦体乏之症。“脾主肌肉四肢”故脾气虚则出现下肢酸软无力、行走搀扶；“肾司二便”肾元为先天之本，肾精不足，故出现排便无力，尿无力尿不尽等症。舌淡苔薄黄，脉细濡为脾肾亏虚之证。结合舌脉辨证为脾肾两亏、气血不足证。治法：补肾健脾，益气养血。选方补中益气汤合六君子汤加减。方中重用黄芪，甘温补中气、固表气；党参补元气，甘草补脾和中，如《医宗金鉴》谓“黄芪补表气、党参补元气，甘草补中气”三药合用，可补一身之不足。白术补气健脾、助脾运化，以资气血化生之源。当归补养营血，可使所补之气有所附；陈皮、麸炒枳实理气和胃，使诸药补而不滞。加少量升麻、柴胡，入脾胃经以升阳举陷，《本草纲目》称二药为“脾胃引经最要药也”。患者左肩疼痛，故加桂枝、羌活、防风通阳止痛、片姜黄活血止痛；加蒲公英、浙贝母、冬凌草清热解毒抗肿瘤，防止疾病复发。二诊时患者出现眠浅易醒之症，故加酸枣仁、制远志、石菖蒲以安神定志促进睡眠；患者为老年男性，肾阳不足固摄无力故出现夜尿频、尿细无力，加茯苓、莱菔子、王不留行、白花蛇舌草以通经利尿。三诊时患者诉夜间口干，考虑癌因性疲乏引起气阴两虚，故加生脉散养阴益气生津。四诊、五诊患者疲乏大为好转，继续守方治疗。本例充分体现了胃癌癌因性疲乏初早期应采用固本培元、清热解毒之法，并根据患者临床症状辨证施治，进行药物加减，疗效显著。

5 小结

在肿瘤相关并发症中，癌因性疲乏已经成为继癌痛之后第二大普遍症状。诸多学者从西医病理机制角度探索有效防治CRF 的手段，但均不理想。而中医基于整体观念辨证论治可有效改善患者 CRF 症状。王晞星在临证时注重“和”法思维，主张早期“固本培元、清热解毒”、进展期“化瘀消痰、攻补兼施”、末期“抗癌托毒、滋补肝肾”为治法，以期平衡人体气血阴阳、恢复诸脏腑功能，为临床诊治本病提供了宝贵的经验。王晞星还提出在治疗过程中需时刻关注患者情绪及心理状态，及时进行心理干预对CRF 的治疗至关重要[21]。今后仍需通过临床大样本观察总结，为CRF 的中医治疗提供更为可信的数据支持，充分发挥中医药的优势，有效改善肿瘤患者的疲乏状态，提高生活质量，具有可观的发展前景。