重构本草——水蛭

沈梦菲，黄晓巍，张 伟 ，赵林华*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.长春中医药大学药学院，长春 130117；3.西安市中医医院脑病医院，西安 710021；4.中国中医科学院广安门医院代谢病研究所，北京 100053）

水蛭为水蛭科动物蚂蟥Whitemania pigra Whitman、水蛭Hirudo Nipponia Whitman 或柳叶蚂蟥Whitemania，acranulata Whitman 的干燥全体。夏、秋二季捕捉，捕捉后洗净，用沸水烫死，切断晒干或低温干燥[1]。全国大部分地区均有出产，多野生，柳叶蚂螨产于河北、安徽、江苏、福建等省[2]。

1 传统本草论述

水蛭性平，味咸、苦，有小毒，归肝经[1，3]，咸入血走血，苦泄结，咸苦并行，入血通泄，破血逐瘀力强，常用于瘀滞重症，可治血滞经闭，癥瘕痞块等。《神农本草经》谓其“主逐恶血瘀血、月闭、破血瘕积聚、无子，利水道”。《本草经疏》言其“故治妇人恶血、瘀血、月闭、血瘕积聚，因而无子者。血蓄膀胱，则水道不通，血散而膀胱得气化之职，水道不求其利而自利矣。堕胎者，以具有毒善破血也。”《医学衷中参西录》曰：“凡破血之药多伤气分，唯水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损”。水蛭常与虻虫相须为用，常配伍有莪术、三棱、桃仁等药。此外，本品有通经活络之功，常用于治疗中风偏瘫，跌打损伤，瘀滞心腹疼痛，可通肝、心、脾、肺、肾、脑等内脏之血络。

2 重构现代本草

2.1 症靶

2.1.1 闭经或月经量少或月经血块多 适用于血瘀型经闭，或月经量少，或月经血块多。临床以月经停闭数月，或月经量少，或月经血块多，小腹胀痛或刺痛，或产后瘀阻腹痛，腹内瘀血肿块，舌紫暗或有瘀点，脉沉紧或涩而有力为特点，常配伍桃仁、红花、大黄等药。若因血瘀日久，干血内结，致新血难生，津血不得外荣而致干血成痨者，症见经闭不行，身体羸瘦，骨蒸潮热，腹部胀满，不思饮食，肌肤干枯甲错，面目黯黑或五心烦热，或畏寒肢冷，舌紫有瘀斑，脉虚无力等，水蛭常配伍虻虫、桃仁、大黄等药。水蛭为妇科逐瘀通经之要药，《伤寒杂病论》使用水蛭者共三方，多用治妇人瘀血阻络病证，分别为用治“太阳蓄血证”的抵挡汤，病久势缓者宜“抵挡丸”与用治正虚血瘀证的大黄蛰虫丸[4]。国医大师许润三[5]治疗妇科子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤、盆腔炎性疾病后遗症、输卵管性不孕、异位妊娠等疾病出现闭经或月经量少或月经血块多的症状时，常用水蛭3 g 打粉吞服，或用水蛭6 ～10 g 入煎剂，许老使用此虫类药时一般连用不超过3 周，停用1 周后再用，且长期服用需检查肝肾功能。龙江医派名中医王维昌先生[6]以善治妇科著称，其用水蛭活血祛瘀常用剂量为5 g。然而治疗寒邪凝滞胞脉所致闭经实证，其所创立的坤宝丸中水蛭用量可达50 g，其用破血祛瘀之药用量远大于常规，以便使方中众药之力相合而共破血瘀之坚。

2.1.2 心腹疼痛 适用于心血瘀阻型心区疼痛，临床以胸闷、心慌、心律不齐、心绞痛，甚则心肌梗死为特点。以及适用于瘀血内停型腹痛，临床以腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，入夜尤甚，舌质紫暗，脉细涩为特点；常配伍大黄、虎杖、牵牛子等。国医大师朱良春[7]治疗冠心病时常在一般活血化瘀、理气通阳之剂中，加用化瘀抗凝水蛭1 g，每获佳效。国医大师洪广祥[8]治肺心病时，常加用水蛭胶囊，其既治瘀阻，又能改善毛细血管供血，缓解气管平滑肌痉挛，使气道通。仝小林院士[9]治疗心系病证时辨证用药，气滞用檀香、降香类理气活血之药，血瘀用三七类化瘀之药，而血闭用水蛭类破血之药，可见水蛭活血作用峻猛。

2.1.3 肢体感觉异常 适用于血瘀型筋痹，临床见肢体疼痛或感觉异常，下肢症状较上肢多见，可表现为麻木感、蚂蚁爬走感、虫咬感，或烧灼感、触电感，往往从肢体远端上行发展，典型者呈袜套或手套样的分布；可伴运动神经受累，手足小肌群萎缩。电生理检查可早期发现感觉和运动神经传导速度减慢。国医大师吕仁和[10]治疗糖尿病周围神经病变时主张根据病变部位、程度、成因，选用适当的活血化瘀药，对于血阻经脉、阴虚血瘀或瘀结较甚的重证，其常用水蛭等破血逐瘀药物，至于久病入络之陈年瘀滞，则必用水蛭等虫类搜剔之品，祛络中之顽邪宿瘀。

2.1.4 跌扑损伤之肿胀、疼痛、出血 适用于瘀血阻络型跌扑损伤，临床以肿胀、疼痛为主要表现，伤处可有出血、脱臼或骨折等，也包括一些内脏损伤，舌质紫，苔白，脉涩弦，常配伍苏木、自然铜、刘寄奴等。《普济方》中记载“接骨火龙丹”乃水蛭、自然铜等药物组成。现代医学常用治中风、半身不遂、血瘀经闭、跌打损伤等病症的脉血康胶囊[11]即由新鲜水蛭冷冻干燥粉末制成的肠溶胶囊制剂，其有效成分水蛭素是从动物药水蛭中提取的抗凝血蛋白质，具有高度特异的抗凝血酶活性，抗凝抗血栓等药理作用。

2.2 标靶

2.2.1 腹内结块 适用于血瘀型腹内结块，归属于中医范畴之癥瘕痞块。癥瘕临床以妇女小腹内有结块，伴有或胀，或痛，或满，并常致月经或带下异常，甚至影响生育为特征。痞块以腹内肿块为特点。现代医学之妇科疾病如子宫腺肌症、子宫内膜息肉、输卵管积水、异位妊娠等有形包块，均归属于此疾病范畴[12]。水蛭为破血消癥之要药，前人多数认为，水蛭性猛而少用或用量极少，而中西医汇通医家张锡纯[13]却重剂起沉疴，其所创之“理冲丸”以水蛭为君药，用于治疗妇人癥瘕积聚、瘀血内停之证常具良效，配伍黄芪、当归等药同时能扶助正气，以求破血通经不伤正。

2.2.2 肿瘤 适用于瘀毒内阻型肿瘤，归属于中医癌病范畴，临床可见面色晦暗，或肌肤甲错，胸痛或腰腹疼痛，痛有定处，如锥如刺，痰中带血或尿血，血色暗红，口唇紫暗；舌质暗或有瘀点、瘀斑，苔薄或薄白，脉涩或细弦或细涩。国医大师周仲瑛[8]喜用水蛭治疗肿瘤，因其药效可直达阴下，具有活血消瘀、散结止痛、抗癌解毒之效，周老用其治疗阴下肿块胀痛，疗效良好，此为其用药特色。国医大师、名老中医刘尚义教授[14]在缓解癌性疼痛的临床治疗方面心得颇丰，多以破血消癥、祛瘀止痛为法，善用水蛭等虫类药，常用水蛭剂量为6 g，他认为，癌症患者大多在中后期出现疼痛，而疾病在进展到中后期时正气已被消耗大半或已经殆尽，这时使用过于竣猛的药物时一定勿过量，还应根据患者情况适当搭配补益之品。名老中医郁仁存教授[15]认为，癌毒大多沉伏于里，久病入络入血，一般的行气活血难以奏效，在用行气活血药物时，要多加入水蛭等虫类药物。正如叶天士所云：“籍虫蚁血中搜逐，以攻通邪结。”“每取虫蚁迅速……血无凝著，气可宣通。”但是郁仁存同时认为，水蛭活血力强，适用于血瘀较重的患者，禁用于有出血倾向的患者。

2.2.3 恢复期脑卒中 适用于瘀血阻络型恢复期脑卒中，临床以半身不遂，肌肤不仁，口舌歪斜，言语謇涩，或舌强不语，舌质暗淡或瘀斑，苔薄白，脉沉细或细弦为特点，可与地龙、当归、红花等药配伍。水蛭的破血作用和缓而持久，古代医家认为，本品“迟缓”而“善入”，“迟缓则生血不伤，善入则坚积易破”。数据挖掘国医大师应用活血类药物的剂量及相关研究[17]显示，应用水蛭治疗脑卒中频次最多，占水蛭处方的25.45%。国医大师张学文[17]常用水蛭治疗恢复期脑卒中痼疾，其用法一般水煎者3 ～6 g，焙干冲服或丸散剂用1 ～3 g，均未见毒副反应。仝小林教授[18]将脑卒中后遗症按“络病”论治，常用水蛭剂量为3 ～6 g，对于络瘀重症可短期用至9 g，均使用粉剂冲服，其门诊长期观察服用者，未发生明显不良反应。

2.2.4 肾纤维化 适用于气虚血瘀型肾纤维化，由肾脏微循环障碍导致，是早期肾动脉硬化的预见症。临床以夜尿频次增加，在3 次以上，或夜间尿量增加，超过全日尿量1/4，或尿中含有泡沫、蛋白尿为特点。纤维化病理过程主要是器官组织内实质细胞坏死、纤维结缔组织异常增多以及器官结构发生改变等，最终导致器官衰竭[19]。有研究表明，水蛭素可以抑制近端肾小管上皮细胞纤维化[20]。水蛭粉乃通肾络之要药也，仝小林院士[21]临床治此类夜尿增多常用仝氏黄茱军蛭汤（黄芪、山茱萸、生大黄、水蛭）加减，其认为老年之肾络，必有瘀滞，故常以小量大黄和水蛭通肾络。欲较快见效，宜先用汤剂，见效后，为巩固疗效，可以此方10 剂做成水丸或研细粉，每次 6 g ，一日3 次。国医大师郭子光认为，慢性肾衰竭病程较长，“久病入络”，现代医学也认识到肾脏微循环障碍会使蛋白尿持续难消，甚至影响肾功能，因此当佐活血之品，而内脏之脉络瘀阻，非虫类搜剔难以深入，故用水蛭、蝉蜕虫行搜剔，破血通络。郭老常用肾甦方降低蛋白尿，药物组成为水蛭、蝉蜕、白术、防风、淮山药、柴胡[22]。

2.2.5 肝纤维化 肝纤维化是各种致病因子持续作用，造成肝细胞慢性炎性反应、坏死、凋亡后，细胞外基质成分的过度增生和异常沉积，使得肝脏结构和功能异常发生病理变化的过程[23-24]，也是慢性肝病向肝硬化进展的关键步骤，可表现出乏力、食欲降低、厌油腻、肝区不适，预后取决于能否阻滞或逆转向肝硬化进展进程，属于中医“积聚病”范畴。早期肝硬化代偿期在临床上无任何特异性的症状和体征，处于亚临床的病理变化阶段，但此期却是治疗肝硬化的关键阶段。痰瘀阻络为肝纤维化的病机关键，治疗以活血化瘀、软坚散结，抗纤维化为主。仝小林院士[25]自创化纤散，作为治疗脏器纤维化的辨病方，其中包含水蛭粉、三七粉、生蒲黄等药。肝硬化代偿期时多应用水蛭配伍虻虫。

2.3 现代药理研究

水蛭具有抗凝、抗血栓作用[26-27]，水蛭素能延长PT、TT、APTT 时间，且免加热水蛭提取物抗凝作用强于水煎提取物；水蛭具有抗肿瘤作用[28]，其通过影响肿瘤细胞的黏附穿膜能力、抑制血小板聚集与抗凝血、抑制凝血酶的作用、直接抑制肿瘤细胞的生长与增殖、促进细胞的凋亡、提高细胞免疫功能等机制发挥作用。此外，水蛭还具有抗炎[28]、抗纤维化[28]、降血脂[28]、保护血管内皮细胞[28]、抗神经损伤[29]作用，对高脂血症[30]、高血压[31]、糖尿病肾病[32]等均有一定的药理作用，并能促进骨愈合[33]、治疗子宫内膜异位症[34]、治疗精子不液化症[35-37]、抗早孕[38]等药理作用。

2.4 临床常用剂量

现代医家运用水蛭若打粉吞服，药量为0.3 ～10 g[39]；若煎服，药量为1 ～9 g。剂量不同所发挥的作用及治疗的疾病也有所差异，如治疗冠心病、顽固性头痛、动脉粥样硬化1 ～9 g 煎服，治疗糖尿病周围神经病变、慢性肾病、肝硬化等0.3 ～10 g 研末吞服。根据疾病、证型、症状的不同选择最佳用量与配伍。

2.5 临床安全应用注意事项

水蛭为虫类药，量大使用可致破血之力太过而伤络，应注意早期络病多不使用或小剂量使用。水蛭入煎剂宜大剂量，因煎煮水蛭时其有效成分水蛭素被破坏，致其疗效大量丧失，因此有学者认为，宜打粉冲服，其分冲时水温不宜过高，防止温度过高破坏有效成分[21]。水蛭破血逐瘀之力强，有引发凝血机制障碍的风险，孕妇及月经过多者禁用。水蛭煎剂对脾胃虚弱以及消化系统疾病患者易引起恶心、呕吐、腹痛腹泻反应以及引起胃溃疡；水蛭煎剂对个别患者有过敏反应，主要表现为皮肤红疹、瘙痒，以及过敏性紫癜等。

3 小结

在态靶理论的指导下，通过对水蛭的经典古籍记载、现代药理研究和临床医家经验的总结，归纳出水蛭的症靶为闭经或月经量少或月经血块多，心腹疼痛，肢体感觉异常，跌扑损伤之肿胀、疼痛、出血；标靶为腹内结块，恢复期脑卒中，肾纤维化，肝纤维化。现代药理研究显示，水蛭具有引发凝血机制障碍的风险，其主要有效成分水蛭素易因高温破坏，故临床使用中应注意改用分冲服法或注意用量。在临床应用经验与使用注意事项中，水蛭的煎服剂量多为1 ～9 g，打粉吞服剂量为0.3 ～10 g。煎剂可引发胃肠道反应及过敏反应。孕妇及月经过多者禁用。