国医大师张志远辨治哮喘经验

范淑月，孙彤彤，倪钰莹，罗再奕，刘 敏

（北京中医药大学，北京 100029）

支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞及细胞组分介导的气道慢性炎症性疾病，具有异质性，临床表现为喘息、气促，伴或不伴有胸闷或咳嗽[1]。目前，我国14 岁及以下儿童哮喘总患病率为3.3%[2]，成年男、女性哮喘患病率分别为1.87%和1.76%[3]。近年来随着人口老龄化和环境污染，哮喘患病率在我国呈逐年增长的趋势。

张志远（1920-2017 年），男，山东德州人，国医大师，山东中医药大学教授，享受国务院政府特殊津贴专家。张志远从医70 余年，对慢性呼吸系统疾病的治疗有独到的见解，尤其对于哮喘的辨治，多用仲景经方化裁，师古而不泥古，用药精当，疗效显著。张志远生前笔耕不辍，将其临证经验毫无保留传授，著述颇丰，笔者有幸拜读张志远系列著作及相关论文，受益匪浅，现将其治疗哮喘的宝贵经验整理如下。

1 病因病机

中医将哮喘归为“哮病”“喘证”的范畴，病机是“宿痰”伏肺，外邪引动而病发，出现痰鸣气喘，喘促气短等临床症状，常夜间及凌晨加重。张师认为，哮喘常突然发生，与外寒、内热、痰饮、体弱密切相关，同时与花粉、海鲜、灰尘等刺激因素有关，发作时出现呼吸困难、咳逆上气、胸中压抑感等，时间长达数小时至一周不等，并伴有少量痰涎，汗出、拒卧、端坐呼吸等，可向肺气肿和肺源性心脏病转化，严重者出现呼吸声高、吐纳障碍[4]。治疗哮喘当首先避免外界环境刺激，解除过敏原，使空气流通，在辨明外感、内伤的基础上，据证处方施治，恢复肺之功用，以达平喘目的[5]。

2 治法方药

2.1 发汗解表、宣肺平喘法

此法代表方为麻黄汤、小青龙汤。张志远认为，肺脏是人体内外沟通的桥梁，风寒邪气侵袭肌表，皮毛最先受邪，邪气从其合，传之于肺，影响肺宣发肃降功能，进而发生哮喘。因此，治疗上当辛温发汗，因势利导，引邪外出，气机升降有序，则哮喘自止。麻黄汤是典型的发汗解表方，张志远临床常用量为麻黄12 g，桂枝、杏仁各6 ～10 g，炙甘草3 ～6 g，为突出平喘功效，常用炙麻黄[6]；如外感风寒，肺气郁闭所致呼吸不利者，应加旋覆花、款冬花，张志远称之为“二宝花”；气逆上冲者，旋覆花重用10 ～20 g，称“金沸花汤”；涎涌痰鸣明显者，款冬花更要重用10 ～20 g，称“看灯花汤”[4]；寒痰壅盛者，则加白芥子、地龙、细辛以温化寒痰[7]。哮喘伴有胸闷时，在排除肺气肿的情况下，张志远常用麻黄汤加枳壳、瓜蒌皮以宽胸开结，痰多时加桔梗、紫菀、橘红以宣肺祛痰[6]。

若表邪经久未解，影响津液输布，出现水饮等有形病理产物，引发哮喘并伴有咳嗽、痰白而稀、浮肿、脉象弦紧时，辨为外寒内饮证，治以小青龙汤散寒解表、蠲化水饮。张志远运用小青龙汤具有独到经验，首先，强调方中药物剂量随证变化，如：恶寒、无汗等表郁症状明显者，要增大麻黄、桂枝用量以求解表，并减小芍药用量防其敛邪；气喘不已者，重用麻黄、细辛以平喘蠲饮；呕恶、逆气上冲者，则重用半夏，和胃降逆止呕；痰多者，重用半夏、干姜，有半夏干姜散之意，取其辛热驱痰之效，并减甘草之量以防壅滞；喘轻咳重者，则重用白芍、甘草、干姜、五味子以敛肺止咳。张师将芍药甘草合用即为芍药甘草汤，酸甘化阴可缓急，以缓解支气管平滑肌痉挛，再重用五味子酸以敛肺，增强芍药甘草平喘止咳之效。张志远还强调五味子要打碎入药，从“辛能胜酸”出发，重用干姜，以防止芍药和五味子的酸敛太过。其次，除了原方药味剂量变化之外，张志远还根据病机变化，对小青龙汤进行加减[4]，若喉中有痰鸣声者，加射干、茯苓、葶苈子以泻肺化痰利咽；内热烦躁重者，加石膏以清泻肺热；若病情缠绵，长久未愈者，乃元气不固所致，以收敛为主，突出一个“涩”字，重用龙骨、牡蛎各30 g，敛正气而不敛邪气，散中寓敛[6]。

2.2 清泻肺热、止咳平喘法

此法代表方为麻黄杏仁甘草石膏汤。该方出自《伤寒论》“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，是临床治疗肺热咳喘的典型经方。方中，麻黄配伍石膏，辛温佐辛凉，发散郁火，兼清肺热，止咳平喘；杏仁利肺平喘，与麻黄宣降相因；甘草调和诸药，防止石膏损耗中州。《素问·阴阳应象大论篇》载：“阳盛则身热，腠理闭，喘粗为之俯仰”，《素问·疟论篇》亦云：“阳盛则外热，阴虚则内热，外内皆热则喘而渴，故欲冷饮也”，二者明确指出了肺热是哮喘发作的重要病机，治以清泻肺热、止咳平喘，此时麻杏甘石汤当为基本方。

张志远认为，春夏季外感风热，出现汗出而喘嗽者，均可使用本方[5]。若肺热兼痰饮突出明显者，症见咳而上气，呼吸困难，目如脱状，则在麻杏甘石汤基础上加半夏、生姜、大枣、葶苈子，此加减也可视为越婢加半夏汤化裁，方中葶苈子强心利尿，祛除饮邪，起到釜底抽薪的作用[7]。对于外感风寒、内积痰热之哮喘，于麻杏甘石汤方中加入桂枝、生姜、大枣，即变为大青龙汤，发汗清热，达到开肺、宣通气道作用[7]。张志远强调，大青龙汤仅适用于体质强壮之人，体质弱者不可服用。张志远认为，羸人受寒兼有内热，哮喘急性发作，临床表现为咳逆上气、面目浮肿、不得卧时，使用《古今录验》续命汤效果更好[7]，其组成为麻黄、桂枝、人参、甘草、干姜、石膏、当归、川芎、杏仁，基本可认为是大青龙汤加人参、当归扶正之品而成正邪兼顾之剂。从大青龙汤、越婢加半夏汤、到麻杏甘石汤，三方均可治疗肺热所致哮喘，但各有不同，大青龙汤治疗因表实不解，阳气内郁所致哮喘，麻杏甘石汤治疗肺中已自成蕴热之哮喘，越婢加半夏汤则治疗外邪入里化热或内热兼外寒之哮喘，处于其他两个方剂的中间阶段。与此同时，张志远临床用麻杏甘石汤治疗肺热哮喘时，常加减使用“三竹汤”，即竹茹15 ～30 g，竹叶15 ～30 g，竹沥15 ～30 mL，协助原方清火化痰，锦上添花[7]。

2.3 攻下逐水、祛痰平喘法

此法代表方为大陷胸丸。该方出自《伤寒论》“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸”，主治水热互结证，病位在胸膈之上，邪结阻滞，气机失常，出现胸胁硬满疼痛，项部经脉受阻，津液不得濡养，可见柔痉状，治以大陷胸丸攻下水热之结。方药组成以大陷胸汤为底，大黄、芒硝、甘遂合用，泻热、荡涤、软坚；加葶苈子、杏仁泻肺、利肺，恢复肺之功用；白蜜甘缓，调节药性；剂型上变汤为丸，荡涤结实，和缓为用[8]。

哮喘发作时，病情急骤，以邪实为主，当攻邪治标；缓解期多反复发作，本虚标实，当扶正祛邪；若发生喘脱危证，当扶正固脱。张志远临证重视标本缓急。认为哮喘急性发作除外寒、肺热外，痰饮也是其重要因素之一，可对哮喘的发生发展和预后产生重要影响。当患者因痰、水、气、食停滞上焦，导致哮喘伴有呼吸困难、胸中阻塞、项强、不进饮食、不能俯卧等症状比较突出时，治疗当“急则治其标”，投以大陷胸丸，通腑宣肺平喘。张师使用大陷胸丸的常用服法为每次6 ～9 g，日服2 ～3 次，若出现大便转溏，则一日2 次，临床收效良好[4]。

大陷胸丸在《伤寒论》中本为热实结胸、邪结位高而设，但被张志远灵活用于哮喘发作痰涎壅盛者，从中也可印证张志远深厚的中医理论功底。大陷胸丸组方特色，一是方中用大黄，配伍芒硝、甘遂，从汤改丸，峻药缓攻，可以自上而下导邪下行，而肺与大肠相表里，大黄、芒硝、甘遂泻下攻逐痰饮巧妙地达到了治疗哮喘的目的；二是张志远治疗哮喘时，仿葶苈大枣泻肺汤之义，肃肺降气、祛痰利饮，并且突出其用量，可以使用达20 ～40 g，对于哮喘兼有心功能障碍者，葶苈子又可同时发挥利水、定喘、强心三大功效，与现代药理学机制有异曲同工之妙[6]；哮喘急性期，若失去治疗的关键时机，出现气虚而致呼吸衰竭者，张志远认为当补益元气为主，投人参、蛤蚧、坎炁、紫河车等补虚扶正，平息哮喘则退居次位[9]。

2.4 培土生金、滋阴润肺法

代表方为麦门冬汤。该方出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”，主治肺胃津伤、虚火上炎证，津伤不能制火，虚火上炎，气机上逆，故咳逆上气；津伤不能上润咽喉，而出现咽喉不利[10]124。治以麦门冬汤培土生金、滋阴润肺。方中重用麦冬，甘寒养阴润肺；半夏少量，降逆气，除结聚；人参、甘草、粳米、大枣益胃生津；脾胃健，津液充，则致化源无穷尽也。

哮喘发作期以祛邪为主，缓解期当扶正祛邪。在哮喘缓解期，张志远尤其强调治本，并且辨分阴阳，主要包括肺阴不足和心肾阳虚。其中肺是哮喘所涉及的主要脏腑，其宣发肃降功能有赖于肺中阴津和雾露之气的滋养和灌溉；因其又有“娇脏”“华盖”之名，最易受损，且根据肺脏“喜润恶燥”的生理特性易知，不论外感六淫邪气、情志内伤、他脏累及或是哮喘长期反复发作由实转虚等，最易伤及肺阴[11]；肺中阴津来源于胃中水谷精微，根据五行生克规律，可通过培土生金、滋阴润肺法来治疗。对于肺阴不足者，张志远喜用麦门冬汤以补虚润燥，若出现气逆上冲、干咳无痰者，加五味子10 ～30 g，命名为“参麦半夏汤”，麦冬、五味子酸甘化阴，可起到补气养阴，促进津液化生、止咳平喘的作用；若中气不足，出现疲劳感，则加胶饴或麦芽糖30 ～60 mL 以培土生津[6]。

2.5 扶阳固本、温散寒凝法

代表方为桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，出自《金匮要略·水气病脉证并治》“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之”，主治心肾阳虚气分证，阳虚不能温化，导致阴寒凝结胃脘，出现心下坚硬、触之如盘如杯的症状，用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤扶阳固本、温散寒凝、通利气机；方中桂枝温通心阳，去阴寒之芍药，佐麻黄、细辛宣肺、利气、散寒、兼化水饮；附子温补肾阳，甘草、生姜、大枣调和脾胃，共奏“大气一转，其气乃散”之效[10]269。

对于心肾阳虚而出现阴寒凝结所致的哮喘，张志远认为，切勿用霸道之术如瓜蒂散等催吐，应当给与温补之剂[6]。《伤寒论》曰：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”实证者因势利导，“其高者，因而越之”，当施吐法去膈上痰食之邪，虚证则为脾肾阳虚不能温化津液、寒饮停于膈上所致，当用温法，阳复则饮去[12]。由此可见张师对于《伤寒论》运用的娴熟之处，其中前者使用吐法，若举一反三，亦可对应上文张志远运用大陷胸丸治疗哮喘经验，均以祛邪为主导，同时，针对后者所致哮喘，张志远选用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，用保本药附子补火壮阳，离照当空，则阴霾自散。张志远认为，哮喘若出现无汗以麻黄、桂枝、细辛为君药，生姜为臣；若出现有汗则以熟附子为君药，小量麻黄、细辛为臣；兼见咳嗽不已时，可加紫菀、款冬花、五味子[9]。

3 病案举隅[6]

1958年初诊，济南某山区农民感冒后气喘、咳嗽、额头出汗，无恶风寒现象，已达数月。服通宣理肺丸、小青龙汤依然如故，施以麻黄加二宝汤，处方：麻黄6 g，杏仁10 g，桂枝6 g，甘草10 g，旋覆花20 g，款冬花20 g。水煎，每日1 剂，分3 次服。连服8 日，病退而安。

按语：本案患者感冒后遗留咳嗽、气喘等呼吸不利表现，症状缠绵难愈，因无恶风寒等表证，亦无水饮内停之象，故服用通宣理肺丸、小青龙汤罔效。张师予麻黄汤加旋覆花、款冬花，其认为凡外感风寒刺激皮毛，肺气被郁，导致支气管发生炎变，出现咳嗽或者哮喘者，均可应用此方。款冬花为润肺下气、止咳化痰之良药，凡一切咳嗽，无论外感内伤，寒热、虚实、新久皆可用之，对肺寒咳嗽尤宜[13]。款冬花消痰，旋覆花降气，二者一降一消，且均能温肺止嗽，张志远于麻黄汤中加入此二药，因患者无明显表证，故减麻黄、桂枝用量，重用款冬花除痰止嗽，重用旋覆花，以其咸温沉降，平肺气上逆，张志远言此二药在方中起了栋梁作用，故如此寥寥数药，药证相符，其病告愈。

4 小结

张志远在治疗哮喘时，以人为本，注重阴阳平衡，辨证论治。首辨外感内伤，注重标本缓急，同时结合虚实寒热。在治法上采取发汗解表、宣肺平喘法，清泻肺热、止咳平喘法，攻下逐水、祛痰平喘法，培土生金、滋阴润肺法，扶阳固本、温散寒凝法，以此五法，因势利导，攻补兼施。善用经方，药随症转，尤注重药物加减配伍以及特殊药物炮制、剂量选择等，胆大心细，遵古而不泥古，创新而不忘古，其诊疗思路和用药经验对后世医家具有重要的启发和借鉴意义。