重构本草——白芍

赵旌屹，马凯乐，张 伟，苟筱雯，田佳星，宋 斌，王 涵，李 敏*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.甘肃中医药大学基础医学院，兰州 730000；3.遵义市第一人民医院，贵州 遵义 563000；4.北京中医药大学，北京 100029）

白芍属于毛茛科植物芍药PaeonialactifloraPall.的干燥根，通常在夏天和秋天进行挖掘，清洗干净后切除其细根和头部。将其放入沸水中煮熟，接着去除外壳后再次煮沸，最后进行晾晒[1]。白芍常长于丘陵或较低山地，生长在光照充足和温暖的环境中。安徽、浙江、四川、山东是白芍的主要产地。以浙江的“杭白芍”、四川的“川白芍”和安徽的“亳白芍”为道地药材[2]。

1 传统本草论述

白芍苦、酸，微寒，酸者“能涩能收”，苦者“能泻能燥能坚”，归肝脾经，善于养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳。《神农本草经》将芍药列为中品，有“芍药味苦平，主邪气腹痛，除血痹”的记载。唐代以前所载芍药，并无赤芍、白芍的明确区别。《滇南本草》对白芍和赤芍进行了独立的记录。“今出白山、蒋山 、茅山最好，白而长大，余处亦有而多赤，赤者小利。世方以止痛，乃不减当归。道家亦服食之，又煮石用之。”白芍、赤芍均味酸，有泻脾、止痛、降气的功能。但白芍味微甘，性微寒，还可“泻脾热，止腹痛，止水泄，收肝气逆痛，调养心肝脾经血，舒肝降气，止肝气痛[3]。”白芍常与甘草同用，功可酸甘化阴，缓急止痛；白芍与桂枝同用，则可调和营卫，温经止痛。

2 重构现代本草

2.1 症靶

2.1.1 腹痛 白芍适用于痉挛腹痛、痢疾腹痛、妇科腹痛等各种类型的腹痛，临床可见腹部胀满疼痛、刺痛等表现。《本经》认为白芍“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，治寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。张山雷主张“芍能助脾土而克肝木，故为腹痛之主药”。《本草经疏》云：“芍药疏通经脉，则邪气在腹而痛者可治也。”医圣张仲景治疗诸疼痛之证，如腹中痛、脚挛急作痛、身疼痛、四肢疼痛、骨节痛等，喜用白芍。纵观《伤寒杂病论》，其中，治疗疼痛的方剂中共有18 首含白芍，充分说明早在汉代，白芍缓急止痛的功效就已得到充分发挥。在经方中，芍药的用量通常为三两，其次是二两、四两和六两。若患者主要症状是腹部剧痛，那么芍药的用量应该在四两至六两。如果配合使用附子、黄芩、桂枝、柴胡等药材，则无需过多，只需二两至三两即可[4]。仝小林院士参考戊己丸将黄连、吴茱萸、白芍组成三味小方，治疗腹泻型肠易激综合征，其中痛泻重者用白芍30 ～45 g 配甘草。芍药味酸具有敛收脾气的作用，同时酸甘有助于滋养肝血，使肝气疏泻，缓解肠道的挛急，从而缓解腹痛[5]。国医大师李今庸用黄芪建中汤治中焦气虚胃痛，白芍多用20 g[6]。仝小林教授以“态靶辨治”为主导理念，运用黄芪建中汤加吴茱萸对胃痉挛进行治疗，以期改善脾胃虚寒的状况。该疗法强调益气健脾、温胃止痛，收效显著[7]。炒白芍为仝院士常用的缓急止痛药，用量范围在15 ～45 g，常用30 g。仝院士将炒白芍、川桂枝与黄芪搭成一套三味小方，取其温中补气，和里缓急之效[8]。黄煌教授认为黄芩汤是古代止痢专方，黄芩汤出自《伤寒论》，原方剂量黄芩三两、芍药二两、甘草二两、大枣十二枚。黄煌教授将此方用于溃疡性结肠炎见腹痛出血者，白芍常用剂量为10 ～20 g，若腹绞痛甚者则重用白芍，可达30 g[9]。《素问·病机气宜保命集》中的芍药汤，其中含有一两白芍，其用量是其他药物的1 ～8 倍。白芍有助于养血和营、缓急疼痛，与当归配合使用，体现了“行血则便脓自愈”的理念。《石室秘录》记载了陈士铎用援绝神丹治疗痢疾痢下不止，陈氏表明援绝神丹之妙在于用白芍，当归用量有二两之多，二者搭配可以使“肝血有余，不去制克脾土，则脾气有生发之机，自然大肠有传导之化”[10]。王立忠[11]认为芍药甘草汤是治疗肝脾失调所致脘腹挛急作痛的基础方。曾用此方重用白芍80 ～120 g，加牡丹皮、赤芍、红藤、蒲公英、连翘等治疗高热急性阑尾炎，疗效显著。国家级名老中医尉中民在治疗妇科腹痛如痛经、慢性盆腔炎、子宫内膜异位症等疾病时，常应用当归芍药散，对于腹痛明显者，施用白芍30 g 以养血敛阴，柔肝止痛[12]。

2.1.2 肌肉痉挛 白芍适用于气血亏虚型肌肉痉挛，可用于血虚津伤所致的全身肌肉痉挛、肌肉疼痛等病症。《神农本草经》记载白芍“除血痹……止痛”。临床组方以《伤寒论》芍药甘草汤为代表，该方酸甘化阴，健脾益气，缓急止痛。研究指出，芍药与甘草按1:1 配比，主要发挥缓解挛急作用；若芍药用量高于甘草，则更偏向于止痛功效，其中止痛多使用赤芍，而解痉则多用白芍[13]。国医大师张琪认为肌肉痉挛属于“筋痹”的范畴，活用白芍25 ～40 g治疗筋痹[14]。仝小林院士指出，白芍是治疗小腿挛急疼痛的靶药，只要见到“小腿挛急疼痛”一症即可用白芍和甘草治疗，尤其是当糖尿病患者出现的麻木疼痛、四肢拘挛、肩背肌肉僵硬和四肢拘挛时，白芍用量为30 ～120 g，炙甘草用量为9 ～15 g[15]。不安腿综合征表现为肢体不可名状胀痛无力、酸痛不舒或小腿部的拘挛、抽搐等症状，临床上归于“血痹”及“筋痹”的范畴。郝万山常应用芍药甘草汤治疗不安腿综合征，方中白芍用量可至30 ～50 g[16]。白芍亦是治疗痉挛性斜颈的主药，《诸病源候论》言：“风邪伤于太阳经，复遇寒湿，则发痉也。”仝小林院士将痉挛性斜颈归为顶焦髓系疾病，从寒湿瘀之态入手，态靶同调。各种拘挛疼痛可以选用芍药甘草汤、葛根汤、桂枝葛根汤和乌头汤治疗，重用白芍可达30 ～120 g[17]。

2.1.3 胁痛 白芍适用于肝郁气滞、肝阳上亢、肝阴不足等不同证型的胁痛。《本草求真》曰：“白芍号为敛肝之液，收肝之气，而令气不妄行也。”提出白芍可以入肝经血分，敛肝气以治疗胁痛。《滇南本草》记载其功可“收肝气逆疼”。傅青主认为“治胁痛者，必须平肝”，白芍养阴平肝，“平肝则肝逆除”，达“阴足以制阳”之效[18]。清代陈士铎从“平肝”入手治疗经年难愈的郁怒胁痛，认为此病“大约得之气恼者为多”，临床应用“遣怒丹”治疗。陈士铎主张“夫平肝之药，舍白芍实无第二味可代”，并指出“白芍必多用而后能取胜。”陈氏认为“白芍用至二两，其力倍于寻常，自能遍舒其肝气”。根据清代用量换算现代度量衡一两约37.3 g[19]，故陈士铎应用白芍平肝可用至74.6 g。白芍、赤芍皆能止胁痛，但白芍主治肝阴不足，血虚肝旺所致的胁肋疼痛，而赤芍因能清热凉血，故血热瘀滞者尤为适宜。刘渡舟治疗肝气郁结、疏泄不利所致的肝炎胁痛，常用四逆散、柴胡疏肝汤等加减治疗，对于肝胆湿热、腑气不利所致的胆囊炎、胆囊结石疼痛，常用大柴胡汤加减[20]，白芍常用量为6 ～12 g。

2.2 现代药理研究

白芍及其提取物白芍总苷（total glucosides of paeony, TGP）具有多方面的药理作用。在镇痛方面，能通过调节前列腺素和受体缓解炎性疼痛和痛经等痛觉敏化症状[21]。通过抑制胆碱样作用、钙拮抗、抗组胺和副交感神经兴奋等途径发挥解痉的作用[22]。在抗炎方面，TGP 能调节免疫细胞、细胞因子和化学物质，降低炎性因子表达[23]。白芍煎剂对志贺氏痢疾杆菌有抑菌作用，还能抑制绿脓杆菌[24]。此外，白芍可通过降低血清胆汁酸水平、调节胆碱和5-亚甲基四氢叶酸水平，从而减缓急性肝损伤。TGP 还具有抗血栓、通便、调节免疫[25]等作用，表现出广泛的药理活性。

2.3 临床常用剂量

现代医家运用白芍用量多为6 ～120 g，根据疾病、证型和症状选择最佳配伍。若取其益阴和营的作用，白芍用量偏小，一般为6 ～15 g；若取其平抑肝阳的作用，白芍用量适中，常为30 ～60 g；若取其酸甘化阴、缓急止痛的作用，白芍用量宜大，30 g 以上显效，最大可用到120 g[26]。白芍生用养阴，且有通利二便的作用，张锡纯称白芍为“阴虚有热小便不利者之要药”，其应用生白芍三两到六两以滋阴利小便。炒制的白芍寒性缓和，有利于养血和营，敛阴止汗，柔肝和脾。酒炙白芍，可以缓和白芍寒性，避免损害脾胃阳气，同时，白芍借助酒能升能散的特性，以行药势[27]。

2.4 临床安全应用注意事项

研究表明，白芍及其主要成分TGP 的长期毒性实验未发现白芍对人体和动物的毒性。安全范围大。中药“十八反”中指出白芍不宜与藜芦同用。《得配本草》记载，白芍“脾气虚寒，下痢纯血禁用”。《本草经疏》中提到，对于中寒引发的腹痛、中寒引发的泄泻、腹部冷痛以及肠胃感觉冷等症状，应避免使用白芍。朱丹溪在《药义明辨》指出白芍“惟脾气寒而痞满难化者忌之”“芍药泻脾火，性味酸寒，冬月必以酒炒。凡腹痛多是血脉凝涩，亦必酒炒用。然只能治血虚腹痛，余并不治。为其酸寒收敛，无温散之功也”，并主张“产后不可用者，以其酸寒伐生发之气也，必不得已，亦酒炒用之。”可见，对于虚寒病患，白芍不建议单独使用，如果需要，可以考虑用酒炒或者与温补阳药一起使用。

3 小结

本文在态靶理论的指导下，通过对白芍的经典古籍记载、现代药理研究和临床医家经验的总结，由35 位专家（包括22 名高级职称、11 中级职称、2名初级职称）就症靶及标靶的遴选参与问卷调查，6名中医药领域经验丰富的专家围绕该药临床应用要点提出了针对性的建议意见，我们归纳出其白芍的症靶为“腹痛”“肌肉痉挛”“胁痛”。本品苦、酸，微寒，对于虚寒病患者以及产后的女性来说，独立使用白芍是不合适的，必要时应与温热的、补益阳气的药物一起使用或是用酒来炒制。白芍临床常用剂量为6 ～120 g。6 ～15 g 益阴和营，30 ～60 g平抑肝阳，30 ～120 g 缓急止痛。