王有鹏教授治疗寒地儿童荨麻疹的临证经验

2024-03-23王有鹏

长春中医药大学学报 2024年1期

王佳，郭峥，王有鹏

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.常州市第一人民医院，江苏常州 213000；3.黑龙江中医药大学附属第二医院，哈尔滨 150001）

荨麻疹是儿童常见的过敏性皮肤疾病之一，临床以皮肤风团和（或）血管性水肿为特征性表现，风团样皮疹发无定时，时起时止，伴有明显的瘙痒感，消退后则无明显痕迹。其发病机制尚不明确，但与病原体感染、过敏原刺激、遗传因素、环境、机体免疫等因素相关[1]。本病瘙痒剧烈，常反复发作。中医学将荨麻疹归属于“瘾疹”“游风”“风疹块”“鬼风疙瘩”等范畴，中医在治疗儿童荨麻疹方面具有较好的疗效与优势。

王有鹏，主任医师、教授、博士研究生导师，第七批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，黑龙江省名中医传承工作室专家，其临证30 余年，对寒地儿童荨麻疹诊疗经验丰富，尤其注重寒地地域影响下的疾病发病特点，将辨病邪与辨病脏相结合，针对核心病机采用合方施治，现将其经验具体介绍如下。

1 寒地儿童荨麻疹发病特点及病因病机

寒地是指我国北疆高寒地区，主要分布于黑、吉、辽及内蒙古等地，具有纬度高，冬季漫长、气候严寒、温差大等特点[2]。在北方寒地地域环境特点的影响下，寒地儿童尤其好发荨麻疹，其特点主要有以下几点：一是寒地气候严寒，风邪猖獗，而室内则温暖干燥，室内外温差明显，调护不当，则易受冷热刺激而迅速发病。二是寒地儿童嗜食肥甘滋腻，以高蛋白、高热量食物为主，极易引起变态反应而发病[3]。三是寒地儿童易形成气虚、湿热体质。气虚体质小儿肌腠不密，则易为外感而发病，湿热体质亦是荨麻疹发病人群的主要体质类型。四是寒地儿童荨麻疹常反复发作，以慢性荨麻疹最为多见。王有鹏认为寒地儿童荨麻疹之病因病机可从发病邪气、发病脏腑、发病体质三个层面进行概括。

1.1 风邪主导，寒、热、湿邪兼杂为患

风邪是寒地儿童荨麻疹发病的核心病邪，贯穿疾病始终[4]。《诸病源候论·小儿杂病诸候》云：“小儿因汗，解脱衣裳，风入腠理，与气血相搏，结聚起，相连成隐疹。风气止在腠理，浮浅，其势微，故不肿不痛，但成隐疹瘙痒耳。”明确阐述了风邪致病，侵袭肌腠，从而表现为风团作痒、发无定处。寒地风寒肆虐，温差大，具有强烈的刺激性，小儿肺卫肌腠薄弱，卫外不固，养护不当，即易中伤发病。内风亦是发病关键，主要责之于小儿心肝阳亢，易化热生火，加之饮食偏嗜，胃肠积热，热盛则易动风，蒸腾于肌肤而发病；或因小儿先天禀赋不耐，瘾疹日久，耗气伤阴，损及肝肾，阴虚而生风。

风为百病之长，常兼夹他邪而发病，尤以寒、热、湿邪为主[5]。寒地以“寒”为显著特征，风与寒相合发病最为常见，正如《诸病源候论》曰：“邪气客于皮肤，每逢风寒相折，则起风瘙疹”，患儿素禀不耐，风寒外袭肌肤，营卫失调而发病；寒地虽寒，但室内温暖干燥，儿童调护过于温养，且小儿纯阳之体，最易化热生火，风与热邪搏结于肌肤而发病；寒地儿童嗜食肥甘，少运动，多内蕴湿热之体，而湿性黏腻，常与风邪相合停滞于肌腠脉络而发病。

1.2 肺脾肾虚损，心肝亢盛为本

王有鹏结合小儿生理病理特点及寒地地域特点将脏腑病机总结为肺、脾、肾三脏虚损，心、肝亢盛。《外科枢要》记载：“赤白游风属脾肺气虚，腠理不密，风热相搏。”小儿肺常不足，受寒地环境、饮食影响则更为薄弱，肺卫为外邪首犯之地，腠理疏薄，病邪容易郁滞于肌腠而发病；小儿脾胃娇弱，后天喂养调护稍有失宜，则易损伤，失其健运通达之性，水湿运化不及，内生湿热，蕴于肌肤而发病[6]；小儿肾常不足，若后天肾精亏，阳气虚，则肌腠失于温煦易感外邪而发病。

《素问·至真要大论篇》曰：“诸痛痒疮，皆属于心”；《医学入门》曰：“赤白游风属肝火。”均明确指出本病发生与心肝二脏密切相关。小儿纯阳之体，心肝亢盛，最易从阳化热，热极生风，扰及心神，外感风热病邪蕴结于肌肤，内外不得疏泄，临证常见剧烈瘙痒，躁扰心烦，严重者可出现夜卧不宁，夜啼等；若小儿情志不畅，肝气机郁滞，则易扰及气血运行，营气难以充养肌肤，卫气不固，以致营卫失和而发病[7]。

1.3 先天禀赋不耐及体质因素影响

王有鹏强调小儿禀赋不耐与体质偏颇是儿童荨麻疹重要的内在影响因素。小儿先天禀受于父母，若父母体质有异为特禀质，则易遗传至小儿而好发过敏反应。在先后天因素的共同作用下，寒地小儿多以气虚、湿热体质常见，这些偏颇体质具有明显的荨麻疹发病倾向，如小儿体禀气虚，肺卫不固，腠理疏薄，易外感六淫而发病；湿热体质患儿，脾胃功能薄弱，体内湿热蒸盛泛溢肌表，内不得疏，外不得透以致发病。王有鹏尤其注重体质辨别，针对性地对过敏、偏颇体质这些影响因素进行规避纠偏，重在调和小儿内在脏腑平衡，防患于未然[8]。

2 辨证分型，合方论治

2.1 风邪袭表证——麻黄桂枝各半汤或消风散加减

寒地儿童荨麻疹发病以风为主，风寒病邪趁虚侵袭肌表，壅滞肌腠，营卫失调而发为风寒之证。本证起病急，风团乍起乍消，疹色淡红或淡白，瘙痒明显，遇冷而重，得温则缓，舌淡苔薄白，脉浮紧，常伴发热恶寒、头痛、鼻塞、咳嗽等症。以风寒外袭，营卫失调为病机关键，治宜疏散风寒，调和营卫，常用麻黄桂枝各半汤加减治疗，方用麻黄、桂枝相合为君，发汗解表，散寒解肌；伍以辛温发散之生姜，和血敛阴之白芍，益气建中之甘草、大枣，共调表里营卫之气；配伍苦杏仁宣肺通畅气机，诸药合用共奏调营卫、散风寒之功。风热型荨麻疹临床也尤为高发，多因外触风热或风寒化热所致。风热病邪郁滞肌腠，卫表失和，病证较重，常见鲜红色风团密布，皮肤有灼热感，瘙痒剧烈，治宜疏风清热止痒，常用消风散加减治疗。方以荆、防二味解表散风，透疹止痒，苍术、苦参燥湿止痒；佐以蝉蜕、牛蒡子解肌透疹、疏风止痒；生地黄、当归养血润燥；因虑小儿脾胃薄弱，故去原方之石膏、知母，以防苦寒伤伐之性[9]。若瘙痒剧烈，常加入白鲜皮、地肤子、刺蒺藜增强祛风止痒之效；若伴有咽痛、咳嗽等肺卫症候可合用泻白散、玄贝甘桔汤以祛痰利咽止咳。

2.2 湿热蕴肤证——温胆汤合薏苡竹叶散

湿热型荨麻疹多由湿热蕴结肠胃，透发蕴结肌表所致。湿热之性顽固胶着，多缠绵难愈且易反复发作，常于饮食失宜后发为风团样皮疹，皮损鲜红，瘙痒剧烈，甚者烦躁不宁，睡卧不安，常伴有恶心呕吐，腹痛，大便黏腻不爽等表现，舌红苔黄腻，脉滑数。王有鹏针对本证常用分消走泄法清利湿热，宣畅三焦引湿热外泄[10]，合以清心除烦，直折火热炽盛之势，方用温胆汤合薏苡竹叶散加减治疗。温胆汤是分消走泄之代表方剂，功善清利湿热，方中半夏、竹茹燥湿清热，茯苓、陈皮、枳实健运脾胃，化湿行气，甘草调脾和中，诸药合伍，可行气机，祛湿热。然小儿心火易炽，湿热胶着难解，发病多具有瘙痒剧烈，心烦躁扰的特点，故合用薏苡竹叶散增强清心除烦，通利湿热之力，亦可解表透邪外出。方中薏苡仁甘淡健脾，淡竹叶淡寒清心，共利湿热；配伍滑石、通草泄水湿，清邪热；加用连翘以苦寒之性清热解毒兼以解表散风。温胆汤与薏苡竹叶散相使为用，则顽湿得祛，心火得清，脾困得舒，如此则湿热之标与脏腑之本得以兼顾[11]。

2.3 肺脾气虚证——玉屏风散合消风散

小儿感触风寒病邪，则易形成肺脾气虚之体。本证多由前证迁延发展而来，肺气虚损，腠理疏薄不固，外邪趁虚而入；脾虚则运化失司，气血生化乏源，易于复感，同时易内生湿邪，湿浊黏滞难祛以致病情缠绵难愈。本证多在遇风着凉后诱发，以淡红色风团为主，常伴有恶风寒、纳呆、疲乏、便溏等肺脾气虚证候，舌淡苔薄白，脉弱。王有鹏以补肺固表，健脾益气为本，以祛风散邪止痒为标，常以玉屏风散合消风散加减治疗。玉屏风散是专补肺脾之经典方剂，全方以防风、黄芪、白术三味，内可补肺脾之气，外可固表祛邪，功专效佳，尤其适用于肺脾气虚体质小儿所患病证[12]，合用消风散以奏解表祛风，除湿止痒之功。玉屏风散专补肺脾，消风散祛风解表，两方相合而成扶正驱邪之剂，脏虚之本可补，外邪之标可祛。若腹泻、便溏等脾虚表现明显，可加用苍术、茯苓、山药等健脾止泻；若出现厌食、呕吐、腹胀等脾虚失运症状，可用枳实、焦三仙、槟榔等理气消食助运。

3 调体固本，将养得宜

寒地儿童荨麻疹发病与小儿体质禀赋以及寒地地域环境特点紧密相关，因此，王有鹏教授始终强调将调理体质与根据寒地特点指导起居养护作为治疗与预防中的关键一步[13]。气虚质儿童在严寒时期或寒热交替之季要做好保暖防护；湿热质儿童平素应严格控制饮食，均衡膳食，少食肥甘厚味以防加重脾胃负担，助生湿热之象；若患儿体质偏颇明显，反复发病者，平素可选用药食同源类中药进行食疗，如气虚质小儿可用茯苓、山药等补气健脾之品做成药膳服用，湿热质小儿多进食薏苡仁、红豆、莲子等清利湿热的药食同源类食物[14]；儿童应加强体育锻炼，练就强健体魄。同时要严格规避过敏原，少吃容易过敏的食物，家中不养花草、宠物等，前往公共场所佩戴口罩，遇到雾霾或花粉柳絮弥漫之时减少外出，充分做好防护。

4 验案举隅

患儿，女，7 岁，2022 年10 月18 日初诊。主诉：红色皮疹，瘙痒1 月余。症见抓挠后皮疹呈风团样迅速蔓延，焮红水肿，可自行消退，后状如平人。曾就诊于社区医院，诊断为“荨麻疹”，予氯雷他定糖浆及消风散冲剂口服，疗效欠佳。为求中医系统治疗，遂来我院就诊。刻诊：患儿常于寒热刺激或饮食不节后发疹，瘙痒剧烈，抓挠后皮损潮红肿胀，伴有口中异味，小便短赤，大便溏泄不爽，日1 ～2 行，平素偏嗜肥甘。查体：皮肤划痕实验阳性，舌红苔黄腻，脉滑。既往有荨麻疹病史，过敏原检测示：牛奶、奶酪、尘螨、毛屑等过敏。西医诊断：慢性荨麻疹；中医诊断：瘾疹（湿热蕴肤证）。治则：清热利湿兼以解表祛风止痒，选用温胆汤合薏苡竹叶散加减治疗。处方：清半夏5 g，陈皮10 g，麸炒枳实10 g，姜竹茹10 g，茯苓10 g，麸炒薏苡仁10 g，淡竹叶10 g，滑石5 g，小通草10 g，麸炒苍术10 g，防风10 g，白鲜皮10 g，地肤子10 g，炙甘草10 g。7剂，日1 剂水煎服，分3 次温服，同时嘱患儿严格忌口。

2022 年10 月25 日二诊：患儿服药1 周，期间发病1 次，较前发作频次明显减少，且瘙痒程度有所减轻，二便转为正常，口中异味减轻，查体皮肤划痕实验阳性，舌红苔腻，脉略滑。予初诊方去滑石、小通草，易麸炒苍术为炒白术，继服7 剂。

2022 年11 月2 日三诊：患儿近期未发荨麻疹，饮食二便正常，精神状态良好，舌红，苔稍腻，脉略滑，用温胆汤合玉屏风散加减治疗。处方：清半夏5 g，陈皮10 g，麸炒枳实10 g，姜竹茹10 g，茯苓10 g，炒白术10 g，防风10 g，黄芪10 g，麸炒薏苡仁10 g。7 剂，煎服法同前。同时嘱咐家长做好患儿日常防护，控制饮食，增强体育锻炼。

2023 年1 月2 日对患儿进行随访，期间患儿荨麻疹未再发作，状态良好。

按语：该患儿荨麻疹发病具有典型的寒地气候与饮食诱发特点，患病后出现皮损焮红肿胀、大便溏泄、舌红苔黄腻等湿热较盛之象，湿热博结于肌肤，腠理疏泄失司而发疹。治疗当以清热利湿，祛风止痒为要，方用温胆汤合薏苡竹叶散加减治疗。以温胆汤之清半夏、姜竹茹、麸炒枳实、茯苓等分消湿热顽邪，合用麸炒薏苡仁、淡竹叶、滑石、小通草以增淡渗利湿、引热下行之力，亦具清心除烦之功；用防风解表散邪，白鲜皮、地肤子清热燥湿，祛风止痒，善消在表之风湿热邪；加用麸炒苍术健运脾胃以利湿邪，顾护中焦。诸药合用湿热顽邪得清，外风得熄，则痒退疹消。服药1 周，期间患儿发病频次明显减少，症状均有减轻，故效不更方，继用前方加减，去滑石、小通草以防其通利之性太过而耗伤阴液，易麸炒苍术为炒白术，重在补脾助运。三诊时，患儿未再发病，诸症皆消，王有鹏认为此时外在症状虽消，但荨麻疹反复迁延，湿热夙根久羁难除，故继用温胆汤清利湿热，纠正湿热偏颇体质，合用玉屏风散以黄芪、防风、白术三味益肺固表，健脾助运，增强机体抗邪能力。