护士对吞咽障碍患者服药管理知信行问卷的编制及信效度检验

刘 艺,朱丽群,眭 升△,庄 若,倪益益,米元元,包 磊,厉 丽,郑兰平,陈梦梦

(1.江苏大学附属医院神经科,江苏镇江 212002;2.江苏大学附属医院护理部,江苏镇江 212002;3.华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科,武汉 430022;4.江苏大学附属医院手术室,江苏镇江 212002;5.江苏大学医学院,江苏镇江 212013;6.复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科,上海 200032)

吞咽障碍被定义为吞咽困难或异常的主观感觉,表现为吞咽食物或药物(包括液体或片剂形式的药物)有困难[1-2],已经成为日益严重的问题,影响着全球16%的总人口[3]。我国文献报道的吞咽障碍总发生率为38.7%[4],65岁及以上老年人(13%)、中风患者(40%～70%)或神经退行性疾病患者(60%～80%)、接受过放疗或手术治疗的头颈癌患者(60%～75%)受其影响最大[5]。吞咽障碍不仅影响进食、进水,还严重影响口服用药。研究显示,吞咽障碍患者吞咽药物困难的发生率超过60%[6-8]。为了帮助这些患者顺利咽下药物,如改变固体药物剂型(碾碎药片或打开胶囊)等不适当的给药方式在住院患者中普遍存在。一项在澳大利亚公立医院开展的针对吞咽障碍患者口服用药的审查结果发现,约55%药物剂型的修改不符合国家指南[9];一项在我国三级医院进行的研究也显示,约60%的药物给药方式不适宜[10]。这可能使患者出现剂量不够或药物中毒等现象,甚至可能诱发急性呼吸窘迫甚至死亡[11-12]。而护士作为实施口服给药医嘱的专业人员,其对口服用药知识的掌握程度、态度和行为对患者的治疗效果和临床结局都有至关重要的影响[13]。但目前国内外尚未见可以科学、系统地评价护士群体对吞咽障碍服药管理知信行水平的调查工具,因此,本研究旨在研发护士对吞咽障碍患者服药管理的知信行问卷并检验其信效度,以期为系统评估护士对吞咽障碍服药管理的知信行现状,进而在服药管理过程中进行有效的干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1函询专家

专家的遴选标准：从事护理、医疗、康复、药学等主题相关专业领域研究≥10年,取得学士及以上学位,中级及以上职称,熟悉量表的编制。共邀请来自各领域的专家15名,其中临床医疗专家3名,护理专家9名,药学专家2名,康复师1名;学士8名,硕士3名,博士4名;中级职称4名,副高级职称6名,高级职称5名;年龄32～57岁,平均(43.13±7.45)岁;工作年限11～33年,平均(19.07±8.24)年。

1.1.2调查对象

于2021年8月1—31日便利选取江苏省10所三级医院神经科、老年科及ICU护士进行调查。本研究已通过江苏大学附属医院伦理委员会的审批(KY2021H0902-4)。

1.2 方法

1.2.1成立研究小组

研究小组共10名成员,包括神经科护士长2名,循证护理组长、神经科主任医师、药理学专家、语言治疗师各1名,以及科室骨干4名(护理学硕士研究生1名、主管护师2名、护师1名)。主要任务包括：(1)循证检索、总结服药管理最佳证据;(2)根据最佳证据拟定问卷条目池;(3)问卷函询、修订、发放与回收;(4)通过预调查及正式调查,对问卷进行信效度检验。

1.2.2构建问卷条目池

以“吞咽困难/吞咽障碍”“服药管理/口服给药/药物管理”为中文检索词;以“Disorders/drug therapy[Mesh]/dysphagia/swallowing difficulti*/swallowing disorder*/swallowing impairment*/deglutition disorder*”“Administration,Oral[Mesh]/drug administration*/oral administration*/oral formulation*/drug adherence”为英文检索词,系统检索UptoDate、BMJ Best Practice、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)、Cochrane Library、EmBase、CINAHL、PubMed、英国MGP Ltd 网站、中国知网、万方、中国生物医学文献数据库(CBM)等所有与本研究主题相关的文献库,最终纳入专题证据汇总2篇,指南2篇,证据总结6篇,专家共识2篇[14]。经严格的证据评价、提取和整合后,最终形成吞咽障碍患者服药管理最佳证据总结。同时为使问卷的内容和条目更加完整、规范,便利选取江苏省某三级甲等医院1名药剂师、1名康复师、1名神经科医生、2名神经科省级专科护士进行深入访谈。以“对吞咽障碍服药管理的看法”“吞咽障碍患者不适当用药比例高的原因/对患者的影响”“吞咽障碍服药管理实施的阻碍及促进因素主要是什么”等为提纲进行访谈并记录。由此,本研究以最佳证据为依据,结合访谈结果,初步拟订了预试问卷条目池,包含对吞咽障碍患者口服用药的知识、态度、行为3个维度,共49个条目。

1.2.3实施德尔菲法专家函询

将初步拟订的条目池编制成问卷进行2轮专家函询。问卷内容主要包括3个模块：模块1为问卷说明,主要介绍研究目的、内容和现阶段研究进展;模块2为函询专家基本信息表、专家对函询内容的熟悉程度(Ca)和判断依据(Cs)调查表;模块3为吞咽障碍患者服药管理知信行问卷及条目评分意见表。邀请专家分别使用likert5级评分法(从“非常不重要”至“非常重要”分别赋1～5分)和likert4级评分法(从“不相关”至“非常相关”分别赋1～4分)对问卷各条目的重要性和相关性进行评价,判断各条目是否需要修改、调整、增加或删除。通过微信扫问卷星二维码方式向专家发放、回收问卷,要求发放后2周内收回。经课题组讨论,以重要性均数>3.50分,变异系数<0.25[15]为标准筛选条目,并结合专家意见对问卷进行修订。

1.2.4预调查

便利选取江苏省某三级甲等医院的75名神经科及老年科护士进行预调查,以进一步修订和完善问卷的内容、结构和语言表达。填写问卷时间为3～10 min。研究对象的纳入标准：(1)取得护士执业资格证书;(2)在神经科、老年科或重症监护室(ICU)工作≥1年;(3)自愿参与。排除标准：(1)外出学习进修及来院进修护士;(2)研究期间休病假、产假无法参与调查者。剔除标准：漏填、答题时间<3 min或答案一致。

1.2.5正式调查

1.2.5.1调查对象的样本量及基本资料

根据Kendall样本估算方法[16],要求样本量至少为条目数的5～10倍,本研究待检验问卷共45个条目,考虑15%的无效应答,计算所需样本量为259～518。 研究对象的纳入、排除标准同预调查,最终调查437名护士。本研究共发放问卷437份,收回437份,剔除漏填和答题时间<3 min的无效问卷19份,共回收有效问卷418份,有效回收率为95.65%。其中男42名,女376名;科室：神经科215名,老年科116名,ICU 87名;学位：学士及以上375名;职称：初级173名,中级181名,副高及以上64名;年龄20～63岁,平均(33.53±7.54)岁;工作年限1～38年,平均(12.16±8.37)年。

1.2.5.2调查工具

护士对吞咽障碍患者服药管理知信行问卷包括3个维度共49个条目：知识维度13个条目,信念维度10个条目,行为维度26个条目。各维度均采用likert5级评分法计分：知识维度从“完全不了解”至“完全了解”,信念维度从“完全不同意”至“完全同意”,行为维度从“从不”至“总是”依次分别赋1～5分。得分越高说明护士知信行水平越好。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 专家函询

2轮专家函询均发放问卷15份,收回15分,专家积极系数为100%。第1轮9名专家提出意见,第2轮3名专家提出意见,2轮函询专家意见提出率分别为60%和20%,权威系数分别为0.912和0.930,Kendall’sW分别为0.354(χ2=222.95,P<0.01)、0.637(χ2=401.16,P<0.01)。2轮函询后,经课题组讨论,共修订15个条目,合并6个条目(条目K5、K6合并为1个条目,条目B10～B13合并为1个条目),最终形成包含知识12个条目、信念10个条目和行为23个条目的预调查问卷。

2.2 项目分析

将418份问卷总分由高到低进行排序,将得分前27%和后27%分别划分为高分组和低分组,采用独立样本t检验进行比较,结果显示：除条目 B4“科室有常用药物不可碾碎清单”、B5“科室有常用药物不适当用药配伍清单”因t<3被删除,其余条目决断值(t值)为7.917～18.141(均P<0.01);通过 Pearson相关系数对各条目与总问卷间的同质性进行检验,结果显示：各条目与总问卷的相关系数为0.452～0.673,均>0.4,且均P<0.01,各条目与总问卷的相关性较好,最终保留43个条目。

2.3 效度分析

2.3.1结构效度

探索性因子分析结果显示,本问卷在知识、信念和行为维度的KMO值分别为0.838、0.946、0.902(均P<0.01),适合进行因子分析。通过主成分分析法及最大方差正交旋转法,按照特征值>1为标准提取公因子,其中知识维度提取出2个因子,累积方差贡献率为74.958%,命名为经口给药及碾药认知、管饲给药认知,见表1;信念维度1个因子,累积方差贡献率为77.655%,命名为服药管理态度,见表2;行为维度提取出3个因子,累积方差贡献率为72.274%,分别命名为碾药及观察、管饲给药规范、学习与沟通,见表3。

表1 知识维度各条目因子载荷系数及共同度(n=418)

表2 信念维度各条目因子载荷系数及共同度(n=418)

2.3.2内容效度

内容效度指数(CVI)根据专家评价结果进行确定,问卷整体的内容效度为0.922,各条目的内容效度指数(I-CVI)为0.800～1.000。

2.4 信度分析

采用Cronbach’s α系数作为反映内部一致性的指标,测得问卷总体的Cronbach’s α系数为0.949,重测信度为0.909,各因子的Cronbach’s α系数见表4。

表4 问卷各因子Cronbach’s α系数和重测信度

2.5 量表测评与计分方法

最终问卷包括知识、信念和行为3个维度,均采用likert5级评分法。知识维度12个条目,总分60分;信念维度10个条目,总分50分;行为维度21个条目,总分105分。得分越高说明护士吞咽障碍患者服药管理知识、态度、行为水平越好。

3 讨 论

3.1 吞咽障碍患者服药管理知信行问卷编制的必要性和临床意义

临床用药安全是患者安全的重要组成部分。护士作为药物治疗的直接执行者和观察者,在整个过程中处于第一线[20]。目前,国内外针对护士用药安全评估的工具较多,如PARK等[21]研制、YANG等[22]汉化修订的护士用药环境感知量表,于奚等[23]编制的护士用药安全能力量表,以及刘芙蓉等[24]编制的护士用药不安全行为量表等。但仍缺乏针对吞咽障碍患者这一特殊群体的护士用药安全测评工具。吞咽障碍患者由于其特殊的生理机制,导致不适当用药的发生风险明显增加,其造成的安全风险不容忽视[25]。尽管多项研究[26-27]已经证实,规范化的服药管理,如选择适宜吞咽的剂型、寻求可替代的给药途径、建议医生尽量选用每天1次的制剂、将研磨药物作为最后的给药手段等均可有效减少不适当用药的发生,但我国吞咽障碍患者给药实践仍不理想。究其原因,主要是管理者重视不够,护士给药实践缺乏证据支持。因此,基于最佳证据编制护士对吞咽障碍患者服药管理的知信行问卷十分必要：从护士角度,可帮助护士自我评价,找出自身在服药管理过程中的不足,进行自我完善,从而优化吞咽障碍患者服药管理质量;从管理者角度,可帮助其更好地了解临床护士对吞咽障碍患者服药管理的知信行水平,为后续培训课程的设置、管理方案的制订提供参考依据。

3.2 吞咽障碍患者服药管理知信行问卷编制过程科学可靠

本研究以知信行理论为指导,经系统文献回顾,依据课题组前期研究成果“吞咽障碍患者服药管理最佳证据总结”构建初始问卷条目池,经质性访谈、专家函询和预调查进一步修订完善,形成了涵盖筛查评估、剂型选择、口服给药、管饲给药、碾药管理、用药观察等核心内容的护士对吞咽障碍患者服药管理知信行问卷,并对服药管理中不规范环节如碾药的管理给予重点关注,这与张楠楠等[28]研究结果一致,保证了问卷的科学性和合理性。专家遴选是德尔菲专家函询的关键,本研究邀请的15名专家兼顾地区代表性、学科互补性,包括临床医生、药剂师、康复师、省级专科护士及护理管理者等。经2轮专家函询,合并知识维度中条目K5、K6为K5,改经胃管及经肠管给药为管饲给药,并进一步明确了管饲给药前需通过2种以上方式确认管道在位;同时基于此合并行为维度中的B10～B13为B10,使问卷呈现更为清晰明确。2轮专家函询权威系数分别为0.912和0.930,均大于0.75,第2轮专家函询的Kendall’sW为0.637,专家意见逐渐趋于一致,问卷编制过程严谨规范;此外,采用项目分析、因子分析等方法对问卷条目进行调整和修订,本研究通过独立样本t检验,删除了行为维度中t<3的关于“科室有常用药物不可碾碎及不适当用药配伍清单清单”的条目B4和B5,并通过其后的多中心调查对问卷的信效度进行检验,研究过程科学可靠[14]。

3.3 吞咽障碍患者服药管理知信行问卷具有较好的信效度

信度即问卷测量结果的可靠性、稳定性和一致性,反映测量的精确度[15]。本问卷总的Cronbach’s α为0.949,重测信度为0.909,说明问卷具有较好的信度;本研究因子分析共提取6个公因子,各条目因子载荷系数均>0.4,知识、信念及行为维度累计方差贡献率分别为74.958%、77.655%和72.274%,均>60%,说明各条目在公因子的分布与问卷设计时的理论框架基本相符合[29],结构编制合理,提示此问卷的结构效度较好;总问卷的CVI为0.922、各条目的I-CVI均≥0.8,说明专家认为此问卷能较好地反映吞咽障碍患者服药管理情况,内容效度较好。本研究所有信效度指标结果均达到文献推荐的检验标准值[30],表明本问卷具有较好的信效度。

综上所述,本研究编制的护士对吞咽障碍患者服药管理知信行问卷研究过程科学规范,经检验信效度较好,可用于测评临床护士吞咽障碍服药管理的知信行水平,为开展针对性的培训和管理提供参考。但由于受时间、地域限制,本研究采用便利抽样法,仅调查江苏省内的三级医院,可能导致结果存在一定程度的偏倚,推广性受到限制,今后还需进一步扩大样本量进行调试和验证。