术前肠内免疫营养治疗对结直肠癌术后病人临床疗效和安全性影响的Meta分析及GRADE评价

李晓倩　关华　徐小陶　丁林飞

Effect of preoperative enteral immunonutrition on clinical efficacy and safety of postoperative patients with colorectal cancer：a Meta－analysis and GRADE evaluation

LI Xiaoqian，GUAN Hua，XU Xiaotao，DING LinfeiSchool of Nursing，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Sichuan 610075 ChinaCorresponding Author GUAN Hua，E－mail：2450985532@qq.com

Abstract Objective：To systematically evaluate the effect of preoperative enteral immunonutrition on patients with colorectal cancer，in order to provide reference for clinical nutritional treatment.Methods：RCTs of preoperative enteral immunonutrition in patients with colorectal cancer were retrieved from PubMed，Web of Science，EMbase，CBM，CNKI，WanFang Database，VIP.The search deadline was from database establishment to April 7，2023.According to the inclusion and exclusion criteria，two reviewers screened the literature，extracted data，and evaluated the quality.RevMan 5.4 software was used for Meta－analysis.Results：A total of 16 articles were included，involving 1 462 patients.The Meta－analysis results showed that there was no statistically significant difference（P>0.05） in CD8+levels and the incidence of non infectious complications between the two groups.Compared with the control group，the experimental group can increase the levels of IgA（MD=0.47，95％CI 0.16－0.79，P=0.003），IgG（MD=2.03，95％CI 1.34－2.71，P＜0.000 1），IgM（MD=0.24，95％CI 0.09－0.39，P=0.001），CD4+（MD=2.81，95％CI 2.19－3.44，P＜0.000 1），CD4+/CD8+（MD=0.15，95％CI 0.10－0.20，P＜0.000 01），hemoglobin（MD=9.11，95％CI 0.74－17.49，P=0.03），serum albumin（MD=2.27，95％CI 0.92－3.61，P=0.001），and prealbumin（MD=52.35，95％CI 15.21－89.50，P=0.006），which can reduce the overall incidence of infectious complications（RR=0.46，95％CI 0.28－0.73，P=0.001），incision infections（RR=0.60，95％CI 0.40－0.89，P=0.01），and lung infections（RR=0.38，95％CI 0.16－0.88，P=0.02）.The results of GRADE systematic review showed that the quality of evidence level of IgG，CD4+/CD8+，total infection complication rate，incision infection rate，lung infection rate，and total non－infection complication rate were medium;IgA，IgM，CD4+，CD8+，serum albumin were low;and hemoglobin and prealbumin were very low.Conclusion：The existing evidence shows that preoperative enteral immunonutrition can effectively improve the humoral and cellular immune functions，improve the nutritional status and reduce the incidence of infectious complications in patients with colorectal cancer after surgery.

Keywords immunonutrition;enteral nutrition;colorectal cancer;Meta－analysis;evidence－based nursing

摘要 目的：系统评价术前肠内免疫营养对结直肠癌病人的疗效，以期为临床营养治疗提供参考依据。方法：计算机检索PubMed、Web of Science、EMbase、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang Database）、维普数据库（VIP）中关于结直肠癌病人接受术前肠内免疫营养的随机对照试验（RCT）。检索时限均为建库至2023年4月7日。由2位评审人员依据纳入及排除标准分别筛选文献、提取数据及质量评价，采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。结果：共纳入16篇文献，涉及1 462例病人。Meta分析结果显示，两组CD8+水平、非感染性并发症发生率比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。相较于对照组，试验组可提高IgA水平［MD=0.47，95％CI（0.16，0.79），P=0.003］、IgG水平［MD=2.03，95％CI（1.34，2.71），P＜0.000 1］、IgM水平［MD=0.24，95％CI（0.09，0.39），P=0.001］、CD4+水平［MD=2.81，95％CI（2.19，3.44），P＜0.000 1］、CD4+/CD8+水平［MD=0.15，95％CI（0.10，0.20），P＜0.000 01］、血红蛋白水平［MD=9.11，95％CI（0.74，17.49），P=0.03］、血清清蛋白水平［MD=2.27，95％CI（0.92，3.61），P=0.001］及前清蛋白水平［MD=52.35，95％CI（15.21，89.50），P=0.006］，可降低感染性并发症总发生率［RR=0.46，95％CI（0.28，0.73），P=0.001］、切口感染发生率［RR=0.60，95％CI（0.40，0.89），P=0.01］及肺部感染发生率［RR=0.38，95％CI（0.16，0.88），P=0.02］。GRADE系统评价结果显示，证据质量水平IgG、CD4+/CD8+、感染并发症总发生率、切口感染发生率、肺部感染发生率、非感染性并发症发生率为中级，IgA、IgM、CD4+、CD8+、血清清蛋白为低级，血红蛋白、前清蛋白为极低级。结论：现有证据表明，结直肠癌术后病人应用术前肠内免疫营养可有效提高病人体液免疫功能、细胞免疫功能，改善营养状况，降低感染性并发症发生率。

关键词 免疫营养；肠内营养；结直肠癌；Meta分析；循证护理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.001

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是全球第三大常见的恶性肿瘤，在恶性肿瘤死亡率中居第2位［1］，已经成为威胁人类健康的公共卫生问题。据国际癌症研究中心发布数据显示，2020年全球结直肠癌新发诊断数达193.16万人，死亡数达93.52万人［2］，发病率和死亡率呈现逐年上升趋势，预计在2030年全球结直肠癌新发病例数达245万人、死亡病例数达122万人［3］。营养不良是癌症病人普遍出现的健康问题［4］，结直肠癌病人术前因肿瘤长期消耗机体常出现营养不良，是术后预后不佳的主要危险因素［5］。同时，结直肠癌仍以手术治疗和术后放化疗为主，手术为侵入性操作，在术前营养不良的前提下，术后应激反应使分解代谢增加，降低免疫机制［6］，易发生腹腔内感染、切口感染、肺炎等严重并发症，从而影响病人预后。因此，在术前给予病人早期营养干预，最大限度改善病人营养状态，有利于提高病人免疫功能及减少术后并发症发生率。

目前，加速康复外科技术（enhanced recovery after surgery，ERAS）已被应用到多学科外科康复中，利用循证医学证据在术前改善病人体质，减少病人围手术期应激反应及并发症发生率［7］。目前，常用的医用肠内营养制剂有标准肠内营养和免疫增强型肠内营养。免疫营养是在肠内营养液中添加ω－3脂肪酸、精氨酸等营养物质配制成免疫增强型肠内营养制剂［8－9］，调节病人免疫活性以及增强病人抗应激能力。术后早期对结直肠癌病人进行肠内营养的益处已经得到充分证明［10］，然而，术前肠内免疫营养对结直肠癌病人应用的效果仍存在争议，亟须进行探讨。基于此，本研究充分检索中英文数据库，对结直肠癌病人术前肠内免疫营养的有效性及安全性进行Meta分析，为相关临床结直肠癌病人术前是否补充肠内免疫营养提供依据。

1 资料与方法

1.1 方案和注册

本研究已在PROSPERO平台注册，注册号为：CRD42023442200。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

根据PICOS原则筛选文献。1）研究类型：随机对照试验（RCT），中文或英文文獻；2）研究对象（population）：符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》［11］内相关标准且经结肠镜、病理检查确诊的结直肠癌病人；3）干预措施（intervention）：试验组术前给予肠内免疫营养支持；对照组给予常规营养（清淡、富含纤维食物等）或标准营养（富含膳食纤维、矿物质、维生素和微量元素的标准营养制剂，如能全力等）；4）结局指标（outcomes）：主要结局指标包括体液免疫功能（IgA、IgG、IgM）、细胞免疫功能（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、营养指标［血红蛋白（Hb）、血清清蛋白（ALB）、血清前清蛋白（PA）］，次要结局指标包括术后感染性并发症总发生率、切口感染发生率、肺部感染发生率、非感染性并发症发生率。

1.2.2 排除标准

1）非随机对照试验、会议论文、综述类；2）合并严重心、肺疾病及肝、肾功能不全病人；3）结局指标的研究数据不全、有误的文献；4）重复文献。

1.3 文献检索策略

通过计算机检索PubMed、Web of Science、EMbase、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang Database）、维普数据库（VIP）中关于结直肠癌病人接受术前肠内免疫营养的RCT，检索时限均为建库至2023年4月7日。采取主题词、自由词相结合的方式进行检索。中文检索词为：“术前”“免疫营养”“益生菌”“能量”“微生态”；“大肠癌”“结直肠癌”“结直肠肿瘤”。英文检索词为：immunonutrition；diet immunonutrition；immunonutrition diets；immunomodulatory diet；diets immunomodulatory；immunomodulatory diets；immunonutrient－enriched diet；diet immunonutrient－enriched；diets immunonutrient－enriched；immunonutrient enriched diet；immunonutrient－enriched diets；immunomodulating diet；diet immunomodulating；diets immunomodulating；immunomodulating diets；immunonutrition；immuno－nutrition；nutrition；microecology；preoperative period；preoperative care；colorectal neoplasms；colorectal cancer；colorectal tumour；colon neoplasms；colon cancer；colon tumour；rectal neoplasms；rectal cancer；rectal tumour。

1.4 文献筛选和资料提取

将全部文献依次导入EndNote X9软件，由2位熟知纳入和排除标准的评审人员独立进行筛选工作，步骤依次为去重、初筛、复筛，之后对筛选结果进行双人交叉核对，确定最终纳入文献。若有分歧，由第3位评价人员介入进行协商处理。通过预设的表格进行数据提取，提取内容包括第一作者、发表年份、样本量、性别、干预时间、结局指标等。

1.5 文献质量评价

采用Cochrane评价手册中针对RCT的偏倚风险评价工具［12］对纳入文献进行评估。由2位评审人员分别对纳入文献的随机方法、分配隐藏、对研究者及受试者实施盲法、对结局评估者实施盲法、结局指标完整性、结果选择性报告、其他偏倚7个方面进行评价。结果分3个等级，A级：纳入文献质量完全符合上述标准，即极小概率发生偏倚；B级：部分符合标准，即中等概率发生偏倚；C级：完全不符合标准，即极大概率发生偏倚。

1.6 证据质量的GRADE评级

采用GRADE证据质量评价系统［13］对纳入结局指标进行证据质量分级，本研究纳入全为最高等级证据的RCT，根据偏倚风险、间接性、不一致性、不精确性、发表偏倚5个方面评定证据等级。将证据质量分为高级（high）、中级（moderate）、低级（low）、极低级（very low）4个级别。

1.7 统计学方法

采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。连续性变量采用均方差（MD）及95％置信区间（CI）表示；二分类变量采用相对危险度（RR）及95％CI表示。若P≥0.05且I2≤50％，认为各研究间异质性可接受，选用固定效应模型进行分析；若P＜0.05且I2＞50％，认为各研究间存在较大异质性，则通过敏感性分析或亚组分析寻找异质性原因，若仍无法消除异质性，则采用随机效应模型合并效应量。对纳入文献≥10篇的某项指标通过敏感性分析评估研究是否稳定，通过漏斗图、Egger′s检验评估发表偏倚。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库检索获取相关文献1 526篇，查重后剩余987篇。按纳入、排除标准严格逐步筛选，最终纳入16篇［14－29］文献。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入16篇［14－29］RCT，涉及1 462例结直肠癌病人，其中试验组723例，对照组739例。纳入研究的基本特征见表1。

2.3 纳入研究的方法学质量评价

根据Cochrane协助网推荐的偏倚風险评估工具对RCT进行评价。纳入的16篇RCT方法学质量均为B级，见表2。纳入研究的偏倚风险评估见图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 体液免疫功能

2.4.1.1 IgA水平

6篇［14，17－18，22－24］文献报道了IgA的结局指标，各研究间异质性较大（I2=94％，P＜0.000 1），采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组IgA水平高于对照组，差异有统计学意义［MD=0.47，95％CI（0.16，0.79），P=0.003］。采用敏感性分析逐一剔除后，结果稳定可靠。以发表年份2010年为界进行亚组，发表年份在2010年之后的文献结果显示，两组IgA水平比较，差异有统计学意义［MD=0.60，95％CI（0.23，0.97），P=0.001］；而2010年之前的文献结果显示，两组IgA水平比较，差异无统计学意义［MD=0.18，95％CI（－0.01，0.37），P=0.06］。见表3。

2.4.1.2 IgG水平

6篇［14，16－18，22，24］文献报道了IgG的结局指标，各研究间异质性较大（I2=73％，P=0.00 2），采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组IgG水平高于对照组，差异有统计学意义［MD=2.03，95％CI（1.34，2.71），P＜0.000 1］。采用敏感性分析逐一剔除文献后，结果稳定可靠。以免疫营养剂种类进行亚组分析，使用ω－3脂肪酸、精氨酸、核苷酸组的IgG水平高于对照组，差异有统计学意义［MD=2.37，95％CI（1.57，3.18），P＜0.000 1］；使用微生态制剂组的IgG水平高于对照组，差异有统计学意义［MD=1.31，95％CI（0.76，1.86），P＜0.000 1］。见表3。

2.4.1.3 IgM水平

6篇［14，16－18，22，24］文献报道了IgM的结局指标，各研究间异质性较大（I2=88％，P＜0.000 1），采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组IgM水平高于对照组，差异有统计学意义［MD=0.24，95％CI（0.09，0.39），P=0.001］。采用敏感性分析逐一剔除文献后，结果稳定可靠。以发表年份2010年为界进行亚组分析，发表年份在2010年之后的文献结果显示，试验组IgM水平高于对照组，差异有统计学意义［MD=0.28，95％CI（0.11，0.44），P=0.000 8］；而2010年之前的文献结果显示，两组IgM水平差异无统计学意义［MD=0.16，95％CI（－0.31，0.63），P=0.51］。见表3。

2.4.2 细胞免疫功能

2.4.2.1 CD4+水平

4篇［14－15，17，24］文献报道了CD4+水平的结局指标，各研究间异质性可接受（I2=6％，P=0.36），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组CD4+水平高于对照组，差异有统计学意义［MD=2.81，95％CI（2.19，3.44），P＜0.000 1］。采用敏感性分析逐一剔除文献后，结果稳定可靠。

2.4.2.2 CD8+水平

4篇文献［14－15，17，24］报道了CD8+水平的结局指标，各研究间异质性可接受（I2=0％，P=0.97），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组CD8+水平高于对照组，但差异无统计学意义［MD=0.23，95％CI（－0.32，0.78），P=0.41］。采用敏感性分析逐一剔除文献后，结果稳定可靠。

2.4.2.3 CD4+/CD8+水平

6篇［14－15，17，19，22，24］文献报道了CD4+/CD8+水平的结局指标，各研究间异质性可接受（I2=0％，P=0.86），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组CD4+/CD8+水平高于对照组，差异有统计学意义［MD=0.15，95％CI（0.10，0.20），P＜0.000 01］。采用敏感性分析逐一剔除后，结果稳定可靠。见图3。

2.4.3 营养状况

2.4.3.1 Hb水平

3篇［20－21，23］文献报道了Hb水平的结局指标，各研究间异质性较大（I2=81％，P=0.006），采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两组Hb水平比较，差异无统计学意义［MD=6.18，95％CI（－1.16，13.52），P=0.10］。采用敏感性分析逐一剔除文献后，最终确定李卡等［20］为异质性主要来源。去除该文献后，两组Hb水平比较，试验组Hb水平高于对照组，差异有统计学意义［MD=9.11，95％CI（0.74，17.49），P=0.03］。

2.4.3.2 ALB水平

8篇［16－17，19－21，23，25，27］文献报道了ALB水平的结局指标，各研究间异质性较大（I2=82％，P＜0.000 01），采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组ALB水平高于对照组，差异有统计学意义［MD=2.27，95％CI（0.92，3.61），P=0.001］。采用敏感性分析逐一剔除文献后，结果稳定可靠。以免疫营养剂种类进行亚组分析，结果显示，使用ω－3脂肪酸、精氨酸、核苷酸组的ALB水平高于对照组，差异有统计学意义［MD=3.17，95％CI（1.52，4.82），P=0.000 2］；使用微生态制剂组的ALB水平与对照组比较，差异无统计学意义［MD=0.80，95％CI（－0.61，2.21），P=0.27］。见图4。

2.4.3.3 PA水平

3篇［16－17，20］文献报道了PA水平的结局指标，各研究间异质性较大（I2=92％，P＜0.000 1），采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两组PA水平比较，差异无统计学意义［MD=37.32，95％CI（－2.52，77.17），P=0.07］。采用敏感性分析逐一剔除文獻后，最终确定李卡等［20］为异质性主要来源。去除该文献后，两组PA水平比较，试验组PA水平高于对照组，差异有统计学意义［MD=52.35，95％CI（15.21，89.50），P=0.006］。

2.4.4 并发症发生率

2.4.4.1 感染性并发症总发生率

10篇［15，18，20，22，24－29］文献报道了感染性并发症总发生率的结局指标，各研究间异质性较大（I2=59％，P=0.01），采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示试验组与对照组感染性并发症总发生率比较，差异有统计学意义［RR=0.46，95％CI（0.28，0.73），P=0.001］。采用敏感性分析逐一剔除文献后，结果稳定可靠。以国内外研究进行分类，亚组分析结果显示，国内研究试验组感染性并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义［RR=0.38，95％CI（0.24，0.58），P＜0.000 1］；国外研究结果显示，两组感染性并发症总发生率比较，差异无统计学意义［RR=0.53，95％CI（0.23，1.19），P=0.12］。见表4。

2.4.4.2 切口感染发生率

9篇文献［15，18，20，22，24，26－29］报道了切口感染发生率的结局指标，各研究间异质性较小（I2=20％，P=0.26），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组切口感染发生率低于对照组，差异有统计学意义［RR=0.60，95％CI（0.40，0.89），P=0.01］。采用敏感性分析逐一剔除文献后，结果稳定可靠。以国内外研究进行分类，亚组分析结果显示，国内研究试验组切口感染发生率低于对照组，差异有统计学意义［RR=0.41，95％CI（0.22，0.79），P=0.007］；国外研究结果显示，两组切口感染发生率差异无统计学意义［RR=0.71，95％CI（0.28，1.83），P=0.48］。见表4。

2.4.4.3 肺部感染发生率

8篇［15，18，20，24，26－29］文献报道了肺部感染发生率的结局指标，各研究间异质性可接受（I2=0％，P=0.46），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两组肺部感染发生率比较，差异无统计学意义［RR=0.69，95％CI（0.39，1.20），P=0.19］。采用敏感性分析逐一剔除文献后，最终确定Sorensen等［29］为异质性主要来源。去除该文献后，试验组肺部感染发生率低于对照组，差异有统计学意义［RR=0.38，95％CI（0.16，0.88），P=0.02］。见表4。

2.4.4.4 非感染性并发症发生率

4篇文献［18，25－26，29］报道了非感染性并发症发生率的结局指标，各研究间异质性较小（I2=47％，P=0.13），采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两组非感染性并发症发生率比较，差异无统计学意义［RR=0.88，95％CI（0.62，1.24），P=0.46］。采用敏感性分析逐一剔除文献后，结果稳定可靠。以免疫营养剂种类进行分类，亚组分析结果显示，使用ω－3脂肪酸、精氨酸、核苷酸组非感染性并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义［RR=1.10，95％CI（0.74，1.66），P=0.63］；使用微生态制剂组的非感染性并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义［RR=0.46，95％CI（0.22，0.95），P=0.04］。见表4。

2.5 敏感性分析

以感染性并发症总发生率为指标进行敏感性分析，结果显示，在逐一剔除各项研究后，所得95％CI均未跨过无效线，且合并效应量的点估值总体仍在原合并效应值的95％CI之间，表明本研究结果稳健。见图5。

2.6 发表偏倚

以感染性并发症总发生率为指标绘制漏斗图，结果显示，漏斗图左右分布不对称，提示该结局指标可能存在发表偏倚。基于漏斗图的Begg′s偏倚检验结果显示，P<0.05，提示本研究存在一定的发表偏倚。见图6。

2.7 GRADE证据质量评级

采用GRADEpro 3.6软件对各结局指标进行分级，见表5。

3 讨论

结直肠癌的发病率和死亡率逐年上升，是全球重要的公共卫生问题［30－31］。因术前病程较长，肿瘤消耗机体营养物质以及厌食、腹泻、肠梗阻等症状导致病人营养摄入不足，并且机体长期代谢支出增加而最终出现营养不良，进而增加手术和治疗的不良反应和风险，影响病人生活质量［32－35］。此外，结直肠癌病人肠黏膜屏障受到侵袭，其结构和功能都受到一定程度的损害，使得肠道通透性增加，导致大分子物质如细菌、内毒素和抗原从胃肠道进入门脉系统、肠系膜淋巴结、肝、脾和胰腺等组织器官，进而损害机体的免疫系统［36－37］。Xu等［38］团队通过动物实验，运用粪菌移植技术证实重度营养不良小鼠的肠黏膜能够被结直肠癌肠道菌群诱导发生癌变，提示营养不良状态下结直肠癌肠道菌群具有特异性，能够促进肿瘤的发展。大部分研究［39－40］集中在围术期或术后给予早期营养干预，我国张锐等［41］研究结果表示，术前肠内营养能有效促进病人康复。但是对于营养不良的病人术前早期进行营养干预仍然没有最佳营养证据。因此，术前做好早期营养风险筛查，有效识别处于营养不良风险中的病人，根据病人个体化情况在术前实施最佳的肠内免疫营养干预，对改善营养状况及保护器官功能、促进免疫恢复等具有重要价值。

术前免疫调节营养［42］可以改善机体营养状况并调节宿主免疫系统和对压力的炎症反应，但免疫营养没有普遍接受的定义。目前，临床常用的免疫营养是以比标准营养方案更高的剂量添加免疫调节营养素方法来完成，比如精氨酸、ω－3脂肪酸、核苷酸和谷氨酰胺等各种配比组合［43］。此外，免疫营养仍存在有待进一步解决的问题，比如营养素最大效益配比、术前应用免疫营养的时机、适应证人群、最佳持续时间等。国外一项随机对照研究［44］证实，在动物食粮中添加ω－3 脂肪酸，能有效增加细胞内线粒体活性，保持细胞膜的完整性及降低急性或慢性炎症和氧化应激反应，预防肠细胞凋亡。Khan等［45］进行的一项Meta分析结果表示，针对结直肠癌病人，围术期应用肠内免疫营养能有效降低病人感染性并发症发生率。Adiamah等［46］进行一项Meta分析结果显示，术前5～7 d给予免疫调节营养在降低胃肠道癌病人感染性并发症方面要优于术前3 d或更短治疗时间，但在降低非感染性并发症方面差异无统计学意义。有研究报道，免疫营养制剂联合肠内营养符合正常的生理代谢规律，可有效改善肠道菌群失衡的情况［47－48］，不仅能预防肠黏膜萎缩或感染等并发症的发生，还能提高机体免疫能力，避免应激反应，提高手术效果并改善预后。

本Meta分析结果显示，相对于标准营养或常规营养，术前肠内免疫营养能有效改善病人免疫功能及营养状况，降低感染性并发症总发生率，但试验组与对照组CD8+水平、非感染性并发症差异均无统计学意义；营养状况方面，两组Hb、PA水平比较，差异也无统计学意义，但在逐一排除文献法去除导致异质性的文献［20］之后，两组Hb、PA水平比较，差异有统计学意义，分析异质性原因可能是干预时间较短（术前3 d至术后3 d）或纳入病例特征不完全一致有关；降低并发症发生率方面，两组在改善肺部感染发生率方面无统计学意义，但在逐一排除文献法去除导致异质性的文献［29］之后，两组肺部感染发生率差异有统计学意义，分析异质性原因可能是使用的免疫营养制剂只包含ω－3脂肪酸或研究对象的年龄较大有关。为进一步挖掘免疫营养制剂种类、国内外因素对结局指标的影响，进行亚组分析后得出，由ω－3脂肪酸、精氨酸、核苷酸等组成的免疫营养制剂在改善ALB水平方面效果更好。在降低感染性并发症发生率方面，尤其是切口感染发生率方面，应用术前肠内免疫营养对于国内结直肠癌病人比国外结直肠癌病人效果要好；微生态制剂在降低非感染性并发症发生率方面效果要更好。此外GRADE证据质量评级结果显示，IgG、CD4+/CD8+、感染性并发症总发生率、切口感染发生率、肺部感染发生率、非感染性并发症发生率为中级，IgA、IgM、CD4+、CD8+、ALB为低级，Hb、PA为极低级，提示部分结局指标的可信度仍有待加强，相关结果需谨慎对待。

本研究尚存在以下局限性：1）纳入16篇文献质量均为B级，1篇［20］文献为三盲试验，2篇［25，29］文献为双盲试验，1篇［26］为单盲试验，其余均未说明分配隐藏及盲法；2）纳入研究中免疫营养制剂干预具体剂量不尽相同、干预时间的长短、受试者年齡差异，可能导致临床异质性增加；3）本研究只是针对结直肠癌病人术前应用免疫营养制剂对术后疗效的影响，并未探讨具体要在术前第几天进行干预效果会达到最佳，需要进一步深究。

4 小结

综上所述，当前有限证据显示，在结直肠癌病人术前给予肠内免疫营养可提高免疫功能和营养状况，减少术后感染性并发症的发生，提高临床疗效。鉴于纳入文献数量和质量的限制，存在偏倚的可能。因此，需要更多设计严格、多中心、大样本的高质量随机对照试验来验证上述结论。根据实际情况选择合适的术前营养支持方案，以有效改善病人的生活质量并促进病人康复。

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（收稿日期：2023－08－18；修回日期：2023－12－27）

（本文编辑贾小越）

基金项目 四川省医疗卫生与健康促进会2022年度青年科研项目，编号：KY2022QN0065

作者简介 李晓倩，硕士研究生在读

*通讯作者 关华，E－mail：2450985532@qq.com

引用信息 李晓倩，关华，徐小陶，等.术前肠内免疫营养治疗对结直肠癌术后病人临床疗效和安全性影响的Meta分析及GRADE评价［J］.循证护理，2024，10（2）：191－201.