心脏瓣膜置换术后病人心脏康复真实性体验质性研究的Meta整合

张国艳　叶娟　王柯鑫　焦桃芳　李利

Qualitative study on the authentic experience of cardiac rehabilitation after heart valve replacement：a Meta－integration

ZHANG Guoyan，YE Juan，WANG Kexin，JIAO Taofang，LI LiSchool of Nursing，Southwest Medical University，Sichuan 646000 ChinaCorresponding Author LI Li，E－mail：2671923313@qq.com

Abstract Objective：Meta integrates the authentic experience of cardiac rehabilitation in patients undergoing heart valve replacement surgery.Method：PubMed，Web of Science，PsychINFO，CINAHL，EMbase，the Cochrane Library，JBI Evidence based Health Care Center in Australia，CNKI，VIP，WanFang Database，CBM，Yiigle，and other databases were systematically searched.The search deadline was from database establishment to December 30，2022.The 2016 version of the Quality Evaluation Standards for Qualitative Research by the Australian JBI Evidence Based Healthcare Center was adopted for quality evaluation，and the research results were analyzed and organized in depth through aggregation and integration.Result：A total of 10 articles were included，29 research results were extracted，8 categories were summarized，and three integrated results were formed：challenge and dilemma，effort and growth，hope and craving.Conclusion：There are many physical and mental difficulties that affect the rehabilitation process in patients after heart valve replacement surgery.It is suggested that medical staff should pay attention to the postoperative rehabilitation experience of such patients，provide professional，targeted，all－round，and sustainable cardiac rehabilitation plans for patients，and advocate for the construction of a good social support system to help patients actively recover.

Keywords heart valve replacement;cardiac rehabilitation;experience;qualitative research;Meta－integration

摘要 目的：Meta整合心臟瓣膜置换术后病人心脏康复的真实性体验。方法：系统检索PubMed、Web of Science、PsycINFO、CINAHL、EMbase、the Cochrane Library、澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心、中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库（WanFang Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中华医学期刊全文数据库（Yiigle）等，检索时限为建库至2022年12月30日。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心2016版质性研究质量评价标准进行质量评价，之后通过汇集性整合的方式对研究结果进行深入分析整理。结果：共纳入文献10篇，提炼了29个研究结果，归纳了8个类别，综合形成了3个整合结果：挑战与困局、努力与成长、希望与渴求。结论：心脏瓣膜置换术后病人存在诸多身心困扰影响康复进程，提示医护人员应重视该类病人术后康复体验，为病人提供专业化、针对性、全方位、可持续的心脏康复方案，并倡导构建良好社会支持体系，帮助病人积极康复。

关键词 心脏瓣膜置换术；心脏康复；体验；质性研究；Meta整合

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.004

心脏瓣膜病（heart valve disease，HVD）是由多种原因引起的心脏瓣膜狭窄和（或）反流所致的心脏疾病，是心脏外科常见的多发病［1］。心脏瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜病的最佳方式，为提高病人术后生存质量，改善疾病预后，早期心脏康复将是治疗关键［2－3］。心脏康复是指由多学科团队围绕药物、运动、营养、心理、危险因素管理五大处方，综合制定的全病程康复方案，包括Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期3个分期［4－5］。有研究显示，心脏康复参与者全因死亡率降低了53％，心脏相关死亡率下降了57％［6］，而瓣膜病病人亦能从心脏康复中获益。目前，国内外对于心脏瓣膜置换术后病人

的心脏康复指导多采用缺血性心脏病的康复建议［7］。与后者不同的是，心脏瓣膜置换术后病人具有长期服用抗凝药、机械瓣噪声、饮食习惯调整、康复周期长等特点。因此，众多病人难以获得系统、有效的康复指导。心脏瓣膜置换术后病人参与心脏康复必然会产生

相应感知，为了解病人在此过程中的感知体验，已有相应学者开展了质性研究，但单一的研究不能代表该群体真实体验，故本研究就该方向的研究结果进行Meta整合，以期对病人心脏瓣膜置换术后康复体验行进一步诠释，探寻心脏康复过程中的障碍及促进因素，为后续制定针对性康复方案提供参考借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入、排除标准

1.1.1 纳入标准

根据PICoS设定研究文献的纳入标准。研究对象（population，P）：心脏瓣膜置换术后的病人；感兴趣的现象（interest of phenomena，I）：心脏瓣膜置换术后病人心脏康复过程中的体验、经历、感受、认知、心理；情景（context，Co）：心脏瓣膜置换术后病人的恢复情况；研究类型（study design，S）：质性研究或定性研究。

1.1.2 排除标准

1）数据不全的文献；2）重复的文献；3）无法获取全文的文献；4）非英文或中文文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、PsycINFO、CINAHL、EMbase、the Cochrane Library、澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心、中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库（WanFang Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中华医学期刊全文数据库（Yiigle）等。文献检索时限为数据库建库至2022年12月30日。英文检索词为：heart valve prosthesis/implantation，heart valve prosthesis/heart valve replacement/valve replacement，cardiac rehabilitations/rehabilitation/exercise therapy/nutrition therapy/heart disease risk factors/drug therapy，experience /emotion/feelings/attitude，qualitative research/qualitative study/phenomenology/groundedtheory/ethnography/ narrative等。中文检索词为：心脏瓣膜假体植入术/心脏瓣膜置换术/体外循环心脏瓣膜置换术/瓣膜置换，心脏康复/康复/运动疗法/营养疗法/心理康复/危险因素管理/药物疗法，体验/感受/认知/态度，质性研究/定性研究/现象学/扎根理论/民族志/人种学/叙事等。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名經验丰富的研究员分别独立筛选文献，提取相关资料后进行交叉核对。经过阅读题目、摘要及全文后，排除无关文献，再共同审阅纳入的文献是否符合纳入标准，如遇分歧，由有资质的第3方裁决，达成一致意见后纳入整合。提取内容主要包括作者、国家、发表年限、研究方法、研究对象、研究目的、主要结果等。

1.4 纳入文献方法学质量评价

文献质量评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准［8－9］，由2位有循证实践评价经验的研究员独立对纳入研究进行评价。对纳入研究的方法学、哲学基础、研究目的、研究对象代表性等10项评价指标进行综合评定，分为A、B、C 3个等级，其中满足所有评价指标的为A级；部分满足为B级；全部不满足为C级。最终纳入质量为B级及以上的文献。在评价过程中，若出现意见不一致时，由2位研究员商讨达成共识或请有资质的第3方进行仲裁。

1.5 Meta整合

采取澳大利亚JBI循证卫生保健中心提供的Meta整合中的汇集性整合［8］方式整合文献，该方法通过对质性研究和相关哲学思想深入理解的基础上，整理所收集文献的主题、隐喻及分类等研究结果［10］。本研究经过反复阅读和分析每一个研究结论的含义，将相似结果归纳为一个新的类别，最后将归属好的类别进行整合并得出结论。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得相关文献1 004篇，并通过文献追溯方式补充文献7篇，采用EndNote去除重复文献237篇，通过阅读文献标题和摘要，排除综述、量性/混合研究、与研究主题无关等文献589篇，之后在仔细阅读全文后，剔除174篇不符合纳入要求的文献，最终纳入10篇［11－20］文献，包含1篇［11］叙事研究、6篇［12，14，17－20］现象学研究、3篇［13，15－16］描述性质性研究。其中中文文献4篇，英文文献6篇。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征（见表1）

2.3 纳入研究的方法学质量评价

2.4 Meta整合结果

共提取了29个研究结果，对相似结果进行归纳整理，最终整合了3个整合结果、8个类别。见图2。

2.4.1 整合结果1：挑战与困局

2.4.1.1 类别1：躯体不便

心脏瓣膜的开关声影响睡眠质量（“瓣膜声音致使我无法入睡”［14］），而抗凝药物的使用导致食物选择受限也是病人困扰的来源（“服用华法林限制了我的饮食。网上一查，含维生素K的蔬菜不敢吃了，但长时间不吃蔬菜又让我很不舒服”［20］）。发生于暴露部位的瘢痕可能影响病人的容貌及外观［21］。因此，开胸术后的瘢痕使躯体形象受损是病人术后适应不良的原因之一（“术后留下的伤疤让我感到不舒服，当穿着低胸连衣裙时，我会用粉底遮盖它”［14］）。睡眠质量下降、抗凝药物、瘢痕、疼痛等多种因素的综合影响，使得疲惫几乎是所有病人的共同感受［11－15］。

2.4.1.2 类别2：心理挑战

心脏瓣膜置换术后病人常有运动恐惧表现，主要体现为对并发症和心脏承受能力的担忧（“平时会特别注意不让自己受伤，害怕出血”［19］；“我害怕做很多事情，担心心脏受不了”［12］）；对住院或手术有不好体验的病人，若出现需要入院的情况，可能会因此拒绝治疗（“我害怕又住院和做血管造影……”［16］）；对于孕龄期妇女而言，主要是担忧疾病遗传及高危妊娠（“我每天都在担忧孩子心脏发育情况”［16］；“医生认为我的心功能不足以承受怀孕，所以非常反对”［13］）。部分病人会由于努力康复但未达到理想效果而感到失望（“我不是很满意，训练了2周，腿肿、脖子也疼，但我的身体状况并未改善”［11］）。此时，过高的心理期待与现实产生的落差会影响病人心理健康及康复积极性。少数病人会因为被过度照护而出现自我认同障碍（“出院前我和老伴一起住，出院后孩子们非要拉着一起住。在家把我当病人，什么事都不让干，也不放心我一个人出去，我成废人了”［17］）。病人出院后，社区医院是主要康复场所，但不少病人对社区卫生机构的心脏康复技术缺乏信心（“社区的水平跟不上，看看感冒发烧还可以，但我是心脏病，不放心”［18］）。

2.4.1.3 类别3：认知局限及信息矛盾的困局

运动康复知识的缺乏使病人不知如何进行康复（“我在谷歌上搜索了所有关于体能训练和自己能做什么的知识，但没有找到什么有用的”［15］）。对抗凝药物认知不足使得病人缺乏正确用药的安全意识（“我没定时吃药，反正记得1 d 1次就行”［20］）。社区医生和主治医生之间矛盾的专业信息建议会使病人茫然无措［“主治医生说我的国际标准化比值（INR）应该在2.5～3.5，最好是稍高而不是太低。但社区医生提供了不同意见，这让我很迷茫”［14］］。相关知识及信息的缺乏在使病人不知所措的同时，也有少数病人出现“摆烂”心态，主要表现为对疾病危险因素管理的松懈（“我才不管了呢，该喝就喝，喝完酒再吃药不误事［17］”）。

2.4.1.4 类别4：复职和社交遇阻

心脏瓣膜置换术后恢复顺利的病人会逐渐回归正常生活，但有部分病人遭遇了职业受挫的情况（“这次手术终于解决了我的心脏问题，但单位怕我出事不让上班了”［18］）。还有少数病人会出现社交障碍，如为掩盖瓣膜开关声，有病人会采取不断说话、四处走动或佩戴挂表来掩饰或转移人们的注意力［14］。

2.4.2 整合结果2：努力与成长

2.4.2.1 类别5：调整心态

面对术后艰难恢复，少数病人在经历焦虑惶恐后能意识到心理健康的重要性，并开始主动寻求心理干预（“心理医生能了解我的感受，分享术后经历让我感觉良好的同时给了我安全感”［15］）。虽然康复过程困难重重，但多数病人并不后悔手术（“我认为我的生命已经延长了2～3年”［12］）。

2.4.2.2 类别6：学会与心脏瓣膜共存

在调整好心态后，一些病人选择咨询康复师、针灸师、治疗师、营养师等多学科专家有关术后心脏康复相关知识，以达到改善目前的健康狀况和疾病预后的目的［15］。病人会有意地主动与医生合作，结合饮食习惯共同调整抗凝药物用量（“由于我无法将INR保持在治疗水平，但我又想吃卷心菜，所以我让医生增加了华法林的剂量”［14］）。

2.4.3 整合结果3：希望与渴求

2.4.3.1 类别7：渴求专业的心脏康复医疗

病人认为增强体能能够提高生活质量，改善疾病预后，但他们对体能训练何时开始、持续时间及训练内容偏好有所不同，因此，十分期待个性化的体能训练指导［15］。同时，病人也表达了对家庭远程心脏康复追踪指导的渴望，如对提供了相关服务的医院（“非常高兴能够体验，并且希望能持续下去”［12］）。针对频繁的术后凝血功能检查，病人表达了对INR自我监测技术的期待（“INR自测对我来说很节省时间，并且也减少了医生的工作量”［14］）。在繁杂的医院环境中，病人对心脏康复护士的协调作用表示赞赏［12］。因此，病人盼望延续心脏康复护理服务的提供（“出院后，我行走不方便，希望护士能够提供上门服务”［18］）。

2.4.3.2 类别8：期待完善的社会支持体系

亲人在病人心脏康复过程中占据重要地位（“我老伴照顾得很周到，每天吃什么，到时间锻炼了都是她给我安排”［18］）。同伴支持增强康复信心（“在医院或市政机构进行体能训练期间与其他同龄人见面是令人放心的，因为能够交流经验并看看其他人的恢复情况”［15］）。但社会大众的态度会影响病人的身心健康，因此，心脏瓣膜病病人渴望更加包容、关爱的社会［18］。经费保障不足常使病人无法接受完整有效的康复治疗（“我今年才38岁，2个男孩正上中学，父母身体不好，我现在的身体条件干不了原来建筑工地上的活了，所以尽量少去医院复查，少花一点钱”［17］）。多数行动不便的病人期望能有完善的社区配套健身设施和场所（“做过手术不敢走太远，只能在家附近转转，但小区里没什么可以活动的地方，应该多提供点健身设施及场所，丰富大家的生活”［18］）。交通便捷程度常影响病人复查积极性（“我记得自己该来查血，但交通不便哪能经常到你们大医院来”［20］）。

3 讨论

3.1 重视心脏瓣膜置换术后病人不便体验，引导病人参与心脏康复方案的制定

本研究结果显示，多数病人由于心脏瓣膜置换术后躯体不适导致生活质量下降［11－15，20］，这与2021年欧洲心脏瓣膜病临床管理指南［22］中的观点一致。目前，国内外对病人的术后康复多侧重于抗凝治疗及症状管理等方面，而出院后的随访也不能满足其复健需要［14－15，23－24］。此外，本研究提示病人渴望获得心脏康复知识及技能［12，14－15，18］。因此，为使病人获得最佳康复治疗，建议医护人员在临床实践及管理指南的基础上，结合病人身心综合评估结果，通过医患共同制定康复方案的形式，采用结构化营养策略、矫正心理及睡眠障碍、控制危险因素、分层分阶段推进运动训练、循证药物指导等综合心脏康复方案，为病人提供全程、长期、综合的管理，以改善疾病预后、促进身心健康、提升生活质量。

3.2 关注心脏瓣膜置换术后病人心理感受，建立多元化心脏康复护理方案

本研究结果显示，病人在心脏瓣膜置换术后易产生焦虑、恐惧等负性心理［11－13，16－19］，严重影响康复进程，但他们依然努力调整心态与困难抗争。因此，为促使病人重拾自我，结合整合结果，建议从以下方面着手。首先，术后积极的心理干预能有效缓解病人的负性情绪。余国龙等［25］的研究指出，心理障碍是心血管疾病病人常见的合并症，但有时会被医生忽略。然而护士在心脏瓣膜置换术后病人心脏康复过程中发挥的作用备受肯定，也常扮演心理问题“发现者”的角色。李文姣［26］的研究也证实护士对于病人心脏康复病程管理有不可替代的作用。因此，医院应加强心脏康复专科护士的培养，推动以护士主导的多学科合作制定心脏康复护理模式，在促进病人心脏康复的同时，降低焦虑、恐惧发生。其次，同伴支持可增强病人康复信心。心理学家Gustave［27］指出，群体比个人更易接受心理暗示，故建议医护人员在同伴支持基础上成立康复互助组，并对互助组施加正向心理暗示，帮助病人克服焦虑、恐惧心理，树立康复信心。最后，促使病人积极康复的安全感常源于家人的关心支持。Gleeson等［28］的研究指出，能从他人处获得安全感的人更有可能战胜逆境。因此，医护人员应鼓励家属一同参与到病人的心脏康复中，一方面可学习心脏瓣膜置换术后病人日常照护相关知识，并作为照护者为病人提供适当的生活及情感支持；另一方面也可作为心脏康复监测者，观察病人心脏康复进展。

3.3 构建三位一体的心脏康复模式，为心脏瓣膜置换术后病人提供专业保障

本研究结果显示，心脏瓣膜置换术后病人需要长期进行心脏康复以改善疾病预后［11－20］。多数发达国家的心脏康复已经进入成熟期，并且还在不断探索创新项目与技术［6］，而我国由于起步较晚，对心脏瓣膜置换术后病人的心脏康复相关研究尚待深入探索。故为改善心脏瓣膜置换术后病人康复效果，我国医护人员应重视术后心脏康复，参照国外成熟经验，构建针对性心脏瓣膜置换术后病人心脏康复模式。但Tian等［29］认为病人出院后，传统基于医院的心脏康复模式面临诸如成本高、治疗时间长、病人依从性低等挑战，特别是对受经济及交通限制，仍需定时到院复查凝血功能的病人。Sotirakos等［30－31］的研究证实，在互联网的基础上，依托于社区和家庭，将人工智能植入手机、家庭监控等个人及家庭设备，对符合条件的病人进行远程心脏康复管理，可有效弥补上述不足。因此，建议以互联网基础联合AI技术，构建医院－社区－家庭三位一体的心脏瓣膜置换术后病人心脏康复模式，使其出院后也能获得安全的专业指导。医院与社区共享病例，实现治疗信息同步化，也可提高病人在社区卫生机构的就诊信心。

3.4 完善社会支持体系，提高心脏瓣膜置换术后病人康复积极性

本研究结果显示，完善的社会支持系统是心脏瓣膜置换术后病人的共同期待［15，17－18，20］。而支持系统的完善是社会稳定的基石。因此，对因病返贫、因病致贫但劳动力尚存的病人，建议借鉴发展型社会救助理论，即从设计目的以及结果上增加受救助对象的自我发展能力，为病人提供生存保障与就业机会。而针对无劳动力的老年病人，则可用倾斜养老服务的形式提供社会救助［32－33］。此外，还应引导社会大众正确看待心脏瓣膜置换术后病人，多渠道宣传术后心脏康复有效性，提高社会关注度，减少病人回归社会阻力，营造支持性社会环境。最后，经费保障直接影响病人心脏康复的依从性。Eriksson等［34］的研究证实，心脏康复参与者与未参与者相比，可降低增量成本效用，提高质量调整生命年，减少再入院率和其他诊疗费用的支出。由此可见，对心脏瓣膜置换术后病人提供适当经济支持，协助其参与心脏康复，不仅可帮助病人改善心脏功能，还可促进其回归社会，最终增加社会经济效能。政府还应制定相应政策，优化社会保障体系，加大资金投入，构建社区配套设施，新增心脏康复相关医疗服务项目，并将心脏康复相关收费项目均纳入医保支付范围，以减轻病人经济压力，为病人早日回归社会提供经济保障。

3.5 局限与展望

本研究通过对纳入文献的归纳整理与深度解读，较为全面地阐释了心脏瓣膜置换术后病人心脏康复真实体验，对未来制定针对性心脏康复方案有一定的启示意义。然而本研究的10篇文献来自不同国家，研究结果可能存在人种、国情、文化等多方面差异的影响。且由于针对心脏瓣膜置换术后病人心脏康复的质性研究较少，因此，本研究纳入的文献时间稍显久远，但整合结果对了解心脏瓣膜置换术后病人的心脏康复体验依然具有现实意义。心脏康复包含3个康复阶段，但文献检索结果显示，针对具体某一阶段的病人体验质性研究较少，今后的研究将努力完善相关局限。

4 小结

本研究结果提示，心脏瓣膜置换术后病人虽存在诸多身心困扰影响生活质量，但仍渴望获得专业支持，协助调整心态适应术后生活。故后续的研究中，医护人员应关注该类病人在心脏康复过程中的感知体验，并参照国外构建以互联网为依托辅以AI技术的多元化、多方位心脏瓣膜置换术后病人针对性心脏康复模式。同时呼吁政府政策支持，推動社会支持保障体系进一步完善，为病人生活重建提供坚实后盾。此外，可传承我国优良传统文化，营造更加和谐的社会，巩固病人自我价值。

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（收稿日期：2023－06－07；修回日期：2023－12－29）

（本文编辑贾小越）

基金项目 泸州市科学技术和人才工作局2022年市级科技计划项目，编号：2022－SYF－61

作者简介 张国艳，硕士研究生在读

*通讯作者 李利，E－mail：2671923313@qq.com

引用信息 张国艳，叶娟，王柯鑫，等.心脏瓣膜置换术后病人心脏康复真实性体验质性研究的Meta整合［J］.循证护理，2024，10（2）：218－224.