青少年特发性脊柱侧凸病人围术期麻醉管理的最佳证据总结

郭晓睿　李蕾　张蓉　郭丹　谢彧之　付强　周寒梅

Evidence summary of anesthesia management in adolescent with idiopathic scoliosis during perioperative period

GUO Xiaorui，LI Lei，ZHANG Rong，GUO Dan，XIE Yuzhi，FU Qiang，ZHOU Hanmei The Third People′s Hospital of Chengdu，Sichuan 610031 ChinaCorresponding Author ZHOU Hanmei，E－mail：2413143272@qq.com

Abstract Objective：To summarize the best evidence of perioperative anesthesia management in adolescent patients with idiopathic scoliosis，and to provide reference for clinical practice.Methods：According to the "6S" evidence resource pyramid model，the evidence of perioperative anesthesia management in adolescent patients with idiopathic scoliosis was searched layer by layer from top to bottom in computer decision system，guideline website，professional association website，evidence－based database and comprehensive database.The search deadline was from database establishment to August 1，2023.Two researchers trained in systematic evidence－based methodology independently conducted literature quality evaluation，evidence extraction integration，and summary grading.Results：A total of 8 articles were included，including 5 expert consensus articles and 3 Meta－analysis articles.The 39 best evidences were summarized from five aspects：preoperative anesthesia evaluation，preoperative anesthesia guidance，intraoperative anesthesia management，gastrointestinal adverse reactions management and postoperative pain management.Conclusion：This study systematically summarized the best evidence of perioperative anesthesia management in adolescent patients with idiopathic scoliosis，and provided evidence－based reference for the practice of anesthesiologists.In clinical work，the availability of resources and the suitability of measures should be considered，and the best evidence should be selected for transformation and application，so as to promote the continuous improvement of medical quality of anesthesia.

Keywords adolescent idiopathic scoliosis;perioperative period;anesthesia management;evidence summary;evidence－based nursing

摘要 目的：总结现有青少年特发性脊柱侧凸病人围术期麻醉管理的最佳证据，为临床医护实践提供参考依据。方法：根据“6S”证据资源金字塔模型，自上而下逐层检索计算机决策系统、指南网站、专业协会网站、循证数据库以及综合数据库中有关青少年特发性脊柱侧凸病人围术期麻醉管理的证据内容。检索时限为建库至2023年8月1日。由2名经过系统化循证方法学培训的研究者独立进行文献质量评价、证据提取整合和汇总分级。结果：共纳入8篇文献，包括专家共识5篇和Meta分析3篇。从术前麻醉评估、术前麻醉指导、术中麻醉管理、胃肠不良反应管理和术后疼痛管理5个方面进行了总结，形成了39条最佳證据。结论：本研究系统总结了现有青少年特发性脊柱侧凸病人围术期麻醉管理的最佳证据，为麻醉医护人员的实践提供了循证参考依据。临床工作中需考虑资源的可及性与措施的适宜性，选择最佳证据进行转化应用，从而促进麻醉医疗质量持续改进。

关键词 青少年特发性脊柱侧凸；围术期；麻醉管理；证据总结；循证护理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.003

青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是10～18岁人群最为常见的脊柱畸形疾病。其发病率地域差异明显，全球发病率为0.47%～5.20%［1］。在我国，AIS约占所有脊柱侧凸分型的90%［2］。目前，对于站立位冠状面Cobb角测量大于40°，经保守治疗无效且进行性加重者主要采用后路矫形融合（posterior spinal fusion，PSF）手术的方式进行治疗。由于手术难度高，持续时间长，创伤打击大，且多数病人心肺功能不佳，故实施麻醉的风险很高。术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）、疼痛以及与麻醉相关的导管血流感染等问题也影响着病人的恢复。此外，AIS病人多处于成长敏感期，自身躯体形象关注度高，焦虑、抑郁等心理障碍可能伴随整个住院周期。因此，有必要针对病人围术期进行全程精细化的麻醉管理，以减少手术相关并发症，降低麻醉风险与不良事件发生率，减轻术后疼痛，增强康复信心，缩短住院时长。目前，国内外研究普遍聚焦于利用各种集束化的麻醉管理措施来促进病人的术后加速康复［3－8］。现有证据支持多分散在部分指南、专家共识与系统评价中，与麻醉相关的内容不够集中，医护人员无法快速、全面地获得相关信息，难以较好地指导临床实践。因此，本研究系统检索并总结了AIS行PSF术病人围术期麻醉管理的最佳证据，旨在为临床医护人员提供科学、严谨的决策指引。

1 资料与方法

1.1 问题构建

根据复旦大学循证中心提出的PIPOST模型［9］构建循证问题。证据应用目标人群（population，P）为接受PSF术的AIS病人；干预方法（intervention，I）为围术期麻醉管理的相关举措，包括术前麻醉评估、术前麻醉准备、术中麻醉管理、术后麻醉恢复与术后麻醉访视等多个环节；应用证据的专业人员（professional，P）为从事麻醉工作的医护人员；结局（outcome，O）包括各类麻醉不良事件发生率、疼痛、焦虑、抑郁和住院时长等；证据应用场所（setting，S）为手术室、麻醉恢复室、重症监护室和骨科病房等；证据类型（type of evidence，T）包括计算机决策信息、指南、专家共识、证据总结、最佳实践、推荐实践、系统评价和Meta分析等。本研究已通过复旦大学循证护理中心审核注册，注册号为ES20233045。

1.2 文献检索策略

根据“6S”证据资源金字塔模型［10］，自上而下逐层检索计算机决策系统、指南网站、专业协会网站、循证数据库及综合数据库。计算机决策系统包括BMJ Best Practice、UpToDate。指南网站包括国际指南协作网（GIN）、美国指南网（NGC）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、苏格兰校际指南网（SIGN）、医脉通。专业协会网站包括美国麻醉医师协会（ASA）、美国围麻醉期护士协会、美国护士麻醉师协会、加拿大麻醉医师协会（CAS）、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）、欧洲麻醉学与重症监护协会、中华医学会麻醉学分会、国际脊柱侧凸研究学会、国际脊柱侧凸矫形和康复治疗协会、北美脊柱协会。循证数据库包括the Cochrane Library、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心。综合数据库包括CINAHL、Web of Science、PubMed、EMbase、万方数据库、中国知网、维普数据库（VIP）和中国生物医学文献数据库（CBM）。计算机临床决策系统、指南网站、专业协会网站以及循证数据库的中英文检索词分别为“青少年特发性脊柱侧凸/青少年特发性脊柱侧弯”和“adolescent idiopathic scoliosis”。检索综合数据库时，范围选择全部字段，根据各自特点构建合适的检索策略，检索时限为建库至2023年8月1日。中文数据库以中国知网为例，检索策略如下。

#1 青少年特发性脊柱侧凸［全文］OR青少年特发性脊柱侧弯［全文］

#2 围手术期［全文］OR围术期［全文］OR术前［全文］OR术中［全文］OR手术［全文］OR术后［全文］

#3 麻醉［全文］

#4 指南［全文］OR专家共识［全文］OR证据总结［全文］OR最佳实践［全文］OR推薦实践［全文］OR系统评价［全文］OR Meta分析［全文］

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

英文数据库以PubMed为例，检索策略如下。

#1 adolescent idiopathic scoliosis［All Fields］

#2 perioperative［All Fields］OR preoperative ［All Fields］OR intraoperative ［All Fields］OR operative ［All Fields］OR postoperative ［All Fields］

#3 anesthesia ［All Fields］

#4 guideline*［All Fields］OR evidence summar*［All Fields］OR expert consensus*［All Fields］OR best practice*［All Fields］OR recommended practice*［All Fields］OR systematic review*［All Fields］OR Meta－analys*［All Fields］

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准：1）研究群体为年龄为10～18岁行PSF术的AIS病人；2）研究内容需涉及AIS病人围术期的麻醉管理；3）文献类型需为计算机决策信息、指南、专家共识、证据总结、最佳实践、推荐实践、系统评价和Meta分析。排除标准：1）信息缺失、无法获取全文或重复发表的文献；2）简化版、解读版及非最新的指南及共识；3）质量评价结果较低的文献。

1.4 文献质量评价标准

根据文献类型选择相应的质量评价工具：指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）（2017版）［11］進行质量评价；计算机决策信息、证据总结、最佳实践和推荐实践采用追溯原始文献的方法［12］，根据研究类型采用JBI相应的标准进行评价；专家共识性指南、专家共识、系统评价和Meta分析采用JBI真实性评价工具（2016版）［13］进行评价。

1.5 文献质量评价

成立循证团队，由4人组成，其中硕士2名，副主任护师1名，主任医师1名，均经过系统化的循证理论培训。其余文献由2名硕士研究生独立进行评价，若双方评价结果存在分歧，且沟通后未能达成一致，则请第3名研究人员进行审阅，决定剔除或保留。

1.6 证据提取、汇总与分级

由2名研究者独立逐篇阅读纳入的文献，围绕AIS病人围术期麻醉管理的要点进行证据提取，记录主题、内容、来源、文献类型与发表时间，并与其他研究者共同进行翻译、校对及整合。整合的原则为：1）证据内容一致时，使用专业性强且语言表述简洁、清晰的证据；2）证据内容互补时，根据语言表述的逻辑性，将证据进行合并；3）当来源不同的证据结论不一致时，遵从高等级、高质量、新发表优先的原则［14］。证据整理汇总后，采用JBI证据预分级系统（2014版）［15］进行等级划分，根据原始研究的类型分为1～5级，1级为最高，5级为最低。

2 结果

2.1 文献检索结果

本研究最终纳入专家共识5篇［16－20］和Meta分析3篇［21－23］。其中

共识性指南1篇［16］，共识性最佳实践指南1篇［20］，由于专家共识指南并非完全基于大量研究结果，而是基于专家个人的意见和经验，因此，专家共识指南通常被归类为专家意见类的证据［12］。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的一般特征（见表1）

2.3 纳入研究的质量评价结果

本研究纳入5篇专家共识［16－20］，其中佟冰渡等［17］和蔡思逸等［19］在条目6“所提出观点是否与以往文献有不一致的地方”的评价结果为“不清楚”，其余3篇专家共识各条目的评价结果均为“是”。文献整体质量较高，均予以纳入。

本研究纳入3篇Meta分析［21－23］，3篇研究在条目9“是否评估了发表偏倚的可能性”的评价结果均为“不清楚”，Mariscal等［21］在条目4“检索文献的数据库或资源是否充分”的评价结果为“否”，其余条目均为“是”。文献整体质量较高，均予以纳入。

2.4 证据汇总

从术前麻醉评估、术前麻醉指导、术中麻醉管理、胃肠不良反应管理和术后疼痛管理5个方面进行总结，形成了39条最佳证据，见表2。

3 讨论

3.1 识别潜在风险因素，完善术前麻醉优化

系统完整的术前麻醉评估有助于识别AIS病人潜在的风险因素。ASA分级与手术后并发症和死亡率有很强的独立相关性［24］，能指引麻醉医护人员初步判断AIS病人对手术打击的反应能力。因为胸廓畸形存在内脏挤压和通气功能受限，故心肺功能的评估十分重要。研究表明，Cobb角>34°的AIS病人心肺运动耐力降低，风险高，需要进行心肺运动耐力的评估与康复干预［25］。心功能分级和代谢当量的评估可分别衡量心脏基础能力与氧气消耗能力；心脏彩超可辅助观察病人是否具有心脏结构和功能的异常；通过胸片、肺功能检查和心肺运动功能试验可实现静态与动态的肺通气能力评价。AIS病人生长发育受限，发病可能与营养条件有关［26］，因此，有必要采用NRS 2002量表对病人营养状况进行风险评估和干预。血红蛋白含量、血清清蛋白水平以及凝血功能指标会受基础营养条件和伴随疾病的影响，故仍需要血液相关检测。对病人肢体感觉、运动控制和排便控制的神经感觉进行评估是为了防止误判因脊髓神经受损导致的感觉与控制异常。女性、恶心呕吐或晕动病史、不吸烟、年龄较小、挥发性麻醉剂的持续时间和术后阿片类药物的使用是PONV的独立风险因素［27］，对于AIS病人来说，这些因素往往叠加存在，故需要高度关注。此外，由于AIS病人多数存在自我形象紊乱或自我意象障碍，焦虑、抑郁情绪十分严重［28］，病人父母也同样面临着挑战［29］。因此，需要重视评价病人及父母的心理及社会功能状态。综上所述，通过对潜在高危因素的评判与分析，麻醉医护人员可采取相关措施进行术前基础条件的优化，使病人做好迎接手术的身心准备。

3.2 落实健康宣教指导，加强积极心理建设

健康宣教与心理辅导有助于病人配合完成手术过程中的麻醉要求，缓解病人及家属的焦虑、抑郁情绪，促进术后康复。AIS病人体态异常，俯卧位训练可帮助病人提前适应术中俯卧位下的呼吸状态，提高前胸及髂部皮肤的耐受性［17］；轴向翻身训练可保证病人术后脊柱处于中立位置，减少翻身、起床等躯体活动带来的潜在脊髓损伤风险，故术前必须确保病人及家属能够掌握轴线翻身的技巧。研究表明，较大的胸部Cobb角、较大的椎体旋转角或后凸畸形与严重的肺功能损伤显著相关［30］，术前呼吸功能锻炼有助于提高肺功能及对手术的耐受性，降低术后肺部感染发生率，缩短住院时间［17］。此外，由于病人和家属存在负性情绪，术前麻醉访视过程中的人文关怀与心理干预是十分必要的。受传统医学模式影响，临床麻醉在术前健康宣教与心理辅导环节较为薄弱，既往研究与实践很少，医护人员可在此领域进行积极探索。

3.3 细化术中麻醉管理，维持病人体征平稳

术中麻醉管理要点较多，包括感染控制、麻醉方式、麻醉监测、容量管理、安全管理和体温保护等事项，是围术期关注的重点环节。

有研究报道，AIS病人手术后感染的发生率为0.5%～6.7%［31］，与麻醉相关的环节包括气管插管、气管吸痰、导管安置、输血输液和药物配制等，因此，需要严格落实感染防控措施，遵守无菌操作原则和消毒隔离规范。另外，不恰当的抗生素给药时机被认为是脊柱融合术后深部感染的一个重要的独立危险因素，切皮前60 min以上使用抗生素、切开后使用抗生素或根本不使用抗生素都被视為不当的给药时机［31］。建议切皮前30 min给药［19］，以保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度［32］。

相关共识推荐选择全身麻醉气管插管，推荐全静脉麻醉给予丙泊酚+瑞芬太尼，辅助给予右旋美托咪啶、氯胺酮或利多卡因；手术过程中不再加入肌松药物，这是因为肌松药主要会降低运动诱发电位的信号强度［19］，进而影响医师对是否发生脊髓损伤的判断。在术中通气方面，主张采用保护性策略，实施小潮气量通气（6～8 mL/kg），给予个体化适度呼气末正压，以间断肺复张、空气和氧气混合的方式来防止肺萎陷、气压伤、容量伤和氧中毒等不良事件的发生。

除常规监测项目外，近年来神经电生理监测被广泛应用于脊柱矫形手术中，它利用电生理学方法实时监测运动和躯体敏感神经通路系统，目的是检测脊柱矫正过程中潜在的神经损伤［16］。与唤醒试验相比，具有实时、动态、全阶段监控的优点。但这并不是表明唤醒试验失去了价值，当监测值不明确、不可重复或有禁忌证情况下，仍具有指示意义。因此，唤醒试验应当是脊髓神经监测的一种补充方式。

术中失血量多是脊柱矫形手术的高危因素之一。研究显示，脊柱矫形手术中出血量为（952.9±530.4）mL［33］。抗纤溶药物的使用可减少术中病人的失血量。氨甲环酸是临床最为常用的止血药物，切皮前给予负荷量、术中维持或追加的方式是目前主流的给药方式。但一项系统评价显示，大剂量氨甲环酸的使用（50～100 mg/kg）可减少术中失血量且不会导致血栓栓塞事件，这可能与研究纳入的随机对照试验数量较少有关，建议进一步开展氨甲环酸的最佳剂量用法的临床研究以提供有力的证据支撑［23］。此外，自体血也可成为血容量和血细胞的补充来源，其可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的病人也是唯一血源［34］。依个体情况采用控制性降压技术是减少术野出血的另一方式，但应当维持平均动脉压在合理范围，特别是当脊髓神经监测电信号发生改变时，要警惕低血压带来的组织灌注不足及神经缺血性损伤。骨科大手术病人中，基于SVV的目标导向术中液体治疗相对于常规治疗减少了术中输液量，维持了术中机体循环功能稳定性，术后胃黏膜内二氧化碳（CO2）水平较低，动脉和胃的pH水平较高，具有较好的胃肠灌注，改善了围术期胃肠功能［35］。

由于脊柱矫形手术流程复杂，相较于一般骨科手术整体耗时更长，病人处于俯卧位固定姿势，皮肤很容易受压发生损伤，特别要注意关节骨突等部位，予以水晶枕、泡沫垫等减压缓冲器具或敷料进行保护；脊髓神经放电时，可能会引起肌肉震颤与抽搐，故需要妥善固定好牙垫，谨防舌咬伤；术中长时间暴露、输注大量液体以及麻醉药物副作用等均有可能造成低体温，采用保温毯等手段可有效维持病人生命体征稳定。

术中麻醉管理是AIS病人围术期管理中难度最大、复杂程度最高、质控要求最多的环节，现有证据仅局限于临床实践方案，与质量管控的相关文献很少，建议未来结合管理理论深入开展麻醉医疗质量提升方面的研究。

3.4 树立加速康复理念，减少胃肠不良反应

加速术后康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念近年来被广泛应用于外科手术。与传统治疗模式相比，以加速病人术后康复进程为目标导向的ERAS模式，减少了AIS病人住院时间，而并发症与再入院率没有增加［36］。术前长时间禁食禁饮使病人出现口渴、饥饿、焦虑等主观反应，增加胰岛素抵抗，提高机体代谢，进而延长住院时间，故应尽可能缩短禁食禁饮的时间［37］。但不同人群的胃排空机制不同，食物的种类品质也会影响消化的速度，故临床需要结合病人的基础情况和所吃的食物种类提供个体化的禁食禁饮方案。目前，尚无结合病人条件与食物种类开展的AIS病人禁食禁饮干预性研究，期待临床开展针对这类人群的大样本研究以提高本证据的适用范围。胃肠道蠕动是其功能恢复中的标志性事件。早期进食、假饲、下地活动等均是为了促进术后胃肠功能的恢复。PONV会影响经口进食的耐受性，特别是镇痛性阿片类药物的大量使用会加重恶心呕吐的发生率与严重程度，多模式镇痛方案可减少阿片类药物的使用，证据中氯胺酮的小剂量使用正是出于此种考量。

3.5 全面动态疼痛评估，多模式下联合镇痛

疼痛是影响AIS病人术后恢复的重要因素之一。由于手术创伤范围大，手术时间长，引起疼痛的炎性物质分泌较多，因此，麻醉术后随访中需加强疼痛的评估与管理。要根据病人的文化程度和表达能力使用合适的评估工具。多模式镇痛方案可发挥药物之间的联合作用，在减轻疼痛的同时，避免单一药物大剂量使用的副作用。在中国专家共识［19］中提及可使用鞘内或硬膜外阿片类药物，但来自德国和日本的专家共识［16，18］不主张硬膜外导管给药，认为背侧截骨术的情况下，插入硬膜外导管没有意义，因为引入的药物可以从椎管自由“泄漏”到椎旁肌肉中。经过课题组成员讨论，考虑证据的适用性和安全性，故排除使用硬膜外导管给药这一主张，后续可开展相关试验研究以验证该方法的安全性和有效性。此外，加强疼痛教育与多措施的护理干预，从知识和心理等层面缓解病人疼痛及紧张的不适感觉，改善病人术后舒适体验。

4 小结

本研究从术前麻醉评估、术前麻醉指导、术中麻醉管理、胃肠不良反应管理和术后疼痛管理5个方面系统总结了39条证据，为麻醉医护人员的实践提供了循证参考依据。严格依照循证方法学，保证了科研过程及结果的真实性、公开性和透明性。由于所纳入的文献多为专家共识和意见类，证据评级普遍为Level 5b，但在缺少高质量计算机决策信息和指南的情况下，考虑到临床麻醉实践需求的迫切性和多源专家共识（中国、美国、德国和日本）的一致性与权威性，且多数建议遵守了行业现行的规范和指南，故仍作为AIS病人围术期麻醉管理现有的最佳证据。同时这也提示需要进一步深化开展围术期麻醉相关的高质量原始研究，以便更好地回馈指导临床实践。在转化应用上述证据的过程中，需考虑临床资源的可及性与措施的适宜性，在组织内部充分评估与协商后，再将证据投入使用，进而实现AIS病人围术期麻醉医疗质量的持续改进。

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（收稿日期：2023－09－14；修回日期：2023－12－28）

（本文编辑贾小越）

基金项目 成都市第三人民医院院内科研项目，编号：CSY－YN－01－2023－053

作者简介 郭晓睿，护士，硕士

*通讯作者 周寒梅，E－mail：2413143272@qq.com

引用信息 郭晓睿，李蕾，张蓉，等.青少年特发性脊柱侧凸病人围术期麻醉管理的最佳证据总结［J］.循证护理，2024，10（2）：210－217.